Obezite Tedavisi
Obezite tedavi edilmesi zorunlu bir hastalık olarak benimsenmiştir. Diğer hastalıklardan farklı olarak, obezite tedavisi sürekli olması gereken mutlaka kişinin kendisinin kararlılığı ve etkin olarak katılımını zorunlu kılan bir özellik taşır. Ancak, sosyal ve toplumsal değer yargıları, hekimlerin çoğunun klinik bulgular çok ağırlaşana veya önemli komplikasyonlar ortaya çıkana dek obezite tedavisini ertelemeleri, hastaların yanlış anlaşıldıklarını düşünmeleri, stres ve anksiyetelerini gidermek için yeniden aşırı yemek yemeği seçmeleri sonucu hastaların kolayca tedavi hedeflerini terkettikleri bir durumdur. Dolayısıyla o-bezite tedavisi çok zor olan bir hastalıktır. Sırt ağrıları, artroz, ayak bileğinde kapanmayan yaralar, ödem, sellülit, kıvrım bölge lerinde in-tertrigo, stres inkontinans, uykuya eğilim sonucu iş kazaları, variköz venler, terleme, uyku apnesi, solunum zorlukları gibi mekanik nedenler; insülin direnci diyabete eğilim, lipid bozuklukları, kardiyovasküler sistem hastalıkları, kanser ve endokrin bozukluklara eğilim gibi meta-bolik nedenler obeziteyi tedavi etmenin zorunlu nedenleridir (1-5).
Obezite Tedavi
Kilo kaybının; semptomları azaltıcı ve/veya ortadan kaldırıcı, yandaş hastalıklardan oluşan sorunları giderici ve bunlarla ilgili mortali-teyi azaltıcı etkileri tartışılmazdır (6-9,11-13). Ancak; obezitenin hangi yöntem veya yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiği konusunda görüş ayrılıkları vardır. Bununla birlikte obezite tedavisinde değişmez a-na ilke; ALINAN ENERJİ İLE TÜKETİLEN ENERJİNİN DENGELENMESİ ve bu dengenin o kişi için uygun vücut ağırlığını gösteren rakamlar çevresinde tutulmasıdır. Obezite tedavisinde kullanılan yöntemler:
A- Obezite tedavisinde eğitim ve davranış tedavisi ile psikolojik yaklaşım
B- Obezitenin diyet uygulanarak tedavi edilmesi
C- Obezite tedavisinde fizik aktivitenin artırılması ve egzersiz uygulanması
D- Obezitenin ilaçlarla tedavi edilmesi
E- Obezitenin cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi
F- Obezitenin estetik cerrahi yöntemler kullanılarak tedavi edilmesi
G- Obezitenin diğer yöntemler kullanılarak tedavi edilmesi
Obezitenin tedavi edilmesinde asıl önemli olan nokta; hangi hastanın tedaviye alınacağının ve hangi hastaya hangi tedavi yönteminin seçilmesinin gerekli olduğunun bulunmasıdır.
Obezite tedavisine alınması sakıncalı olan hastalar ve hastalıklar vardır. Bu durumlarda birlikte ağırlık artışı olsa bile, birincil hastalığın tedavisi öne alınmalı, hastalığın seyri kararlı bir dengeye ulaştıktan sonra obezite için tedavi yöntemi belirlenmelidir. Bazan bu durumdaki hastalar için obezite tedavisi uzun süreli olarak ikincil önemde kalabilir. Bunlar için bazı örnekler şunlardır:
i- Sürrenal korteks yetmezliği
ii- Gastrointestinal hastalıklar (regional enterit, tbc, kolitis ülsero-za, kolon divertikülozu....) iii- Akciğer tbc
iv- Emosyonel labilite. Obezitenin kendisi de psikolojik sorunlar yaratabileceği için bu konuda hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerektir. Öncelikle psikolojik durumun dengelenmesi daha sonra kontrollü ve yavaş yavaş hedeflenen ağırlık sınırlarına eriştirici yöntemler (diyet + egzersiz gibi...) denenmesi uygun olur.
Obezite tedavisine başlanacak olan hastalar için uygulanabilecek pratik bir algoritm aşağıda verilmiştir, (Obezite Tedavisinde) Böylece ayırıcı tanı yapabilmekte olasıdır.
