Agri Kontrolu Anasayfa

Ağrı Kontrolü

Faset Eklem Denervasyonu

Nükleoplasti ve Tedavisi

Sinir Blokları

Epidural Bölgeye Steroid Verilmesi

Omurilik Pilleri

Ötenazi İsteme Hakkı

Ağrı Sözlüğü

Agri Kesici Kullanimi Analjezikler

Ağrı Kesiciler, Ağrı Kesici Kullanımı ve Analjezikler

Genel Tedavi İlkeleri

Ağrının tedavisinde hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi, ağrının başlangıcı, gelişimi ve şimdiki durumunun değerlendirilmesi; yer, dağılım, nite­lik ve şiddetinin bilinmesi, ağrı mekanizmasının doğru değerlendirilmesi ve hastanın genel durumunun değerlendirilmesi önem taşır. Bu genel tedavi ilkeleri doğrultusunda ağrı kontrolünde kullanılan yöntemler şu şekilde sıralan­abilir:
1- Ağrı kesici ilaçlar
2- Fizik tedavi yöntemleri
3- Sinir blokları
4- Radyofrekans termokoagülasyon
5- Radyoterapi
6- İntraspinal sistemler (Morfin pompası)
7- Cerrahi yöntemler
8- Psikolojik yöntemler
9- Alternatif tıp yöntemleri

Ağrı Kesici (Analjezik)

Ağrı kontrol yöntemlerinin başında analjeziklerin, kullanımı gelir. Analjezikler toplumda antibiyotik­lerle birlikte en sık kullanılan ilaçların başında gelmektedir. Bu nedenle analjezik kullanım ilkelerinin doğru olarak değerlendirilmesi ve hasta­lara analjezik kullanım ilkelerinin öğretilmesi gerekir.

Analjezik kullanım ilkelerinin hastalara öğretilmesi sürecinde hekimlerin yanı sıra eczacıların da çok önemli katkılarının olacağı önemli bir gerçektir. Analjezikler akut ve kronik ağrı sendromlarında ağrının kontrolünü sağlama amacıyla kullanılan ilaçlardır. Analjeziklerin kullanımı belki de insanlığın tarihi kadar eskidir. Morfin - Opium ve benzeri türevleri 5000 yıldan beri, nonsteroid antienflamatuarların babası sayılan şahsilik asit (apirin) ise 100 yıldan beri kullanılmak­tadır. Son 50 yıl içerisinde her iki gruptan da çok sayıda yeni ilaç geliştirilmiş ve kullanım alanı bulmuştur.

Ne yazık ki yanlış kullanılan ilaçların başında analjezikler gelmektedir. Yanlış kullanımın kökeni hekimlerin ve hastaların bu ilaç grubuna karşı bilgi ve anlayışlarındaki eksikliğe dayanmaktadır. Son 20-30 yıldır ağrı biliminin ortaya çıkması ile analjezikler daha doğru kullanılır hale gelmiştir. Analjeziklerin doğru kullanımını amaçlayan çalışmalar Dünya Sağlık Teşkilatı (DST) bünyesinde 1980'li yıllarda başlamıştır. 1986 yılında kanser ağrılarında analjezik kullanım ilkeleri broşürü yayınlamıştır.

DST'nin yayınladığı bu ilkelerle hem kanserli, hem de kanser dışı ağrılarda %80-85 oranında ağrı kontrolü mümkün olabilmektedir. Analjeziklerin doğru kullanımındaki ön koşul hekimin analjeziklerin, etki mekanizmasını etkinliği­ni, yan etkilerini ve ilaç etkileşiminin ve dozlarının ayrıntılı olarak bilinmesidir. Dikkatli ve özenli bir değerlendirme ile ağrının kökeninin, niteliğinin, yerinin belirlenmesi, hastanın yaşı, genel durumu, diğer hastalıkları ve kullanılacak ilaca karşı yanıtının belirlenmesi şarttır.

Analjezik kullanım ilkeleri, Hasta Kontrollü Analjezi

Bu temel çerçeve içinde analjezik kullanım ilkeleri şu şekilde sıralanabilir:

1. Analjeziklerin kullanımında öncelikle ağızdan yol tercih edilmelidir.
Uzun süre analjezik kullanacak kronik ağrılı hastalarda en basit yol ağızdan kullanımdır. Tedavide hiçbir ilave gerek­tirmeyen bu yol mutlaka öncelikli olarak denenmelidir. Ağızdan kullanımın yanı sıra en ucuz, en etkili ilaç kul­lanımına gidilmesinde yarar vardır. Hastada yutma zor­luğu, kusma, bulantı gibi sorunlar yoksa mutlaka ağızdan yol tercih edilmelidir. Ağızdan kullanılamıyorsa, seçilen analjeziğin uygun biçimi mevcut ise fitil olarak, cilt altı, burun gibi diğer yollara başvurulması gerekir.

