Paratiroid Hastaliklar Anasayfa

Paratiroid Hastalıklar

Primer ve Sekonder Hiperparatiroidi

Hipoparatiroidi

Surrenal Hastaliklar ve Yetmezlik

Sürrenal Hastalıklar, Sürrenal Yetmezlik

Sürrenal bezleri bulundukları anatomik yerle­şim nedeniyle zor bulunan, hastalıkları oluştuğun­da kitle veya ağrı gibi belirtiler yerine sistemik be­lirtiler ile tanısı konulan organlardır. Bu nedenle, sürrenal bezlerinin cerrahinin ilgi alanına girmesi, ancak salgıladığı hormonların etkileri anlaşıldıktan sonra olmuştur. Gelişen radyolojik ve biyokimya­sal yöntemler ile sürrenal hastalıkları tedavisinde daha fazla cerrahi girişim endikasyonu konmakta­dır.

Sürrenal cerrahisi; 1889 yılında Thornton'nun hirsutizmi olan genç bir kızda bulunan büyük bir sürrenal kitlesini çıkarması ile başlamıştır. Harvey Cushing, Cesar Roux ve Mayo gibi cerrahinin öncü isimleri bu organın anatomisi, fizyolojisi, hastalık­ları ve cerrahisi ile ilgili çalışmalar yapmışlardır.

Anatomi ve Sürrenal Adenom

Sürrenal bezler her iki böbreğin üst polünde ve medialde yer alırlar. Erişkinde 4-5 gr. ağırlığında, 3-5 cm. uzunluğunda ve yaklaşık 6 mm. kalınlığındadır. Nadir olarak üriner sistemin bazı bölgelerinde örneğin, testis, spermatik kordon veya retroperiton içinde ektopik odaklar halinde bulunabilir. Sürrenal bez korteks ve medulla adın­da iki farklı anatomik ve fizyolojik kısımdan olu­şur. Korteks, mezodermal dokudan 4-6. haftalarda oluşmaya başlar. Doğumdan sonra böbreğin 4 katı büyüklüğündedir ve bir yıl içinde normal boyutlarina döner. Medülla ise; 7-8. haftalarda sempatik si­nir sistemi ile beraber nöral kökten gelişir ve sürre­nal bez ağırlığının % 10'nunu oluşturur. Sürrenal bezler fibröz bağ dokusundan oluşan bir kapsül ve perirenal yağ dokusu ile kaplıdır.

Sürrenal bezlerin üç arteri vardır: supra renal arter, inferior frenik arter ve direkt olarak aor-ta'dan alman dal. Sürrenal veni sağda çok kısa olup inferior vena kava'ya dökülür. Sol sürrenal veni uzundur ve renal vene dökülür.

Korteks tabakasında sinir lifleri yoktur. Medül­la paraganglionik sempatik zincir tarafından inner-ve edilir. Histolojik olarak korteks tabakası üç bö­lümden oluşur). Ortada bulunan zona fasikülata en geniş kısmıdır. Medülla, kromaffin ve nöroblast hücrelerinden oluşmuş tek tabaka halin­dedir.

Fizyoloji ve Sürrenal Kitle

Sürrenal bezlerin iki tabakası birbirinden farklı fizyolojik özelliklere sahiptir. Korteks tabakası kor-tikosteroid, androgen ve az miktarda östrojen sal­gılar. İnsan organizmasındaki ana glukokortikoid olan kortizol, sürrenal korteksinde kolesterolden sentez edilir. Kortizol salmımı ön hi-pofiz hormonlarından olan ACTH'ın kontrolü al­tındadır. Kana verilen kortizol'ün % 90'ı proteine bağlı olarak taşınır, bu taşıyıcı proteine transkortin denir. Kanda serbest halde dolaşan % 5-10 kortizol fizyolojik olarak aktif olan kısmıdır. Kortizol'ün plazmada yarılanma ömrü 70-120 dakikadır. Kara­ciğerde sentez edilerek 17 ketosteroid veya 17 hid-roksi kortikosteroid halinde idrarla atılır.

Kortizolün salgılanması için ACTH'nın uyarıl­ması gerekir. Kan volümündeki ani değişiklikler, doku hasarı, hipoglisemi, vücut ısı değişiklikleri ve hipoksi ACTH'nın uyarılmasına ve kortizol'ün sa­lınmama neden olur. Sürrenallerden kortizol salmı­mı belli bir ritm ile olur, en fazla salınım sabaha karşı saat 4-6 arasında ve en az salınım gece 8-12 arasında olur. Kortikosteroidler tüm stres durum­larında aşırı miktarda salgılandıkları için "stress hormonları" olarak da adlandırılırlar. Etkileri en çok karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmaları ile immün sistem ve kan volümünün düzenlenme­sinde görülür.