Obezite tedavisindeki sorunlardan birisi hangi hastanın tedavi e-dileceğinin ve hangi hastaya hangi tedavi yönteminin seçileceğinin belirlenmesidir. Obezite tanımına giren hastaların kendilerine ilişkin ön yargıları vardır. Çoğu birdençok hekime başvurmuştur biraz bezgindir ve kolayca ve kendini yormadan zayıflamasını sağlıyacak harika öneri ve tedavi beklentileri içindedir.
Bu arada hastaların büyük bir kısmı, çok sayıda dengeli çoğu da dengesiz diyet listeleri uygulamış, hatta kontrolsuz bir biçimde ve örnek aldıkları diğer obezlerin önerileri doğrultusunda ilaç tedavisi bile almışlardır. Oldukça karmaşık ve başarısızlık dönemleriyle yüklü o-lan hastalık öyküsü de hastayı bıktırmıştır. Öyle ki, önerilecek yöntemleri ilgisizlikle dinler ve önerilere ilişkin deneyimlerinden bile sözederek baştan olumsuz bir tavır takınır.
Obezite tanısı almış ve tedaviye alınacak olan bir hastada başarılı olabilmek için:
—HASTANIN OLAYA İSTEKLİ OLARAK KATILMASI,
—TEDAVİNİN YALNIZCA O HASTAYA ÖZGÜN NİTELİKLER İÇERMESİ,
—HASTANIN BİLİNÇLİ VE SABIRLI OLMASI,
—HEKİMİYLE VE TEDAVİ EKİBİYLE İLETİŞİMİNİ SÜRDÜRMESİ
gereklidir.Hastaya neden tedavi edilmesinin gerektiği, tedavisiz kalınca oluşacak yan etkiler, daha önemlisi obezitenin YAŞAMI KISALTAN BİR HASTALIK OLDUĞU İYİCE ANLATILMALIDIR. Tedaviye yönelik olarak başlatılan tüm girişimlerin ve kurulmaya çalışılan özel durumların YAŞAM BİÇİMİNİ DEĞİŞTİRME temeline dayalı olduğu iyice vurgulanmalıdır.
Hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin; o hastanın erişebileceği, o hastaya uygun olan ideal kiloya erişildikten sonra, o kiloyu korumanın asıl hedef olduğu iyice anlatılmalıdır.Hastanın alışkanlıkları, yaşam biçimi, mesleği, sosyal ve ekonomik durumu, kişilik özellikleri, sorunları, eşlik eden hastalıkları, kullandığı ilaçlar yaşı, fizyolojik ö-zellikleri, zevk aldığı işler, yiyecekler.........gibi Özgün bilgilerin yapılacak tedavinin seçiminde yeralması hastanın katılımını ve başarıyı artırıcıdır.
Obezite Tedavi Merkezleri
Yapılan çalışmalara dayalı bilgiler, obezite tedavisinde başarının aynı zamanda birden çok yöntemin birleştirilmesiyle daha iyi sonuç alındığını göstermektedir (14-17).
Obezite genetik bir yatkınlık zemininde gelişmekte, genetik ve çevresel katkılarla sürmekte ve genetik olayın ilerleyici yönünde de katkıda bulunmaktadır. Yiyeceklerle ilgili termogenetik yanıtların bile genetik bellek tarafından ayarlandığı bilinmektedir. Aslinde obezlerin diğer insanlarda gözleyip sürekli yakınmalarına yolaçan ve tedavide caydırıcı katkısı olan da bu faktördür. Ben.....kişi kadar fazla yemiyorum!! Ama sürekli kilo alıyorum, bende hormon bozukluğu var. Bu yüzden siz ilaç verin ben olaya katılmıyayım!!,.. Ya da 'Su içsem yarıyor. Oysa ben çok hareketliyim ve fazla yemiyorum!! .....'
hastaların sıkça kullandığı serzenişlerdir.
Obezite tedavisinde yöntem belirlenirken kalorinin kişinin gereksinimine yetecek en alt düzeyde tutulması, enerji tüketiminin de artırılması vazgeçilmez tek kuraldır. Hemen tüm yöntemlere eşlik eder.
Yani;
1- Obezite tedavisi, öncelikle KİŞİNİN ETKİN KATILIMINI gerektiren sürekli bir tedavidir.
2- Obezite tedavisi yaşam boyu yeni bir yaşam biçimi ve yeni beslenme alışkanlıkları kazanmayı da zorunlu kılar. Bir anlamda hastalar için çok önemli olan 'DİYET'anlayışı sürekli olmalıdır.Diyet kelimesinin hastalar üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle "BESLENME ALIŞKANLIĞININ DEĞİŞTİRİLMESİ" biçiminde aktanlması daha inandırıcı ve heveslendiricidir.