2. Analjeziklerin verilme sıklığı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilme­lidir.
Ağrının kişiye özgü bir deneyim olduğu daha önce birkaç kez vurgulanmıştır. Benzer ağrı sorunu olan hastalarda bile analjezik gereksinimleri arasında büyük farklılıklar vardır. Örneğin, bir aspirinin kanser ağrısındaki etkinliği ile basit bir darbedeki etkinliği birbirinden farklı olacaktır. En az yan etki ile en uygun dozun verilmesi gerekir, ideal dozun bulunabilmesi için hastaya bir kez ver­ilmesi, hastanın gereksiniminin ilacının etki süresi ile karşılaştırılması gerekir. Bunu sağlayabilmek için hastanın yardımı şarttır.

Hastadan analjeziğin etki süresini birkaç kez ağrı başlayana kadar ölçmesi istenir. Yaşlı hastalarda daha dikkatli bir doz ayarlamasına gidilmesi şarttır.

3. Analjezikler ağrı başlamadan önce ve düzenli aralıklarla verilmelidir. Analjeziklerle ağrı tedavisinde yapılan en büyük yanlışlardan bir tanesi anal­jeziklerin her seferinde ağrı başladıktan sonra verilmesidir. Bu bir anlamda ağrı tedavisine her seferinde sıfırdan başlamak sayılır, ideal bir analjezik tedavisi 24 saat sürekli olarak ağrının kontrolüdür. Bu şekilde hastada bir kısır döngü mey­dana gelmez, analjezi sürekliliği sağlanmış olur ve çok daha düşük dozda ilaç ile analjezi sağlamak mümkün olur.

Başka bir deyişle analjezikler aynı tansiyon ilaçlan, şeker ilaçları nasıl veriliyor­sa, yani tansiyon yükselmeden, şeker düzeyi yükselmeden veriliyorsa, ağrı düzeyi yükselmeden verilmelidir.

Geleneksel olarak yapılan bir yanlış, yemeklere göre 3x1 düzeninin uygulan­masıdır. Sabah kahvaltısı ile öğlen yemeği arası 4 saat, öğlen yemeği ile akşam yemeği arası 8 saat, sabaha kadar da 12 saatlik bir süre geçer. Bu, analjeziklerin son derece düzensiz, 4-8-12 saat aralıklarla uygulanması anlamına gelir. Halbuki analjezikler belirli yarılanma zamanlan olan ilaçlardır. Bu nedenle kişiye özgü doz ve etki süresi belirlendikten sonra bu aralıklarla analjeziğin etk­isinin başlayacağı süre de dikkate alınarak analjeziklerin düzenli aralıklarla ver­ilmesi gerekir.

4. Analjezikler basamak ilkelerine göre uygulanmalıdır. Analjeziklerin seçiminde önemli olan öğelerden birisi ağrının şiddetidir. Hangi analjeziğe hangi şiddette ağrıda başlanacağı sorusuna, DST'nin kanserli hasta­lar için gerçekleştirdiği ama diğer ağrılarda da kullanılabilecek olan basamak sistemi ile yanıt verilebilir. DST üç basamaklı bir merdiven sistemi geliştir­miştir. Bu sistemde hastanın ve hekimin yanılgıları en aza indirilmiş ve anal­jeziklerin seçimi kolaylaşmıştır.

Basamak prensibine göre analjezikler güçlerine göre gruplar halinde, en düşük etkiliden en yüksek etkiliye göre sıralanmıştır.

Analjezik tedavisinde ilk basamakta aspirin ve benzeri ilaçlar yani nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla başlanır. Bu ilaçlara ek olarak ikincil ağrı kesici adını verdiğimiz antidepresanlar, kas gevşeticileri ve benzeri ilaçlar eklenebilir. Bu basamak yetersiz hale geldiğinde morfin türevlerine kuvvetli opioidlere, uzun salınımlı ağızdan opioid türevlerine geçilir. Zayıf etkili opioidler bu aşamada bırakılır. DST'nin geliştirdiği bu üçlü basamak sistemi hastaların %80-85'inde etkili olabilmektedir. Bu etkili olmadığı taktirde ise girişimsel yöntemlere geçilmesi gerekir.

