Özofagus Hastalığı Tedavisi
Korozif madde içimi nedeniyle başvuran hastalarda kesin belirlenmiş bir protokol yoktur. Son zamanlarda tedaviye yaklaşım aşamalı olarak yapılmaktadır. Akut fazın ilk saatlerinde inflamasyon patolojisinin temel ilkelerine ve ölümcül komplikasyonların tedavisine yönelik uygulamalar ön plana çıkarken, kronik fazda gelişmiş komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.
Akut dönem
Hasta ilk görüldüğünde yapılması gereken ilk girişim solunum yollarının kontrolü ve açıklığının sağlanmasıdır. Bazı ağır vakalarda trakestomi açılması bile gerekebilir. Takiben damar yolu açılarak sıvı açığı karşılanmalıdır. Ağız yoluyla beslenme durdurulmalıdır. Hasta kesinlikle kusturulmamalı, nazogastrik tüp takılmamalıdır. Bu yönde yapılacak girişim hasarlanmış mukozaya daha çok zarar verebilir. GİS steril bir ortam olmadığı için mukozal hasarlanma sonucu gelişebilecek enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Solunum sistemine aspirasyon ya da özofageal perforasyon şüphesi varsa geniş spektrumlu antibiyotikler başlanılmalıdır. Özellikle özofagus yanıklarından sonra gelişen enfeksiyon, inflamasyonun şiddetini artırarak iyileşme döneminde daha yoğun nedbe birikimine yol açar. Bunun darlık oluşma riskini artırdığı bir çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Bu yüzden antibiyotik tedavisine epitelizasyon tamamlanıncaya kadar devam edilmesi önerilmektedir
Korozif madde içimi sonrası ilk 48 saat inflamasyonun en şiddetli olduğu dönemdir. Ağır olgularda ödem nedeniyle hastalar tükürüğünü dahi yutamayabilir. Sık yapılacak orofaringeal aspirasyon, bu dönemde fazla sekresyonları temizleyerek hastanın rahatlamasına yardımcı olacaktır. Daha sonraki günlerde ödem azalmaya başlayacağından, hasta tükrüğünü yutmaya başlar. Önce partikülsüz sıvı içirtilerek özofagus devamlılığından emin olunduktan sonra parenteral beslenme azaltılıp, ağızdan beslenmeye başlanır. Bu dönemde hastanın metobolik ihtiyaçlarını karşılayabilmek ve hastada pozitif nitrojen dengesini sağlamak amacıyla parenteral beslenme uygulamasının iyileşme döneminde olumlu etkileri olduğuna dair görüşler bildirilmiştir (58).
Yaklaşık 10. günde hastada tekrar disfaji başlayabilir. Bu durum aşırı fibroblastik aktivitenin lümeni tıkadığının bir göstergesidir ve kötü prognozun habercisidir. Yapılan çalışmalarda bu dönemde yutma güçlüğü fark edildiğinde hastaya ince bir nazogastrik tüp takılması yararlı olabilir. Yerleştirilen bu tüp, hem lümenin ortadan kalkmasını önleyecek, hem de enteral beslenmenin devamını sağlayacaktır
Erken iyileşme dönemi genellikle 21. gün civarında tamamlanmış olacaktır. Bundan sonra kronik iyileşme fazı başlar. Bu dönemde özofagografi ve gerekirse genel anestezi altında yapılan özofagoskopi ile özofagus değerlendirmelidir. Floroskopi altında yapılan incelemede peristaltizmi kaybolmamış, lümeni açık bir özofagus görülmesi ve özofagoskopide yalnızca hafif hiperemi gözlenen olgularda genellikle tedavi bitmiş sayılabilir. Ancak bu hastalar en az 3 ay boyunca yakından takip edilmelidir. Darlık ortaya çıkan diğer hastalar ise kronik faz tedavi programına alınmalıdır