3- Obezite bir enerji dengesi sorunu olduğundan fiziksel aktivite artırımı zorunludur, sürekli ve düzenli uygulanmalıdır.
4- Obezite tedavisi verilecek kişinin doğru seçilmesi, [istemli kilo kaybı çok iyi olmasına karşın, istemsiz ve aşırı kısıtlı diyetlerle yapılan tedaviler mortaliteyi artırır(17)] hangi tedavinin kime ve kimin tarafından uygulanacağının doğru değerlendirilmesi gereklidir.
5- Obezite tedavisi ile amaçlanan hedefler iyi belirlenmelidir. Hedefler belirlenirken hekimin ve hastanın beklentileri birbiriyle örtüşmelidir. Hastaya tedavi başlangıcında hedeflenen ağırlık nokta^ sı, bu noktaya ne sürede ulaşılmasının düşünüldüğü ve erişilen kilonun korunmasının yolları iyice anlatılmalıdır.
6- Obezite tedavisiyle elde edilecek kilo kaybının yararları iyi saptanmalı ve hastaya aktarılmalıdır. Obezite tedavesinde asıl beklentiler:
A- Septomları azaltmak,
B- Yaşam kalitesini artırmak,
C- Hastanın geleceğine dönük olarak yandaş hastalık risklerin azaltılması ve yaşam süresinin artırılması,
D- Erişilen hedef kiloyu korumaktır,
Obezite Nasıl Tedavi Edilir
7- Obezite tedavisi multidisipliner bir yaklaşım yani ekip çalışması gerektirir. Günümüzde obezitenin modern tedavisinde yeralan e-kip üyeleri şunlardır:
a- Hekimler: Hastaların duydukları güven ve üstlendikleri bilimsel sorumluluk nedeniyle ekibin ana elemanı ve yöneticisidir. Tedavinin seçimi, izlenmesi, yandaş hastalıkların tedavisi, diğer önerilerin uygulanabilirliğinin denetimi, sistemli bir programın izlenmesinden sorumludur.
b- Hemşireler: Eğitimli olmak koşuluyla ekibin vazgeçilmez üyeleridir. Tedavinin uygulanması, hastanın doğru yönlendirilmesi, bes-lenme-sağlık-danışmanlık bilgilerinin olması ve iyi uygulanması tedavide başarıyı artırır.
c- Diyetisyenler: Hastalarla sıkı ilişki içinde olan ve danışmanlık görevi fazlaca olan ekip üyeleridir. Hastalarla kolayca iletişime girebilmeleri, insan ilişkileri yönünden eğitim almış olmaları başarının anahtarıdır.
d- Klinik psikologlar: Hastanede yapılan tedavilerde ekip içinde yer alan, önemli görev üstlenen üyelerdir. Obezite tedavisinin başarısı hastanın inanması, inandırılması,davranışlarının doğru yönlendirilmesi ile olasıdır. Bu nedenle klinik psikologlara çok önemli görevler düşmektedir. Alışkanlıkların terk edilmesi ailenin olaya katılmaya istekli kılınması konusunda da önemli destekleri vardır.
e- Spor hekimi ve/veya fizyoterapistler: Normal fiziksel aktivite-nin artırılması veya fiziksel aktivite artırıcı ek yöntemler eklenmesi konusunu hastaya aktarıp yönlendirmekle görevlidir.
f- Aile: Obez kişiler tedavi sırasında yalnız kalırlarsa diyeti kolayca terk etme davranış özelliği gösterirler. Aslında obezitenin genetik yönü olduğundan obez kişi yalnız değildir. Ancak, tedavi konusunda a-ilenin diğer bireyleri ya istekli olmamıştır yahut anlaşılmaz bir şekilde hekimler tarafından sağlıklı olarak nitelendirilmişlerdir. Oysa, tedaviye tüm ailenin katılması hem asıl tedavi verilen kişi için hem de diğer bireylerin geleceğe dönük risklerinin kaldırılması için gerekli ve yararlıdır. Bu nedenle, obezite tedavisinde tüm ailenin beslenme ve yaşam biçimi ile alışkanlıklarının düzene sokulması önemlidir. Tüm aile bireylerine eğitim verilmeli tedaviye istekli davranmaları için özendirilmelidir.