Hiç analjezik kullanmamış hastalarda mutlaka birinci basamaktan başlanılması gerekir. Bir basamağın doğru değerlendirilebilmesi için en aşağı 24 saatlik bir sürenin geçmesi gerekir. Basamak sisteminin atlayarak uygulanması hastada bir­takım yan etkilerin ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu nedenle hasta ve yakın­larının da son derece dikkatli bir değerlendirme yapması ve hekimlerin bu değerlendirme konusunda hasta ve yakınlarını uyarması ve eğitmesi gereklidir. Hastaların çoğu prospektüsleri okuyarak bunları değerlendirmeye çalışır. Analjezikler hakkında hekim, hasta ve hasta yakınlarının gereksiz birtakım korkuları bulunmaktadır. Bu korkular özellikle morfin ve benzeri ilaçlara karşı gelişmektedir.

Ağrı kesicilerin - analjeziklerin sınıflaması

Ağrı kesiciler merkezi etkili ve bölgesel etkili olmak üzere iki grupta sınıflanır. Bölgesel etkili ağrı kesiciler
1853'de Hoffman'ın söğüt yaprağından aspirini bulması ile birlikte bölgesel etkili ağrı kesiciler konusunda önemli bir çığır açılmıştır. Nonsteroid antienfla-matuar ajanlar olarak ta isimlendirilen bu grubun ilk örneği aspirindir. Ancak daha sonra yüzlerce benzer ilaç geliştirilmiştir.

Farmakoloji

Nonsteroid antienflamatuar ajanlar, hafif-orta şiddette ağrıların, ateşin; romatizmal ateş, romatoid artrit, osteoartrit gibi enfla-matuar durumların; kronik ağrının ve kanser ağrısının (özellikle kemik metastazları olan) tedavisinde kullanılır. Kullanım ilkeleri 1. Gastrit, ülser gibi durumlarda dikkatli kullanılmalıdır.
2. Pıhtılaşma bozuklukları olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
3. Gebelikte mecbur olmadıkça kullanılmamalıdır. Kullanmak zorunda kalındığında riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Doğum ağrısı için kullanıl­mamalıdır.
4. Daha önce ilaca karşı alerji gelişmiş ya da nefes darlığı gelişmiş hastalarda kullanılmamalıdır.
5. Hastaların nonsteroid antienflamatuar ilaçlara cevabı değişkendir. Bir ajan­dan fayda görmeyen ya da onu tolere edemeyen, diğer bir ajanla başarılı şekilde tedavi edilebilir.
6. Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuar ajanlar birlikte kullanılma­malıdır. Çünkü hem çok fazla terapötik avantaj yoktur hem de özellikle mide-bağırsak sistemi ile ilgili yan etkiler artar.
7. Bu ilaçlar belirtilen dozun üzerinde kullanılmamalıdır. Çünkü tavan etkisi adını verdiğimiz bir etki ile daha fazla kullanıldığında daha fazla ağrı kesici özellik göstermezler. Başka bir deyimle günde iki kez alınması gereken bir ilaç altı kez alınıyorsa sadece mide kanatıcı etkisi artar, ağrı kesici etkisi artmaz.

Başlıca yan etkiler

Bu ilaçların birçok yan etkisi vardır. Bu nedenle gelişigüzel kullanılmamaları
gerekir.

Nonsteroidlerin yan etkileri:

1. Mide bağırsak sistemi
2. Böbrek
3. Kalp damar sistemi
4. Karaciğer
5. Kan
6. Alerji ve deri döküntüleri
7. Akciğer

1. Mide-bağırsak sistemi: Değişik şiddette olmak üzere mide bağırsak sistemi üzerine etki yapar. Bulantı, kusma, midede yanma, ishal, kabızlık, karın ağrısı, ülser, midenin delinmesi ve kanamaya kadar giden yan etkilere yol açabilir. Yaş, sigara, kahve, alkol kullanımı, cinsiyet, kortizon kullanımı bu ilaçların mide bağırsak sistemi üzerindeki yan etkilerini artırabilir. Bunu önlemek için mide koruyucu ilaçlara başvurulabilir.
2. Böbrekler üzerine etkileri: Akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği gelişebilir. Özellikle bu ilaçları kullanan yaşlı hastalar çok dikkatli olmalıdırlar.
3. Kalp damar sistemi: Yüksek tansiyon, kalp yetmezliği görülebilir.
4. Karaciğer üzerine etkileri: Karaciğer yetmezliği gelişebilir. Kronik tedavide özellikle ilk 8 hafta karaciğer testleri yapılmalıdır.
5. Kan: Kanın pıhtılaşmasını sağlayan trombosit sayısının düşmesi ve anemi, görülebilir. Nonsteroidlerin antitrombosit etkisi klinik olarak fazla önem taşı­maz, antitrombotik tedavide kullanılır.
6. Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Aspirin ve benzeri ilaçlar, alerji, solunum sıkıntısı ve şoka benzer reaksiyonlara yaratabilir. Alerjik deri döküntüleri oluşa­bilir. Kaşıntı görülebilir.
7. Solunum sistemi üzerine etkisi: Ender olarak solunum sıkıntısı gelişebilir. Fark edilmediği taktirde solunum yetersizliği gelişebilir.