Korozif madde içimine bağlı özofajit tedavisinde en çok tartışılan konulardan biri de sistemik steroid uygulanmasıdır. Steroidler yaranın gerilme gücünü, epitelizasyon hızını ve neovaskülarizasyonu azaltırlar. Bu etkiyi iki ayrı mekanizma ile yapar: 1) Steroidler prolil hidroksilaz ve lizil oksidaz aktivitelerini azaltarak kollajen yapımını yavaşlatırken, diğer yandan kollajenaz aktivitesini artırarak yıkımı hızlandırır. Sonuçta oluşan nedbe dokusu zayıf ve yumuşaktır. 2) Steroidler doğrudan doğruya inflamasyonu etkiler. Bu etkinin ancak steroidler yaralanmadan sonraki ilk üç gün içerisinde başlanması ile ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Bazı çalışmaların sonuçlarına göre ise steroid kullanımının yararlı olmadığı ve özofagus yanıklarında tedavi ne olursa olsun %20 ile %38 arasında değişen striktür geliştiği öne sürülmüştür (62-64). Bununla birlikte bazı yazarlarda birinci ve ikinci derece özofagus yanıklarından steroid kullanılması durumunda %0-25, kullanılmadığı durumda ise %88 oranında striktür geliştiği bildirilmiştir
Kronik dönem
Kronik faz korozif madde içiminden ortalama 21.günden sonra ortaya çıkar. Bu evrede epitelizasyon tamamlanmış ve yumuşak karakterli striktür gelişmiş olduğundan ilaç tedavilerin yerini mekanik ve cerrahi yöntemler alır. Üç hafta sonra yapılan özofagografi ya da özofagoskopi ile darlık olup olmadığı gözlendikten sonra lümenin açık tutulması çalışılır. Bu amaçla en çok dilatasyon yöntemi kullanılmaktadır.
Özofagus dilatasyonu: Dilatasyonlar, hasarlanmış ve iyileşmekte olan özofagusun remodelizasyonu üzerine etki etmekle birlikte yara kontraksiyonlarını önlemektedir. İlk kez 1902 yılında özofagoskopi geliştirilmesinden itabaren antegrad dilatasyon, darlıklar görülerek yapılmakta daha sonra geliştirilen yöntemlerle retrograd dilatasyonu geliştirmiş ve önemli aşamalar kaydetmiştir. Dilatasyonlar daima genel anestezi altında yeni yaralanmalara yol açmayacak şekilde yapılmalıdır (58).
Dilatatör ile dilatasyon: Günümüzde çeşitli isimlerle anılan anterograd veya retrograd kullanım amaçlı dilatatörler bulunmaktadır:
Anterograd dilatasyon: Bu yöntemde güvenilir bir şekilde darlık görülerek yapılmalı ve mukozal harabiyet vermeyecek genişlikte olan dilatatörler kullanılmalıdır. Eğer mukoza zedelenecek olursa, tüm yara iyileşme reaksiyonları tekrar başlayacak ve yeni skar oluşumu gerçekleşecektir (58).
Retrograd dilatasyon: Gastrostomisi olan hastalarda kullanılan bu yöntem mideden özofagusa doğru ilerletildiği için mide ve özofagusun frajil bölgelerini zedeleme ihtimali düşük olması nedeniyle daha avantajlıdır.
Balon dilatasyonu: İlk kez 1981’de London tarafından özofagus darlıklarının tedavisinde kullanılan endoskopik ve radyolojik kontrollü balon dilatasyonu, anterograd ve retrograd dilatasyonlarından farklık olarak özellikle anostomoz darlığı ve kısa segment darlıkların dilatasyonunda kullanılmaktadır.
Her hastanın dilatasyon programı, alınan cevaba göre ayarlanmalıdır. Dilatasyon programının başlangıcında ilk dilatasyonlar sık aralıklarla yapılmalıdır. Tipik olarak ilk dilatasyonlar 3 ay içerisinde duruma göre 3 haftada bir, daha sonra sıklık azalarak 1, 2, ve 3 aylık aralarla bir yıla kadar yapılması önerilmektedir. Hastalar yanık sonrası beş yıl boyunca takipden çıkarılmamalıdır
Dilatasyon yöntemleri uygulanırken tedavi sırasında ve sonrasında özofagus perforasyonu, trakeoözofageal fistül, mediastinit, ampiyem, peritonit, bakteriyemi veya beyin apsesi en çok gelişen komplikasyonlar olarak bildirilmiştir (67). Avanoğlu ve ark.
