Akut Lenfoblastik Lösemi Nedir
ALL, farklılaşmanın erken evrelerine ait işaretleri taşıyan lenfoid hücrelerin klonal çoğalması ve birikiminden oluşan malign bir hastalıktır. Löseminin ilikten köken aldığı düşünülmektedir.
Tanı sırasında normal kemik iliği nücreleri artan malign klon tarafından baskılanır ve yerini bu hücrelere bırakır. Ayrıca bu hücrelerin Kİ dışı bölgelere hematojen yayımıda gerçekleşir. Blastlar olgunlaşma ve fonksiyon yönünden çok fakirdir.
Insidans ve sınıflandırma
ALL görülme sıklığı 10 yaşın altında en fazladır ve 50 yaştan sonra tekrar bir artış ortaya çıkar.
Ali'yi sınıflandırmak için üç mefocf kullanılmaktadır;
Morfoloji, immunofenotip ve sitogenetik yapı.
Sadece morfolojiyle tanı koymak zordur. FAB (Fransız, Amerikan, İngiliz) sınıflamasına göre:
L1: Akut lenfoblastik lösemi (çocukluk tipi) . Periferik yayma, kemik iliğinde blastlar homojen, aynı tiptir.
12: Akut lenfoblastik lösemi (erişkin tipi) . Blastlar heterojendir.
L3: Burkitt hücreli. Blastlarda vakuol vardır.
Bu üç sınıflandırma metodu arasında önemli ilişkiler vardır. L3 morfolojisi sıklıkla B-hücreli lösemi immunofenotipi ve t (8, 14) translokasyonuna eşlik eder. L1 ve L2 morfolojileri ise böyle sabit korelasyon göstermezler. Erken pre-B ALL'de hiperdiploidi daha sık, translokasyonlara ise daha seyrek rastlanır. Pre-B ALL'de hiperdiploidi olasılığı translokasyon olasılığından daha azdır.
Etiyoloji, Akut Lösemi Belirtileri
a. Herediter faktörler
b. Predispozan hematolojik hastalıklar: KML'Iİ hastaların %70'den fazlası akut lösemiye transformasyon sonucu ölürler. Çoğunluk AML' e dönüşmekle birlikte ALL'yede dönüşüm sözkonusudur. KLL'de ALL'ye dönüşebilir.
c. Radyasyon: İonizan radyasyonun lökomojenik etkisi insan ve hayvanlarda gösterilmiştir. 100-900 rad arası dozlarda lineer olarak artan lösemi riski vardır. Ayrıca 100 rad altındada lösemik etki olduğuna dair inandırıcı kanıtlar vardır. İntrauterin etki postnatal olandan çok daha fazladır. Radyasyon çift sarmal DNA'da reversibl kırılmalara, onkojenik virüs replikasyonlanna yol açar. Böylece lösemi riski 80/100000/yıl'a kadar yükselebilmektedir.
d. Virüsler
ALL’de Klinik Özellikler, Akut Lösemi Tedavisi
Çocuk ve erişkinlerde belirtiler diğer lösemi tiplerinden farklılık göstermezler. Belirtilerin çoğu Ki'de normal hematopoezin yetersizliği sonucu normal hücrelerin eksikliğine bağlı olarak gelişir. AML ile karşılaştırıldığında ALL'de belirtilerin başlangıcından tanıya kadar geçen süre 6 hafta kadar daha kısadır. Yani başlangıcı daha akuttur prelösemik prodrom gözlenmez.
En sık görülen belirtiler anemiye bağlı halsizlik, çabuk yorulma, isteksizlik ve egzersiz toleransında azalmadır. Solukluk gözlenebilir. Olguların yansında kanama ortaya çıkar. Bu genellikle tanıdan hemen öncedir. Zira hartayı doktora başvurmaya zorlar. Travma ile kolay berelenme ve peteşiler oluşabilir. Mukoz membran kanaması, özellikle epistaxis veya bazen gaita veya idrarda kan gözlenebilir.
Daha nadiren nötropeni bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayabi-lir. Otitis Media, farenjit veya pneumoni gibi fokal yada sepsis bulguları ile birlikte sistemik olabilir.
Olguların 1/4'ünde ağrı gözlenir. Kemik ağrısı en sık rastlanılanıdır ve kol veya bacak, sırt ağrısı gibi yaygın yada eklem ağrısı gibi lokalize olabilir. Tanı sırasında nadir olan ve hastaların %10'undan azında görülen bulgular LAP ve kafa içi basıncın meningeal lösemik infiltrasyonu nedeniyle basınç artışına bağlı baş ağrısı ile kusmadır.