Klinikte kullanımı

Bölgesel analjezikler, baş, diş, kanser, metastaz, ameliyat sonrası ağrılar, travma, bel ağrıları, migren ve dismenore gibi ağrıların dışında romatoid artrit, gut, ankilozan spondilit, tendinit, epikondilit ve osteoartrit gibi durumlarda kul­lanılabilir.
Merkezi etkili analjeziklerden farklı olarak bağımlılık oluşturmama, tolerans geliştirmeme, solunum depresyonu ve uyku haline yol açmama gibi avantajları olmakla birlikte nonsteroid analjeziklerde bir tavan etkisi vardır. Tavan etkisi bir dozun üzerinde analjezik etki görülmemesi buna karşın yan etkilerinin artmasıdır. Örneğin, aspirinin analjezik etkisinin tavanı 650 ml/mg arası bir yerdedir ve doz arttıkça analjezik etki artmadığı gibi istenmeyen etki­lerin şiddeti artar. Bu yüzden nonsteroidleri kullanırken bu tavan etkisine dikkat edilmesi sağlanmalıdır. Hepsinin farklı yarılanma dönemleri olduğu için bir ilaçtan başka bir ilaca geçmek mümkün olabilir.

Merkezi etkili ağrı kesiciler

Opioid analjezikler isimlendirme

Morfin ve benzeri ilaçlar sıklıkla "narkotik analjezikler" olarak isimlendirilir. Bu geçmişten kalan, kolayca silinmeyeceğe benzeyen yanlış bir isimlendirmedir. "Narcotic" sözcüğü Yunanca'da uyuklama, uyuşukluk anlamına gelmektedir. Bir dönem uyuşukluk yapan hemen tüm ilaçlar için kullanılmıştır. Bu anlamda kokain de bu gruba dahil edilmektedir. Halbuki kokain merkezi sinir sistemini uyarıcı özelliktedir. Ayrıca narkotik sözcüğü bağımlılık yapıcı ilaçlar için de kullanıl­maktadır.
"Opiat" sözcüğü, morfinden kaynaklanan doğal ve yarı yapay ilaçlar için kullanılmakta iken, tam yapay morfin benzeri ilaçların sentezlenmesi ile "opioid" yani morfine benzer sözcüğü kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde opioid sözcüğü morfine benzer doğal, yarı yapay ve yapay tüm ilaçları kapsamaktadır. Bununla birlikte pek çok yerde opiat ve opioid sözcükleri birbirlerinin yerine kullanılmaktadır.

Tarihçe

Günümüzde morfine benzer biçimde etkileri olan pek çok ilaç bulunmaktadır. Bunlar doğal, yarı yapay veya yapay özelliktedir. Bütün bu ilaçlara karşın morfin ağrı kesici olarak önemini korumaktadır. Morfin 1803'de Setürner tarafından opiumdan izole edilmiştir. Opium, diğer adıyla afyon, papaver som-niferum bitkisinin tam olgunlaşmamış tohum kapsüllerinin çizilmesi ile çıkan beyaz sıvının hava ile teması sonucu kararması ve sakız kıvamına gelmesi ile elde edilir. Afyon sakızı içinde 20'den fazla madde bulunmaktadır. Bunların içinde analjezik özelliği olan kodein 1832'de Robiquet tarafından izole edilmiştir.

Etki mekanizmaları

Opioidler kendilerine özgü reseptörlere- algılayıcılara bağlanarak etkilerini gös­terir. Morfin ve benzeri ilaçlar mide barsak sistemi, akciğerler, burun, cilt altı, kas içi gibi her yerden kolaylıkla etki gösterirler. Son yıllarda bulunan yol ise doğrudan omurilik bölgesine vererek çok daha kuvvetli bir etki elde etmektir. Ağrısı olmayan bir kişiye tedavi dozlarında morfin verildiğinde bulantı, kusma, disfori, apati ve fiziksel aktivitede azalma görülür. Ağrılı kişilerin yanıtı ise fark­lıdır. Opioid analjezikler ağrıyı algılamayı ve ona karşı reaksiyonu değiştirirler. Hastalar sıklıkla ağrının var olduğunu ama artık onu hoş olmayan bir duygu olarak algılamadıklarını ifade etmektedir. Opioidler, merkez sinir sitemine ağrılı uyaranın taşınmasını engellerler.

