Fleksör Kas Sistemi Nedir
Verdan, fleksor sistemi 5 zon içinde tanımlamıştır. Beasley, tendon yaralanmalarında prognostik faktörleri anlamanın önemini belirterek, Verdan’ın sınıflamasının ‘yemek kitabı modeli’ gibi cerrahiye uygulanmasının yanlış olduğuna dikkatleri çekmiştir.
Ektrensek fleksör kaslar 3 el bilek fleksörü ve başparmak ile diğer parmaklara interfalangeal fleksiyon yaptıran kaslardan oluşur. Parmak fleksörleri yüzeyel ve derin katagorilere ayrılır.
Fleksör tendon yanıt
Median sinir tarafından innerve olan FKR el bileğinin ana fleksörüdür. Karsılığı olan EKRB’in direk karşısına 3. metakarpın tabanına santral olarak yapışır. Bu nedenle EKRB ve FKR kasları elin sabit biriminin ana konumlandırıcılarıdır. Diğer uyum sağlayabilen bileşenlerin etrafında hareketine izin veren stabil bir platform oluştururlar. İkinci el bilek fleksörü FKU’dir. Ulnar sinir tarafından sıklıkla iki ayrı nörovasküler pedikül tarafından kontrol edilir. Kas gövdesi sıklıkla insersiyosu olan psiform kemiğe uzanacak kadar büyüktür. FKU avuç içine ekzantrik yerleşmesi nedeni ile esas olarak el bileğinin ulnar (medial) deviyatörüdür. Üçüncü el bilek fleksör kası PL’tur. Median sinir tarafından innerve edilir ve palmar fasyanın distaline devamı gibi insersiyo yapar. Boyutu hayli değişkendir ve çalışmalara bağlı olarak insanların %10 ila 15’inde (ortalama %11) total olarak bulunmaz (48). PL bulunduğunda kolayca alınabilmesi nedeni ile tendon grefti için en uygun tendondur.
Ekstrensek fleksör kasların derin grubu FDP ve FPL’tan oluşur. Bu kaslar beş parmağın son İF eklemlerinin güçlü fleksiyonundan sonumludurlar; radius, ulna, kuadratus kası ve interosseös mebran üzerinde derinde tek planda uzanırlar. Bu gruptaki kasların hepsi ön kol ve bilekte çoklu ve değişken ara bağlantılarla morfolojik ve fonksiyonel olarak birbirleri ile ilişkilidirler. Median sinir tarafından innerve edilen FPL ve 2. parmağının FDP’u ön koldaki bu bağlantılarına ek olarak ön kol distali ve karpal tünel içerisinde birçok tendon bağlantılarına sahiptir. Bu durum tanı koymada veya onarımlarda teknik problemlere neden olabilir. 3.,4.,5. parmakların FDP’ları çifte innervasyonlu (medial ve ulnar sinirler tarafından) tek bir kastan çıkan 3 adet tendon slipinden oluşur. Bu durum son üç parmağın bağımsız distal eklem fleksiyonu yapmalarını önler.
FPL, tek karınlı bir kas olup tendonunun uzun bir mesafeden başlaması, biyolojik olarak tercih edilebilecek bir yerde tendon uzatılması için uygun olmasına neden olur. Bu nedenle distal ön kolun tendon tamirlerinde başarı ile kullanılabilir. Karpal tünel ve distale doğru 1.metakarpın gövdesine sıkıca tutunarak başparmak MF eklemine doğru seyreder. Bu seviyede fleksör tendon kılıfının içine girer. Başparmak distal falanksının orta kısmı olan insersiyo noktasına kadar bu şekilde seyreder. Terminal fleksörlerin bu midfalangial insersioları ekstensör sistemin distal falanksın hemen tabanına yaptıkları insersioların karşıtıdır. Tendonun yönünde belirgin değişiklik yaptığı yerde FPL’nin kemiğe sıkıca tutunabilmesi için sağlamlığı arttırmak amacıyla giriş bölümünde fleksör tendon kılıfı çok kalındır fleksör tendon kılıfı giriş bölümünde büyük kuvvetlere maruz kalır. Bu yüzden bu yerlesim çok sık karşılaşılan bir tenosinovit olan tetik başparmağın olduğu yerdir. Tendon kılıfının tendonu MF eklem rotasyon aksından ayrılmasını önleme görevi, kılıfın proksimal kısmında olan doku kalınlaşmasının FPL’un olmazsa olmaz pulley’i olarak isimlendirilmesine neden olmuştur. Delici terimleri ile teknik olarak bir makaradan çok bir bastikadır (kurt ağzıdır), çünkü dönen bir kısım yoktur. Herhangi bir vakada, o seviyede tendon kılıfının bulunması normal fonksiyon için kritiktir. Bunun olmaması, fleksiyon sırasında tendonun eklem rotasyon aksına olan uzaklığındaki artma ile orantılı olarak fleksiyonun moment kolununda artmasına neden olur. Sıklıkla beraberinde FPL’un kopmasının birlikte görüldüğü yaralanmaların olduğu seviyedir.