Fizik inceleme bulguları öyküdeki bulguları destekler. Hasta akut hasta görünümdedir ve %50'sinde ateş vardır. Solukluk belirgindir ve az sayıda hastada gizli veya belirgin konjestif kalb yetmezliği gözlenir. Üçte iki olguda peteşi ve ekimozlar gelişir. Ağır kanama, ani solukluk artışı ve hatta şok'a neden olabilir. Dörtte üç olguda orta şiddette LAP ve splenomegali gelişir, yarısında ise hepatomegali gözlenir. Dalağın kosta kenarında 6 cm'den fazla büyümesi olağan değildir. Kafa içi basınç artımı sonucu papil ödemi ve /veya retinal kanamalar gözlenebilir. Sternal duyarlılık olguların üçte birinde vardır.
Başlangıç bulguları immunfenotipe göre değişir.
T veya B-ALL'de lenfadenopati ve hepatosplenomegaii şiddeti artar.
Yine meningeal infiltrasyon ile ürik asit nefropati olasılığı daha yüksektir.
Laboratuar Bulguları
Olguların % 30'u 5000/mm3 den az lökosit ile başvurmaktadırlar. Çok yüksek sayımlara ise daha çok erişkinlerde rastlanmaktadır. T-AN'de diğer subtiplere göre lökositoz daha şiddetlidir. Anemi ve trombositopeni hemen tüm olgularda gözlenir. Bazen periferde normoblastlara rastlanabilir. Kİ as-pirasyon biopsisi genellikle hipersellülerdir. Yağ hücreleri seyrektir ve sellü-larite %100'e yaklaşır. Normal hematopoetik hücreler kaybolmuş veya yoktur
Kronik Lösemi Nedir
Kronik Myelositer lösemi
Granülositik seri neoplastik olarak artmıştır. Myeloproliferatif bir hastalıktır. KML'de belirgin kromozom anomalisi vardır. %92 Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Myeloid seride mutlak kromozom anormalliği vardır. Tüm hücrelerde (eritrosit, megakaryosit, granülosit, eozinofil) Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. B hücrelerinde (+), T hücrelerinde (-) 'dir. Pheledelphia kromozomu-doğuştan yoktur, sonradan oluşur. 9: 22 translokasyonu ile oluşur. Bazı kromozomlarda protoonkogenik kısımlar vardır. Herhangi bir nedenle açığa çıkarsa onkojenik karakter kazanır.
Sis onkojen 22. kromozomun uzun kolunda açığa çıkan onkojenik bölgedir. Pheledelphia kromozomu ile malign transformasyon ilişkilidir.
Stage I. Hastada normal kemik iliği hücrelerinde metafazlar ara ara normal ara ara bozuktur. Tanı konulamaz.
Stage II. Sitogenetik olarak normaldir ancak pheledelphia kromo-zomu (+) 'dır.
Stage III. Tüm hücre metafazında Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Hastalık yakalanır.
Stage IV. Yukarıdakilere ek olarak BK artar, ek kromozom anormallikleri olur.
Stage V. BK artımı, ek kromozom anormallikleri
Klinik
. Halsizlik, gece terlemesi
. Subfebril ateş
. Çabuk doyma, dolgunluk hissi, sol üst kadranda kunt ağrı olabilir.
. Sternal hassasiyet
. Tromboflebit
. Trombositopeni varsa kanama (nadir)
Fizik muayene
Kemiklerde hassasiyet
Masif splenomegali. Crista iliacaya kadar inebilir.
Hepatomegali
Bazen deri infiltrasyonu
Laboratuar bulguları
a. Kan sayımı-Periferik yayma . Hb 10-12 gr
. Normokrom-normositer anemi . Retikülosit azalır . Trombosit normal veya artmıştır. . BK artmıştır, ilk geldiğinde 50 binin üstündedir. . Periferik yaymada her devredeki myeloid eleman görülebilir. (Kİ görünümü) Sola kayma vardır. Bazofil ve eozinofiller sayıca artar.
b. Kemik iliği
. Hiperselüler kemik iliği
. Myeloid/eritroid oranı çok artar
. Megakaryositler belirgin oranda artar.
c. Lökosit alkalen fosfataz enzimi boyanır. Normal indexi 60-120 arasıdır. KML'de 20'nin altındadır. Bu enzim aktivitesi normalde BK artmasına karşın lökosit alkalen fosfataz azalır ve bu diagnostiktir.
d. Pheledelphia kromozomuna bakılır.
e. Serumda Vit-B12 aktivitesi artar.
f. LDH, ürik asit artar.