Öfori/disfori: Opioid ilaçlar ağrılı bireylerde ya da bağımlılarda kaygıyı, sıkın­tıyı kaldırarak, hoş duygular oluştururken, normal bireylerde aksine huzursu­zluk ve yorgunluğun hakim olduğu disforiye neden olur. Uyku hali: Uyuklama ve bilinç bulanıklığının sık görülmesine karşın, hafıza kaybı yok denecek kadar az sıklıktadır. Opioidler yaşlılarda daha sıklıkla uyku hali oluştursa da, uykudan uyanma kolaydır. Yapay opioidler daha az sıklıkta ve hafif uyku haline neden olur.

Solunumun bozulması: Opioidler beyin sapındaki solunum merkezlerini doza bağımlı olarak durdurur.

Öksürük refleksinin baskılanması: Opioid analjezikler içinde öksürük refleksini en güçlü biçimde baskılayan kodeindir.
Bulantı-kusma: Beyin sapındaki bulantı merkezini uyararak bulantı ve kus­maya neden olurlar.

Mide bağırsak sistemi: Opioid analjezikler sıklıkla kabızlığa neden olur. İdrar sistemi.: Morfin ve benzeri ilaçlar geçici olarak idrar yapmada zorluğa yol açarlar.

Morfin korkusu opiofobi ve bağımlılık

Morfin bağımlılığını anlayabilmek için bazı kavramların tanımının doğru yapılması gerekir. Genellikle tolerans, bağımlılık gibi kavramlar eş anlamlı olarak kullanılır ki bu yanlıştır.
Tolerans: Bir ilacın bir süre kullanıldıktan sonra eski etkiyi göstermemesidir. Bu son derece normal bir durumdur.

Fiziksel ve psişik bağımlılık: Tekrarlanan dozlarda kullanıldığında değişik düzeylerde olmak üzere opioidlere fiziksel bağımlılık gelişebilir, ilacın kesilmesi halinde burun akıntısı, esneme, titreme, sık sık nefes alma, ateş yükselmesi, kas ağrıları, kusma, ishal vb. gibi eksiklik belirtileri ortaya çıkar. Belirtilerin ortaya çıkışı fiziksel bağımlılığın şiddetine bağlıdır. Eksiklik belirtileri morfinde son dozdan 6-10 saat sonra ortaya çıkar, doruğa 36-48 saat içinde erişir ve 5 gün sonra genellikle kaybolur. Eksiklik belirtilerinin ortaya çıkmaması için hastanın kullandığı dozu dörtte birden daha fazla azaltmamalı ve kullanıma birden son verilmemelidir.

Psişik bağımlılık ise ilaç kullanma isteğinin artmasıdır. Genellikle korkulan olay budur. Bu korku yüzünden hem hekimler hem hastalar yeterince ilaç kullan­mamaya çalışırlar. Ağrılı hastada yeterli ilaç vermeme psişik bağımlılığın gelişmesini kolaylaştırır. Dünya Sağlık Teşkilatı'nın 40.000 hasta üzerinde yap­tığı araştırmalarda ağrılı hastalarda psişik bağımlılığın geliştiği ancak dört hasta saptanmıştır.

Klinikte kullanım

Ağrı

Morfin ve benzeri ilaçların her türlü ağrıda etkili olduğu kanısı yanlıştır. Opioidler şiddetli ve sürekli ağrıda yararlı iken, keskin, arada sırada gelen ağrı­da o kadar etkili değildir. Ağrının tipi iyi seçilmelidir. Kanser ve diğer ağır hastalıklara bağlı kronik ağrılarda kullanılabilir.

Nefes darlığı: Morfin, kalp yetmezliğine ve akciğer ödemine bağlı nefes dar­lığında yararlıdır.
Öksürük: Analjezi için gereken dozdan daha azı ile öksürük refleksi baskılanır. Bununla birlikte günümüzde daha etkin, bağımlılık ve analjezi yapmayan, yapay ilaçlar öksürük giderici olarak kullanılmaktadır, ishal: Enfeksiyona bağlı ishallerde uygulanmalıdır. Opioidler her çeşit ishali etkin biçimde önlerler.

Psikolojik Agri Bas Agrilari

Psikolojik Ağrı, Psikolojik Ağrılar

Kronik ağrıda emosyonel değişkenler

Ağrı deneyiminde psikolojik etkenlerin rolü büyüktür. Özellikle anksiyete, depresyon, güvenin azalması, histeri ve yılgınlık ağrı şiddetinin artmasına yol açmaktadır.