g- Hastane: Obezite tedavisi yaşamboyu sürdürülecek yeni bir a-hşkanlık kazanma olduğundan bunun hastanede bir düzen içinde aktarılması, öğretilmesi ideal bir yöntemdir. Ancak, yaşam boyu bunun sağlanması olasılığı olmadığını ve ayrıca hastanın kendi ortamı ve sosyal ortamında bunu başarmasının olumlu katkılarını unutmamak gerekir. Morbid obezler, yandaş hastalıkları hastane tedavisi gerektirenler, çok düşük kalorili diyet uygulanması gerekenler dışında obezitenin tedavisinde hastane tedavisinin seçilmesi çok gerekli değildir.
Obezite ve Psikoloji
Obeziteye ilişkin psikoanalitik teorilerde obez kişilerde çözümlenmemiş bağımlılık gereksinimleri bulunduğu ve bu kişilerin psikoseksüel gelişimin oral dönemine fikse olduğu vurgulanır. Bu döneme fiksasyon aşın bir iyimserlik ya da karamsarlık, oburluk, hırs, bağımlılık ve sabırsızlık ile karakterize tipik bir kişilik yapısı oluşturur. Oral karakter yapısı etyoloji olarak önemlidir ve obezite ile güçlü bir ilişkisi vardır (32).
Psikoanalitik teorilerde aşın yemenin güçlü kompulsif, motive e-dici özellikler taşıdığı kabul edilir. Aslında aşırı yeme depresyon ve anksiyete ile kötü uyumlu baş etme tepkisi olarak görülmektedir. Obez bireylerin aşın yemek suretiyle anksiyete ile baş etmeyi öğrendiği ve bu bireylerin edilgen, bağımlı özelliklerinin bu kişileri alternatif baş etme becerileri geliştirmekten alıkoyduğu öne sürülmektedir (32).
Juvenil başlangıçlı obez bireylerde beden imajına ilişkin önemli bozukluklar bulunur. Kendi bedenlerini iğrenç ve tiksindirici buldukları gibi başka kişilerin de kendilerini küçük gördüklerini düşünürler. Bu nedenle olumsuz bir benlik kavramına sahip olup sosyal işlevleri de bozulur Bu tür yaşantılar obezitenin gelişimi ve devamına katkıda bulunurlar. Ana-babalar çocuğun yeme davranışını üzerinde çok aşın bir kontrol oluşturur ve yemeye zorlarsa çocuğun yeme süreci üzerindeki kendi kendini kontrol sistemlerinin gelişiminde yetersizlik ortaya çıkar. Ana-babanın veya diğer dış kontrol faktörleri ortadan kalktığında bu çocuklar kendilerini aşın yemekten koruyan intrensek kontrolden yoksun kalırlar.
Laboratuvar çalışmalan, obez bireylerin, anksiyete yaratan durumlarla karşılaştıklannda normal kilolu bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha fazla yemek yediklerini göstermiştir. Klinik ortamlarda obez bireyler çoğu kez depresyon ve anksiyeteye karşı tepki göstermekte olup, obez bireylerin depresyon puanlarının orta derecede yüksek olduğu saptanır. Ancak hasta olmayan populasyondan rastgele seçilen bireyleri kapsayan çalışmalar o-beziteye ilişkin özgün bir kişilik bozukluğu bulunduğu şeklindeki hipotezi desteklememektedir. Genel populasyondan seçilen aşın obez ve normal beden ağırlığına sahip deneklere ilişkin çalışmalarda, obez bireylerin nomıal beden ağırlığına sahip bireylere kıyasla depresyon, anksiyete, global psikolojik uyum ve standart kitilik ölçümlerinde daha fazla nevrotizm, psikiyatrik ya da emosyonel bir bozukluk göstermedikleri saptanmıştır. İleri derecede obez bireylere kıyasla daha az obez bireylerdeki psikopatolojiyi iyi değerlendiren çalışmalarda psikolojik bozukluğun arttığına ilişkin bulgular azdır.
Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar, obez bireylerde emosyonel bozukluk bulunduğu şeklindeki popüler anlayışı çürütmektedir.
Morbid obezlerde normal bireylerden daha fazla psikopatoloji saptanmamıştır Bu sürpriz bir sonuçtur çünkü bu bireyler toplumda küçük görülür, kendilerine ön yargılı ve saygısızca yaklaşılır.