(68) 20 yıllık dönem içerisinde 1249 hastanın 52’sinde (%4,1) enstrümantasyon nedeniyle özofageal perforasyon oluştuğunu bildirmiştir. Karnak ve ark. (69) ise 25 yıllık bir dönem içerisinde 195 hastanın 34’ünde (%17,4) enstrümantasyona bağlı özofagus perforasyonu bildirilmiştir. Bu nedenle özofagus dilatasyon teknikleri her ne kadar darlık tedavisinde önemli yer tutsalar da tamamen zararsız yöntemler değildir.
Intralezyonel steroid injeksiyonu: Bu yöntem ilk kez özofagus darlıklarında da Holder ve Ashcraft tarafından deneysel ve klinik olarak kullanılmış, ayrıca Gandhi tarafından dilatasyon ile kombine edilerek başarılı sonuçlar bildirilmiştir (70,71). Yapılan bir araştırmada intralezyonel steroid uygulanan hastaların %25’inde iyi cevap alınmış ve en az bir yıllık takip süresini semptomsuz olarak geçirdikleri bildirilmiştir. Ancak günümüzde bu yöntemin yalnızca kısa ve izole darlıklarda kullanılması gerektiği kabul edilmektedir
Intralüminal stent (lLS):İlk kez 1966 yılında Fell, kedilerde deneysel yanık oluşturduktan sonra 15 gün boyunca İLS uygulamış, aldığı sonuçların başarılı olması üzerine klinik olarak iki olguda yine başarılı sonuçlarla bu yöntemi denemiştir
İLS uygulamasının yapılabilmesi için özofagusta epitelizasyonun tamamlanmış olması gereklidir. Akut dönemde, travmatize ve frajil özofagus lümenine uygulanacak olan stent, yeni bir travmaya yol açabilir ya da var olan enfeksiyonu şiddetlendirebilir. Yara iyileşmesi modellerinden edinilen bilgilere göre remodelizasyon için yaklaşık bir yıl gibi bir süre gerektiğinden, ilk 21 gün boyunca uygulanan stentin sadece akut dönemdeki hızlı fibroblastik proliferasyona bağlı darlığı önlediği, özellikle ilk 3 ay boyunca devam eden kollajen birikimine etkisi olmayacağı düşünülmektedir. Bu nedenle stent uygulamasının uzun süreli yapılması önerilmektedir
Kimyasal özofagus yanığında İLS uygulanmasında karşılaşılan önemli bir sorun, nedbe dokusu nedeniyle kısalan özofagus boyunun gastroözofagial reflüye (GÖR) yol açmasının yanı sıra, lümeni açık olan stentin reflü şiddetini artırarak özofagusta daha ileri travmaya yol açmasıdır. GÖR’nün meydana getireceği hasarı önlemek için İLS uygulanan hastalarda bazı yazarlar tarafından medikal ya da cerrahi antireflü tedavisi önerilmektedir
Yapılan bir çalışmada 172 hasta dilatasyonlarla, 69 hasta da İLS ile tedavi edilmiştir. İyileşme oranının dilatasyon grubunda %33, İLS grubunda ise %69 olarak gerçekleştiği bildirilmiştir (58,73).
İLS ile ilgili uzun vadeli çalışmaların ve geniş serilerin sonuçları bildirildikçe bu uygulamanın kliniğe yerleşeceği düşünülmektedir.