Bu değişiklikler sonucunda vücutta birçok kimyasal maddeler salgılanır. Bu kimyasal maddelerin salgılanması ile de kalp hızı değişir, tansiyon yükselir, mide ve bağırsaklarda çeşitli bozukluklar ortaya çıkar. Özellikle kronik ağrıda farklı etkenlerin bu etkileri hastanın psikolojik durumundaki bozukluklara bağlıdır. Bu durum genellikle hem hasta hem de hastayı tedavi eden hekim tarafından yeterince değerlendirilmez.

Ağrı ile anksiyete yani tedirginlik arasında birçok ortak nokta vardır. Tedirgin kadınların daha fazla ağrı çektiği bilimsel olarak gösterilmiştir. Buna en güzel örnek, doğum ağrısıdır. Doğum ağrısından korkan kadınların daha fazla ağrı çektiği gösterilmiştir. Bu nedenle doğum öncesinde özellikle çok şiddetli korkular içerisinde olan kadınlara yeni yeni yöntemlerle gevşemeleri öğretilmektedir.

Ağrı ve depresyon arasında da belirgin bir ilişki vardır. Bu noktada ağrıya bağlı olarak ortaya çıkan depresyonla çeşitli psikiyatrik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkan ve ağrı biçiminde tezahür eden şikayetleri birbirinden ayırmak gerekir. Çünkü uzun süre yani kronik olarak ağrı çeken bir insanda depresyon sebep değil, sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ağrının yol açtığı depresyonun aynı zamanda ağrılı hastalarda ağrıyı daha da şiddetlendirdiği de yine bilinmektedir. Depresif kişilerin ağrıya karşı daha önceden meydana gelen yorgunluk ve farklı biçimlerdeki kontrol sistemlerinin çalışmamasına da neden olmaktadır.

Depresyon ve umutsuzluk kişinin tedaviye karşı cevabını etkilemekte ve hekim-hasta ilişkisini bozmaktadır. Kronik ağrılı hastalarda bu emosyonel ve psikolo­jik bozuklukların mutlaka giderilmesi gerekir. Kronik ağrıdan yakınan hastalar sürekli olarak hekimlere çeşitli sıkıntılarını dile getirmeye çalışırlar. Bu sıkıntılar ile hastadaki bir psikiyatrik bozukluk sonucu ortaya çıkan durumun bir­birinden ayırt edilmesi gerekir. Ağrı genellikle daha önce de belirtildiği gibi bir hastalığın ya da tehlikenin işaretidir. Kronik ağrıda ise durum daha farklıdır. O yüzden kronik ağrıda bir ortaya çıkan sıkıntı geçmez. Uykusuz geçen geceler zihnin sürekli olarak hastalıkla meşgul olması ve toplumsal aktivitenin gün geçtikçe azalması insanda kişilik değişikliklerine yol açar. Neşeli, dışa vurumcu bir insan zamanla içine kapanık bir duruma gelir. Hasta huysuz, sinirli, arkadaşlarına önem vermeyen agresif bir kişiliğe bürünür. Hastalarda depresyon, anksiyete, nöroz gibi bozukluklarla seyreden ağrılarda çeşitli psikolojik girişimler kullanılarak hastanın bu yönden de desteklenmesi gerekir. Kronik ağrılı hastada en önemli noktalardan bir tanesi hastanın ağrısının gerçek olarak kabul edilmesidir.

Hastayı dinledikten sonra "sende büyük bir bozukluk yok, ağrının temel nedeni psikolojik" şeklindeki yakıştırma hastanın tedavisine değil, tam tersi tedavi edilememesine yol açmaktadır. Hastadaki psikolojik bozuklukları daha da ön plana geçirmektedir. Hastanın emosyonel ve psikolojik durumunun küçümsenmesi ile ağrının küçümsenmesi aynı anlamdadır. Çünkü ağrı, o insanın yaşamının bir parçası haline gelmiştir ve ilgilenilmesini, düzeltilmesini istemiştir.

Buna karşın, çeşitli psikiyatrik bozukluklarda da hasta bu bozuklukları nitelendirebilmektedir. Bütün kronik ağrılı hastalar arasında % 10-20 oranında rast­ladığımız bu duruma somatizasyon adı verilir. Üzerlerindeki toplumsal baskının çok yüksek olduğu iş adamlarında, üst düzey yöneticilerinde, evde ortamın tekdüzeliğinden sıkılan ev hanımlarında, büyük sınav yükü altında kalan, kurslara giden öğrencilerde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu hasta­lar en ufak bir organik patolojik bozuklukları olmamasına rağmen vücutlarının çeşitli bölgelerinde geçmeyen ağrılardan yakınırlar ve hekimden hekime koşar­lar.

Bu hastalarda kullanılan ağrı kesiciler genellikle bir işe yaramadığı gibi, has­tanın zaten bir psikolojik, psikiyatrik bir bozukluğa bağlı olan durumunu daha da kötüleştirir. Bu tip hastalarda tanının doğru konması tedavide en önemli ilk adımdır.