Obez kişiler çalışma yaşamında daha çok ayırımla karşılaşırlar işverenlerin % 16 sı obez kadınlara iş vermemekte, % 44'ü ise ancak ö-zel koşullarda bu tür obez kişileri çalıştırmayı kabul etmektediriler.
Rand ve MacGregor (33) obez bireylerin önemli ölçüde önyargı ve ayrımla ile karşılaştıklarını saptamışlardır. Bu araştırıcılar 57 obez bireye cerrahi tedaviden önce ve 14 ay sonra olmak üzere 20 maddelik bir envanter uygulamışlardır. Bu bireyler operasyon öncesi yani o-bezken kendilerine karşı ayırım ve önyargıyı oldukça önemli boyutlarda yaşarken, operasyon sonrası hemen hemen hiç böyle bir yakınmaları olmamıştır. Özellikle morbid obezler ile klinisyenler arasında benzer bir ayırım süreci yaşamaları ilginçtir. Klinisyenlerin obez bireylere karşı olumsuz tutumları bu bireylerin tedavi sırasındaki çabalarının yetersizliğine bağlı olabilir.
Yoğun psikolojik saldın karşısında ileri derecede obez bireylerin normal beden ağırlığına sahip kişilere kıyasla daha büyük bir bozukluk göstermemeleri oldukça sürpriz bir sonuçtur. Obezite nedeniyle tedavi olanağı arayanların diğer sağlık sorunları nedeniyle tedavi olanağı arayan bireylerle karşılaştırıldığında her iki grupta da depresyon puanlarının orta derecede artmış olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle anksiyete, distoni ve depresyon gibi psikopatolojik bulgular obezite-ye neden olmaktan çok obezitenin bir sonucudur. Obeziteye eğilim yaratan özgül aile paterni bulunmamakla birlikte içtenlik ve sevgiden yoksun aile bireyleri sevginin yerine yiyecek ve aşırı yemeyi koyabilirler. Bu tür ailelerdeki anneler incelendiğinde bu kişilerin kendi çocukluklarında belirgin bir sosyal, ekonomik veya duygusal yoksunluk yaşadıkları, çoğu kez yalnız bireyler oldukları gözlenir. Bu tür anneler bilinç dışı olarak iyi beslenmiş bir çocuğa sahip olmak isteyebilirler. Böylece kendilerinin çocukluklarında yoksunluğu telafi edebilirler. Bu ailelerde bireylerin fiziksel ölçüleri ile iyi beslenmiş olma durumu fiziksel ve emosyonel yönden güçlü olmakla eşit sayılır.
Düşük sosyo-ekonomik sınıflarda ve bazı etnik gruplarda obezite sıklığı fazladır. Yiyeceğin kıt olduğu bazı ülkelerde obezite zenginlik ve başarının bir sembolü olarak değerlendirilir. Zengin ülkelerde ise kaloriden fakir fakat besleyici değeri yüksek yiyecekler çok pahalı olduğu için zayıf ve ince görünümlü olmak aynı sembolik anlama sahiptir. Obezite gelişimi yönünden risk taşıyan bireylerin normal kilolu bireylere kıyasla fizyolojik uyarılma eşikleri daha düşüktür. Bu kişiler dış uyaranlara daha rahat ve fazla yanıt verirler. Bu tepkisellik aslında daha genel bir fenomenin örneğidir. Bu bireyler normal kilolu bireylere kıyasla ağrı, stres ve diğer emosyonel uyaranlara karşı daha fazla bir uyarılma örneği gösterirler. Bu bireylerdeki uyarılabilirlik e-şiğinin düşük oluşu, dış uyranlara yanıt verebilirliğin artışı ile birleşince bu durum aşırı yeme ile sonuçlanabilir. Uyarılabilirlik eşiği düşük olan bireyler yiyecek gibi özel uyaranlara daha fazla yanıt verebilirler. Yiyecek uyaranlarının bulunduğu ortamda bu kişiler yiyeceğin daha çok farkındadır ve diğer bireylere kıyasla bu uyaranlara daha kolay ve daha yoğun yanıt verirler.