Ekstralüminal skarektomi: Bu yöntemde sağ torakotomi ile özofagus ve dar segment eksplore edildikten sonra, kan dolaşımının bozulmaması için yanık kısmının yalnızca 180 derecelik sağ ön yüzeyi prepare edilir. Daha sonra ince-sert bir zımpara yardımı ile nedbe aşındırılmaya başlanır. Lümen içine önceden yerleştirilmiş bir dilatatör hafifce görünür hale gelinceye dek işleme devam edilir. Bu sırada meydana gelen kanama sadece bası ile kontrol edilir. Dilatatör işlem sonunda çekildiğinde lümenin kollobe olduğu gözlenmelidir
Radikal operasyonlar: Kimyasal özofagus yanıklarında uzun dönem dilatasyon tedavisine cevap vermeyen ya da lümenin tamamen kapandığı olgularda pasajın devamlılığı için değişik özofagoplasti ameliyatları tarif edilmiştir (67). Hangi olgularda, ne zaman ve hangi cerrahi tekniğin uygulanması gerektiği konusunda kesin kriterler henüz tanımlanmamıştır. Bununla beraber hastanın yanık sonrası 1. aydan sonra başvurduğu, trakeostomi gerektirecek şiddette faringoözofageal yanığın oluştuğu, özofagusun perfore olduğu, radyolojik incelemede dar segmentin 5 cm’den uzun olduğu ve ilk dilatasyonda geçişe izin veren dilatatör çapının küçük olduğu olgularda konservatif tedavinin başarı şansı düşük olarak öngörülmüştür. Bu hastaların erken cerrahi girişimden daha çok fayda görebilecekleri bildirilmiştir
Özofagusun daralmış segmentinin kısa olduğu olgularda dar bölgenin rezeksiyonu ile bereber özofagostomi yapılabilir. Böylece hem premalign potansiyeli mevcut segment çıkarılmış hem de peristaltizm için gerekli devamlılık sağlanmış olur. Ancak bu yöntemde gergin anastomoz ve teknik hatalardan dolayı sıklıkla anostomoz darlığı ve komplikasyonlar gelişebilmektedir
Rezeksiyon ve anostomozun yapılamayacağı uzun darlıklarda ise diğer özofagogastrik bypass ameliyat teknikleri tarif edilmiştir. İlk kez 1894’te Bircher yaptığı antetorasik deri tüpü ile torasik özofagusa bypass yapmış ve daha sonra 1907’de Roux ilk jejunal interpozisyonu gerçekleştirmiştir (75,76). Çocuklarda ilk koloözofageal replasman ise 1921’de Lundblod tarafından başarıyla gerçekleştirilmiştir (77). Daha sonraları tarihsel gelişim süreci içerisinde değişik jejunal özofagus replesman teknikleri, gastrik mobilizasyon ile beraber yapılan faringo veya özofagogastrostomiler ve izoperistaltik olmayan gastrik tüp teknikleri tarif edilmesine rağmen, çocuklarda kullanılan en başarılı yöntem değişik tipteki koloözofagoplastiler olmuştur. Özofagus replesmanı için hangi kolon segmentinin (sağ, sol ya da transvers), hangi yerleşimde (subkütanöz antetorasik, retrosternal, sol intratorasik, ortotopik), hangi yönde (izoperistaltik, anizoperistaltik) kullanılması gerektiği konusunda hangi yöntemin mutlak üstün olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır. Ancak çocuklarda damarlanmanın daha uygun olması ve kolay hazırlanması nedeniyle retrosternal yerleşimli sol kolon replasmanı sıklıkla tercih edilmektedir
Son yıllarda uzun segment darlık olan hastalarda, darlığın longitudinal insizyonu ve dar bölgeye lümeni açılarak getirilen kolon segmentinin sütüre edilmesi ile tarif edilen kolon yama özofagoplasti yöntemi tarif edilmiştir. Bu yöntemle 12 cm’ye varan uzunluktaki darlıklarda bile başarı sağlanmıştır. Ancak bu yöntemde de getirilen kolon parçasının peristaltizme katkısının olmadığı bildirilmiştir
Çocuklarda uygulanan kolon replasman ameliyatlarından sonra önemli komplikasyonlar bildirilmiş olup, reoperasyon gereksinimi oldukça sıktır. Kolon replasmanlarından sonra %6-50 servikal fistül, %3-24 servikal anastomoz darlığı, %20 transplante kolonda nekroz ve bu segmentte %3-21 oranında GÖR’ye bağlı ülserasyon, %38 yapışıklıklara bağlı mekanik barsak tıkanıklığı ve %12 oranında da mortalite bildirilmiştir. Bütün bunlara ek olarak özofagus yanıklı olgular, yaralanmanın ileri dönemlerinde yanık mukozasında skuamoz hücreli karsinom gelişme riskini normal popülasyondan 1000 kat daha fazla taşımaktadır (67). Sonuç olarak, değişik tiplerde özofagogastrik bypass ameliyatları kabul edilebilir başarı oranları ile birçok yazar tarafından bildirilmiş ve tavsiye edilmiş olsa da, özofagoplastiler mortalite ve morbidite oranları yüksek, zor ve fizyolojik olmayan yöntemlerdir