Aksi taktirde hastanın basit bir ağrılı hasta gibi ele alınması durumu hastaya yarar sağlamaz. Ağrılı hastalarda birçok yöntemin yanı sıra bu tip ağrılı durum­larda psikolojik faktörler de kullanılmakta ve psikolojik tedavi yöntemleri de uygulanmaktadır. Bu uygulanan psikolojik yöntemlerin dört ortak özelliği vardır. Birincisi; hastaya, diğer hastaya göre farklı bir kavram ortaya çıkar­masıdır. Yani kavramlaştırma yapmasını sağlamaktadır. Ağrının insanın kafasında bir kavram haline getirilmesi sağlanmaktadır. Ağrı karşısında kendisini korumasını sağlamasına yönelik olarak yeni uygulamalar yapılmaktadır. Yeniden kavramlaştırma dönemi hastaya ağrı deneyimi karşısında bir noktada müdahale etmesini sağlama şeklinde ele alınabilir.

İkincisi, her bir yöntem hastanın umudunu arttıran moral bozukluğuna karşı savaşan ve vücudundaki kaynakları yeniden kullanmaya yönelen bir özellik taşımaktadır.

Üçüncüsü, hastanın tedavi sürecine aktif olarak, etkin olarak katılımını ve sorumluluk almasını sağlamaktır.
Dördüncüsü, hastanın varolan kaynakları daha iyi değerlendirmesini ve yeniden yeteneklerine kavuşmasını öğrenmeye yöneliktir. Bunları sağlayabilmek için hastanın çevresel koşullarının değiştirilmesi de önemlidir. Hastanın çevresinde ağrıya neden olan ya da ağrıyı anımsatan davranışlar değer­lendirilmeli ve hasta etrafındaki kısıtlamaların kaldırılmasına çalışılmalıdır. Hastaya sağlıklı bir insan gibi davranılmalı ancak, korumalı olarak da hasta değerlendirilmelidir.

Psikiyatrik bozukluklara bağlı olan hastalarda hastanın mutlaka bir psikiyatrist tarafından görülmesi, bir psikolog tarafından sürekli olarak gözlenmesi şarttır. Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde diğer önemli noktalardan birisi kültürel faktörlerdir. Ağrı ve acı çekme kişinin kültüründen bağımsız olarak ortaya çıkar. Yani vücuttaki bir bozukluğun, bir darbenin insanın dini, cinsi, cinsiyeti ve kültürel özellikleri ile elbette ki fazla bir ilişkisi yoktur. Ancak, her olguda olduğu gibi ifade biçimleri kültürel faktörlere bağlıdır. Çünkü, daha önce de tanımlandığı gibi ağrı insanın geçmişteki tüm deneyimleri ile ilgili hoş olmayan bir duygudur. İnsan, duygu ve düşüncelerini ifade ederken bu deney­imlerden, bilgi birikimlerinden yararlanır. Kültür denildiği zaman, insanı başka insanlardan ayıran inanç, düşünce, gelenek, görenek, insanlar arası ilişkiler ve davranış biçimlerinin tümü ele alınmalıdır. Bu kavram, insanların ortaklaşa paylaştığı bir karmaşık davranışsal biçimler yumağıdır. Kişinin coğrafi, dinsel ve ırksal özelliklerine bağlı ağrı ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Etnik ve kültürel değişkenler birçok psikolojik ve sosyal değişkenlerle birleşerek kronik ağrıda önemli rol oynamaktadır.

Ağrı sürdükçe sosyal çevre ve ağrıya bağlı davranışsal değişiklikler ortaya çıkar. Akut ağrı dediğimiz ani başlayan ağrılarda acı çekme hissi refleks olarak belirli hareket biçimleriyle ortaya konur. Ağrı devam edip kronik ağrı haline geldiğinde ise bu davranış değişiklikleri artık birer alışkanlık halindedir. Kronik ağrı çeken insanlar bu davranışları hem şekil yapıları, hem kültürel kapsamları içinde gösterirler. Kimileri hemen ilaca ya da hekime yönelir, kimileri ise daha farklı alternatif tıp olarak isimlendirilen çeşitli tedavi biçimlerinden ya da dini yöntemlerden, medet umar. Ayrıntılı olarak değerlendirildiğinde hastanın hekime ya da diğer yöntemlere başvurmasında çevresel etkenlerin ya da kültürel birikiminin önemli rolü olduğu görülmektedir. Kapalı bir ekonomik çevrede yetişen hastanın ilk atacağı adım imkanları elvermediği için çevresinde­ki tıp dışı insanlardan yardım istemek, komşularının deneyimlerinden çare ummaktır.