3-4 seneden sonra blastik transformasyon olabilir.
Ayırıcı Tanı
1. Lökomoid reaksiyon. Lösemiye benzer periferik kan tablosu vardır. BK artar, sola kayma çok belirgindir. İp ucu olarak genellikle tanı konulabilen enfeksiyon hastalığı vardır. Bu primer hastalıkta (milier tbc) splenomegali olabilir. Ağır sepsis, gram (-) pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) Pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) 'dir. BK 50 bin civarıdır. Oysa KML'de genellikle 100 binin üstündedir. Enfeksiyon sağaltımı verilir ve beklenir. Lökosit alkalen fosfataz yüksektir, bu ayırıcıdır.
2. Mylofibrozis. iliğin belirgin fibrozisi vardır. Megakaryosit artmıştır. Trombositoz bulunur. Masif splenomegali vardır. Aspirasyonda genellikle materyal gelmez. Biyopsi ile fibrozis görülür. Periferik yaymada gözyaşı hücreleri ve normoblastlar vardır. BK 50 binin altındadır. Lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Sağaltım
Hastayı aplaziye sokma felsefesi yoktur, ilaç BK serisini kontrolde tutar. Kronik evrede myelosupresyon için en çok Busulfan, Hidroxiüre ve melfelan kullanılır.
Busulfan (myeleran) BK 100 binin üstünde ise 0.1 mg/kg sabah kahvaltı öncesinde tek doz ile nötropeniye girer. BK 20 binin altında tutulmalıdır. BK tekrar arttıkça doz da arttırılır ve nitrozüre eklenebilir. Blastik transformasyon olursa sağaltım değişiktir. Bu durumda 3-4 ay ömür vardır.
Hidroxiüre: Günde 0.5-2 mg şeklinde kullanılır. Busulfan'a dirençli vakalarda etkilidir.
Rekombiniant İnterferon-a'nın kronik fazdaki KML sağaltımında etkili olduğu bildirilmiştir.Kemik iliği transplantasyonu kronik fazda yapılabilir. Blastik transformasyonda kemik iliği nakli yapılmaz.
Hairy Cell Lösemi
HCL (Hairy Celi Lösemi), periferik kanda sitopeni, splenomegali, kemik iliği ve kanda morfolojik olarak tipik malign hücrelerin bulunması ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşının üstünde ve erkeklerde sık saptanır. Daha çok B hücresi kaynaklı olup nadir T hücre orijinli vakalarda rapor edilmiştir. Hairy celi adı, lösemik hücrelerin karakteristik sitoplazmik uzantılarından dolayı verilmiştir.
Hastalarda semptomlar, splenomegali, immun direncin azalması ve vaskülitten kaynaklanır. Hastaların 2/3'ünde splenomegali ve bazende hepatomegali tespit edilir. Lenfadenopati nadirdir. Eritema nodosum ve kütanöz nodüller gibi vaskülit bulguları olguların %30'unu içerir. HCL'de genellikle orta derecede pansitopeni vardır. Beyaz küre sayısı normal ya da düşüktür ve periferik kanda tipik hücreler bulunur. Bu hücreler tartarata dirençli asit fosfataz ile pozitif boyanır ve kemik iliği aspirasyonu retikülin
fibrozisi nedeni ile genellikle başarısızdır. İlik biyopsisinde ise normal yapının yerini mononüklear hücreler almıştır.
Olguların 1/4'ü ileri derecede sitopeni ve diğer bulgular bulunmadığından tedavi gerektirmez. HCL'li olgular en çok enfeksiyondan ölürler. Legionella pnömonisi, toksoplazma, tüberküloz ve atipik mikobak-terial hastalık, nokardioz ve piyojenik enfeksiyonlar sık enfeksiyonlardır.
Böyle durumlarda uygun antibiotik ile tedavi yapılır. Hastalarda massif splenomegali, belirgin pansitopeni ve hastalığın hızlı bir gidiş göstermesi ve enfeksiyon öyküsü
tedavi endikasyonlarıdır. İlk uygulanacak tedavi splenomegali olup eğer buna rağmen hızlı gidiş devam ediyorsa a-interferon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile %70 remisyon sağlanır. Bu tedavi de etkisiz kalırsa pentostatin kullanılır.