Klinik obezitenin gelişimi ile ilişkili kesin olarak belirgin psikolojik ve davranışsal profiller bulunmamakla birlikte obez bireylerin yaklaşık olarak % 10'nunda (özellikle kadınlarda) sabahları iştahsızlık, geceleri uykusuzluk ve hipertaji ile gece yeme sendromu bulunur. Bu tür davranış stres altında ortaya çıkar, stres geçinceye dek sürer. Yeme atakları yineleyicidir, 6 aylık bir süreçte haftada en az iki kere oluşur. Yeme atağı sırasında kontrol yitirilir. Olağandan çok daha hızlı, rahatsızlık duyulana kadar yemek yenilir. Açlık dürtüsü olmadan aşırı miktarda yenilir ve bu durumdan utanç duyan kitiler atak sırasında tek başlarına olmayı yeğlerler. Aşırı yedikten sonra yoğun bir suçluluk duygusu ve epresyon yaşanır. Yeme atakları olan obez bireylerde bu tür ataklar bulunmayan obez bireylere kıyasla anlamlı şekilde daha büyük bir psikolojik distres (örn:depresyon, anksiyete, ob-sessif-kompulsif davranış) vardır (34). Bu bireylerin zayıflama programı erkenden terkettiği ve kaybettikleri kiloları hızla geri aldıkları gözlenir. Obez bireylerde obeziteye özgü psikolojik sorunlar bulunur. Bunlar:
1) Beden imajının aşağılanması ve 2) diğer psikolojik sorunlara karşı eğilimin artmasıdır. Beden imajının aşağılanması ve küçümsenmesi morbid obezlerde sık rastlanan bir sorundur. Bu durum bireyin kaba ve iğrenç olduğu teklindeki inançla karakterizedir. Ayrıca obez bireyler diğer kişilerin kendilerinden tiksindiğini ya da küçük gördüklerini düşünürler. Obeziteye karşı oluşmuş sosyal tutumlar obezlerdeki bu duyguların pekişmesine yol açar. Obeziteye ilişkin aşırı zihinsel uğraşlar bireyde benlik saygısının azalmasına ve olumsuz bir kendilik kavramının gelişimine neden olurlar. Obez bireylerde daha başka psikososyal rahatsızlıklar da bulunabilir. Zayıflama programlarında zayıflamayı sürdürmedeki yetersizliğe bağlı olarak kendilerine karşı güvensizdirler. Aile ve arkadaşlarının obezite sorunun bir insanı nasıl yaraladığını anlamaktaki yetersizliklerine bağlı izolasyon duygusunu; tiyatro veya uçak koltuklarına sığamama, turnikelerden geçememe gibi nedenlere bağlı olarak utanma duygusunu yaşarlar (35).
Endokrinolojik Değişiklikler
Överler
Obezite yaşamın ilk çağlanndan itibaren reprodüktif sistemi etkiler Obez kızlarda puberte daha erken başlar. Kadınlarda obezite hiperandrojenizm ve anovülatuar siklüs riskini arttırır. Hiperandrojenizmin artmasının birkaç nedeni vardır. Yağ dokusu androjen, östrojen ve progesteron için bir depodur (36). Özellikle post-menapozal obez kadınlarda östrojen yapımının arttığı saptanmıştır. Yağ dokusundaki stromal vasküler hücrelerde androjenlerin östrojene aromatizasyonu ile östrojen miktarı artar.
Premenapozal dönemde de aromatizasyon olursa da över kaynaklı östrojenler nedeniyle belli olmaz. Kilo kaybı ile östrojen düzeyi azalır (37). Androjenlerin östrojene aromatizasyonu (34) ile obezlerde östrojen-androjen oranı değişir. Sex hormone binding globulin (SHBG) azalır. Sonuç olarak serbest östrojen ve testosteron miktarı artar.
SHBG ile BMI arasında negatif bir ilişki vardır (38). Obezlerde azalan SHBG androjen turn-over'ının artmasına neden olur. Artan androjen klirensini karşılamak üzere androjen yapımı artar.
SHBG'deki değişiklikler özelikle santral tipte yağlanması olan kadınlarda androjen üretiminde artışa sebep olurlar. Premenapozal ka-dınlarıda hiperinsülinemi doğrudan överleri etkileyerek hiperandro-jenizme neden olur (39,40). Viseral yağ miktarı artmış olan kadınların hormon profilleri jinoid obezitesi olanlardan daha fazla androje-niktir. Total testosteron-SHBG oranı BMI ile orantılı olarak artar (41).