Birçok hastanın bu şekilde iyileşmeye çalıştığı bilinmektedir. Bu tip tıp dışı insanların hasta tedavisinde hala etkinlikleri koruduğu herkesçe bilinmektedir. Ağrı ile uğraşanlar kişilerin ağrıyı ifade biçimlerinin etnokültürel miraslara bağlı olduğunu da bildirmektedir. Örneğin; Yahudi ve İtalyanlar ağrıyı daha abartılı bir biçimde ifade ederken, İrlandalı ve Amerikalıların daha kaderci oldukları ortaya konmuştur. Ağrının tümüyle öznel, sübjektif bir olgu olduğu düşünülürse kişinin ekonomik ve toplumsal istemleri sonucunda ortaya çıkan özlemlerinin, imgelerinin, düşünce yapısının ağrı olayında da önemli bir rol taşıması normaldir.

Sanılanın aksine kadınların ağrıya karşı şikayetlerini erkeklere karşı daha abartısız olarak dile getirdikleri görülmektedir. İster içinde bulunduğu toplum­sal konum, isterse kişisel özellikleri nedeniyle kadınlar ancak ağrı çok dayanıl­maz olduğunda hekime başvurmaktadır. Özellikle kırsal kesimlerden gelen hastaların ağrı şikayederini dile getirmede kent insanına göre daha kapalı olduğu görülmektedir.

Kent insanı, özellikle yarı eğitimli kent insanı şikayetlerini daha abartılı bir biçimde dile getirmektedir. Bütün bu özellikler ağrılı hastanın değer­lendirilmesinde önemli rol oynamaktadır. Çünkü sonuçta ağrı, insanın bütünü kapsayan bir duyu olarak karşımıza çıkmaktadır. O yüzden de ağrının değer­lendirilmesi artık tıpta yeni bir disiplinin, Algoloji adını verdiğimiz yeni bir tıp disiplininin konusu haline gelmiştir.

Psikolojik ağrı

Kronik ağrılı bir hastanın bir süre sonra bedbinliğe, tedirginliğe kapılması, hatta depresyona girmesi beklenen bir olaydır. Burada ağrıya bağlı olarak kişinin psikolojik yapısında değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Hastada psikolojik bozuklukların olduğu birçok ağrı hastalığında fiziksel bir neden vardır ve saptanmıştır.

Buna karşın %5 civarındaki hastalarda ise hastada fiziksel bir neden saptan­madan sadece psikolojik nedenlere bağlı olarak ağrı ortaya çıkar ki buna psikolojik ağrı adı verilir. Diğer bir deyimle psikolojik ağrıda ağrıya neden olacak bir olay yoktur, ancak hasta bunu yine de ağrı olarak isimlendirir. Psikolojik ağrının tanısı ve tedavisi sanıldığından daha zordur ve ayrıntılı bir değerlendirme gerektirir.

Hasta bir bölgesinde ağrı varmış gibi fiziksel bulgular tanımlar. Ancak muayene edildiğinde fiziksel bir bozukluk olmadığı görülür. Bir çok testler yapılır. Yine bir bulgu saptanamaz. Bu durumda mutlaka hastanın bir psikiyatrist tarafından görülmesi, bir psikolog tarafından değerlendirilmesi gerekir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta tıbbi ölçümlerle herhangi bir bozukluk saptanamayan her ağrının psikolojik olmadığıdır. Hekimin deneyimsizliği nedeniyle ağrıya tanı konulamaması durumunda hemen ağrıyı psikolojik olarak nitelemek de son derece yanlıştır. Uzun süreler stres altında kalanlarda başağrıları, bel ağrıları bağırsak sorunları, mide ülserleri gelişir. Böyle ağrılara somatizasyon adı verilir. Bu stres reaksiyonlarına bağlı ağrılar psikojenik ağrı değildir, altında belirgin fiziksel nedenler yatar. Örneğin spastik kolit dediğimiz durumda çok şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar.

Hem tıbbi bulguların hem de psikolog ve psikiyatrist değerlendirmelerinin örtüşmesi ile psikolojik ağrı tanısı konur.

Psikojenik ağrılı hastalarda ağrının tedavisi ne yazık ki çok zordur. Çünkü hasta önce psikiyatriste veya psikologa gitmek istemez. Ağrısının bir nedeni olduğu­na ve bu nedenin tedavisi gerektiğine inanır. Normal ağrı kesicilerin, fizik tedavi ya da benzer yöntemlerin işe yarayacağını sanar. Hekimden hekime koşar. Psikojenik ağrının tedavisi mutlaka bir psikiyatrist tarafından yürütülmelidir