2. parmağın FDP kası ayrıca median sinir tarafından innerve edilir ve tam olmayan önemli bir bağımsız fonsiyonu vardır. FPL ile bu bağımsızlığı engelleyen sık çapraz bağlantıları vardır. Tüm fleksör profundus kaslarının ön kol proksimalinde çok uzun tendonları ile seyretmeleri önemlidir. Bu nedenle el bileği veya ön kol distalinde meydana gelen yaralanmalar, yüzeyel fleksör grubun tersine, bu derin grubun kasına zarar vermekten çok onların tendonlarının kesilmesine neden olur.
Ekstrensek dijital fleksör kasların yüzeyel grubu klasik olarak 4 ayrı FDS kas gövdesinden oluşmaktadır. Bu kas gövdeleri sıklıkla karpal tünel içine kadar distale doğru uzanırlar. Tümü median sinir tarafından innerve edilirler. Bağımsız olarak kontrakte olma yetenekleri vardır, bu da ana fleksörleri olduğu PİF eklemlerine bağımsız fleksiyon yeteneği verir. Ancak yüzeyel fleksör kasların, irili ufaklı çapraz tendinöz bağlantıları nedeni ile tam bir bağımsızlığı yoktur. Bu bağlantılar insanların % 50’sinde 4. ve 5. parmaklarda belirgindir. Ancak grubun tümünde daha birçok gizli bağlantılar mevcuttur. 5. parmağın FDS’i çoğunlukla küçüktür, bazen de tamamen bulunmaz. Derin fleksörlerin tek bir düzlemde seyretmelerinin tersine yüzeyel fleksörlerden 3. ve 4. parmağınkiler, hemen antebrakial fasyanın altında ve el bileğinde PL’un altında çok yüzeyelde yerleşmişken, 2. ve 5. parmaklarınki bunların derininde yerleşmişlerdir. Median sinir el bileğinde çok yüzeyeldir, bu kompleksin ortasında ve eğer mevcut ise PL tendonunun hemen altında seyreder. Aslında el bilek seviyesinde en önemli yapılar volar ön kolun ulnar (medial) tarafında seyrederler. Bunlar median ve ulnar sinirler, ulnar arter, dokuz parmak fleksörüdür. Dört ayaklılarda, bunlar uzvun kuyruk yani korunaklı tarafındadır. Ancak insanlarda el bileğinin anteromedialinde toplanan bu hayati yapılar yaralanmaya açık haldedirler.
Avuç içinde yüzeyel fleksör tendonlar, derin fleksör tendonların yüzeyelindedirler. Avuç içinin distalinde, FDS tendonu ikiye ayrılır (bifurkasyon). FDP tendonu FDS bifurkasyonundan geçer. Böylece parmak boyunca derin tendon FDS’in anteriorunda veya yüzeyelinde yer alır. Uzun spiral bir seyirden sonra FDS’nin iki slipi orta falanksın orta 1/3’ ünde düz olarak yapıştığı yerin önünde doğru bir çaprazlamayla derin tendonun derinliğine doğru yönlenirler (Şekil 12). Profundus tendonunun, süperfisialis tarafından böyle tamamen sarıldığını bilmek süperfisialisi tendon transferi için kaldırırken önem taşır. Profundus tendonu etrafındaki bu ilmiği kaldırmak için bu çaprazlama tamamen ayrılmalıdır yoksa süperfisialis tendonu buradan çıkarılamaz. Bu gevşetmeyi yapmaksızın FDS ‘i aradan çıkartmaya çalışmak, bu kritik bölgeye ciddi zarar verebilir. Süperfisialis tendonu insersiyosuna kadar tüm seyri boyunca kaldırılmamalıdır, çünkü fleksör kılıfı içinde kalan fleksör digitorum profundusa dolaşım sağlayan vinkular yapıya zarar vermeden bunu gerçekleştirmek mümkün değildir. Dahası FDS’in inseriyosundan tamamen kaldırılması bu kritik sahada yapışıklıklara neden olabilecek yüzeylerin oluşmasına sebep olur. Bu da PİF eklemde rekurvatum deformitesi gelişmesi için bir basamaktır. Uzun fleksör tendonlar, proksimal falanks tabanından distaldeki sonlanma yerine kadar güçlü sinvial kılıfın içindedirler. Bunlara pulley sistemi denir. 5 anüler (A) ve 3 sirküler (C) pulley vardır.
Kılıf biyomekanik olarak parmak fleksiyonundan bağımsız olarak tendonunun rotasyon aks mesafesinin koruması için gereklidir. Aslında kılıfın vazgeçilmez iki bölümü vardır ki bunlar proksimal falanksın proksimal ucundaki A2 pulley ve orta falanksın ortasında ki A4 pulleyleridir.
Kaynak: http://zehirlenme.blogspot.com