Testisler
Erkeklerde BMI arttıkça total testosteron azalır (42). Bu durum BMI arttıkça azalan SHBG'e ikincildir. Morbid obezite gelişmeden serbest testosteron düzeyleri düşmez. Marin ve ark 'na göre ' viseral obezite relatif bir hipogonadizm ile karakterizedir' (43). Bu tezi destekler pek çok çalışmada viseral obezitesi olan erkeklerde serbest testosteronun düştüğü gösterilmiştir (44 - 47). Özellikle BMI>40 o-lan erkeklerde bu durum daha belirgindir (48). Testosteron tedavisinin abdominal yağ dokusunu azaltarak yağ dağılımına olumlu yönde etkilemesi (49) yukardaki tezi destekleyen bir başka bulgudur.
Adrenal androjen prekürsörlerinin periferde östrojene dönüştürülmesi sonucu obez erkeklerde östron ve östradiol düzeyleri yükselir (37). Artmış östrojenler LH pulslannın amplitüdünü baskılar (50). Morbid obez erkeklerde LH sekresyonu ile birlikte 5-alfa-redüktaz metabolitleri baskılanır (hipogonadotropik hipogonadizm sendro-mu) (48).
GH ve IGF-1
Obezite ile GH azalır ve GH sekresyon paterni değişir. Bir çok a-raştırmacı obezite ile GH salgısının azaldığını ve bunun kilo kaybı ile normale döndüğünü gözlemlemiştir (51,52,53). Kilo kaybı ile normale dönüş GH-IGF-1 aksının obezite sonucu bozulduğunu destekler (54). Obez kadın ve erkeklerde insülin ve arginin gibi farmakolojik ve fizyolojik uyaranlara GH yanıtı kunttur (55). Bu bozukluk GHRH'deki azalmanın yanısıra GHRH'ye karşı olan dirence ve soma-tostatin inhibisyonuna bağlıdır.
Viseral obezitesi olan vakalarda total yağ kitlesinden bağımsız olarak total IGF-1 düzeyleri düşüktür (56). Viseral yağ dokusundaki artışın insülin miktarında artışa yol açması ve bunun sonucunda IGFBP-l'in azalması ile total IGF-1'in düştüğü sanılmaktadır. Obez bireylerde somatostatinerjik tonüs arttığından IGF-1 düşüşüne yanıt olarak GH artamaz (57). Ayrıca Lee ve ark 'nın gösterdiği gibi FFA, hem p-bez hem de zayıf bireylerde GH'nu baskılayıcı etki gösterililer (58).
Serbest IGF-1 düzeylerinin ölçüldüğü son çalışmalarda obezlerdeki düzeyin yüksek olduğu saptanmıştır (57). Artmış IGF-1 kaynağının yağ dokusu olduğu gösterilmiştir (59,60)
Obezite ve Kanser Hastalıkları
Obez bireylerde bazı kanserler daha sık rastlanır. Erkeklerde kolon, rektum ve prostat neoplazmlan, kadınlarda reprodüktif sistem ve safra kesesi kanserlerinin insidansı artar. Obez kadınlarda endo-metriyal kanser görülme sıklığındaki artışın nedeni yağ dokusunda östrojen sentezinin artmasıdır. Bu artış yağ dokusunun miktan ile doğru orantılıdır ve postmenopozal kadınlardaki ana östrojen kaynağıdır. Meme kanseri yalnızca yağ dokusu ile değil santral yağ ile de i-lişkilidir. BT ile gösterilen viseral yağ miktan artışı ile meme kanseri arasında önemli bir ilişki vardır (31).
Kemik, Eklem, Kas, Bağ Dokusu, Deri
Obezlerde osteoartrite sık rastlanır. Diz ve ayak bileklerinde gelişen osteoartrit doğrudan fazla kiloların yarattığı travmayla oluşur. Ancak ağırlık taşımayan eklemlerde de osteoartrit gelişimi ağırlık altında kalmayan kıkırdak ve kemik metabolizmalannın başka mekanizmalarla etkilendiğini gösterir. Osteoartrit obezitede mali yükün a-na komponentini oluşturur.
-Obezlerin ciltlerinde de pek çok değişiklik olur çizik ya da striala-ra sık rastlanır. Bunlar derinin lobüler yağ depolarının altında ezilmesi ile oluşur. Akantozis nigricans deri renginin koyulaşmasıdır ve boyunda ekstensör yüzeylerde görülür. Hirsütizme sık rastlanır ve bozulmuş reprodüktif fonksiyonların göstergesidir (12).