Aldosteron, zona glomerulosa tabakasından salgılanan minerelokortikoid'tir. Plazmada serbest olarak dolaşır ve az miktarda proteine bağlanır. Sentez ve salmımı anjiotensin 11 ile plazmadaki sodyum ve potasyum düzeylerine bağlıdır. Aldosteron elektrolit dengesini ve damar içi kan hacmini, böbreklerdeki distal tübülüslere yap­tığı etki ile düzenler. Plazmada yarılanma ömrü or­talama 20 dakikadır.

Korteks'den salgılanan üçüncü hormon grubu seks hormonlarıdır. Dehidroepıandesteronsülfat, androstenedion ve testesteron ile az miktarda öst­rojen salgılanır.

Sürrenal medullasından adrenalin, noradrenalin ve az miktarda dopamin salgılanır. Tüm kateko-laminler tyrosine adlı bir maddeden tyrosine hid-roksilaz yardımı ile dopa'ya çevrilir. Dopa L- ami-noasit dekarboksilaz ile dopamine dönüşür ve bu maddeden önce noradrenalin sonra da adrenalin yapılır. Katekolaminler sempatik sinir hücrelerin­den ve medülladan salgılanır ve kromaffin hücrele­rinde depo edilir. Katekolaminler iki yolla metabo-lize olurlar: a. Monoamino oksidaz (MAO) karaci­ğer, böbrek ve barsakta; b. Katekol-O- metil trans-ferase (COMT) karaciğer ve böbrekte bulunur. Ka-tekolaminlerin idrarda atılım ürünleri vanil man-delik asit (VMA), normetanefrin, metanefrin ve metoksihidroksifenilglikol'dür.

Görüntüleme Yöntemleri ve Sağ Sürrenal

Sürrenal bezlerin görüntülenmesi bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) tetkik­lerinin kullanılmaya başlanması ile kolaylaşmıştır. Düz karın grafisi ile, sadece yeni doğanda neonatal kanama veya neoblastomaya bağlı kalsifikasyonlar ile sürrenal bezini tutan granülomatöz hastalık (tü­berküloz, sarkoidoz) varlığında oluşmuş kalsifik odaklar görülebilir.

Ultrasonografi yardımıyla sürrenal kitleleri sap­tanabilir ve lezyonun solid veya kistik yapısı anla­şılır. Ancak etkinliği sınırlıdır. BT sürrenal hastalık­ların tanısında en sık kullanılan yöntemdir . Başka bir nedenle çekilen batın tomografi­sinde sürrenal bezlerinde kitle saptanırsa, buna ad-renaloma veya "insidentaloma" denir. BT ile 1 cm. kadar küçük kitleler saptanabilir. Düşük dansiteli kitleler selim, 20 Hausfield'den yoğun olan kitleler ise habis olarak değerlendirilirler. Kitlenin büyük­lüğü, ve etraf organlarla ilişkisi tomografi ile anla­şılır. Ancak feokromositomada, erken evre karsi-nom ve adenom ayırımı BT ile yapılamaz.

MR sürrenal kitlelerinin değerlendirilmesinde BT'den daha fazla bilgi verir. Kitlenin yapısı, özel­likle etrafdaki damarlarla olan ilişkisi MR ile öğre­nilir. Sürrenal kitlelerinde selim - habis ayırımı ile feokromositoma tanısı konulabilir. NP59 (I 131-6-beta iodometil 19 norkolesterol) ve MIBG (Meta-iodobenzilquanidine) sürrenal kitlele­rin görüntülenmesinde kullanılan sintigratif yön­temlerdir.

Ultrasonografi veya BT yardımı ile sürrenal kit­lelerine ince iğne aspirasyon biopsisi (IIAB) yapıla­bilir. Bu yöntem daha çok metastatik tümör şüphe­si olan hastalarda ve kistik sürrenal kitlelerinde kullanılır. Feokromositoma şüphesi olan hastalar­da ani hipertansiyon krizi olasılığı nedeniyle yapı­lması risklidir.

Cushing Sendromu

Cushing Sendromu

Korteks tabakasından fazla miktarda glukokor-tikoid salınımı ile oluşur. İlk kez Harvey Cushing tarafından 1932 yılında tarif edilmiştir. Kadınlarda erkeklere göre on kat daha fazla görülür. Özellikle 20-30 yaşları arasında sıktır. Hipofiz'deki bir ade­nom nedeniyle oluşursa Cushing Hastalığı ismini alır.

Etyoloji: En sık rastlanan nedeni, transplantas­yon sonrası dönemde veya immün sistemin bir hastalığına bağlı olarak uzun süre glukokortikoid kullanılmasıdır. Ektopik ACTH salgılayan akciğer, pankreas veya karsinoid tümörleri Cushing sendromunun ender görülen nedenleridir. Sürrenal be­zinde bulunan adenom, bilateral mikro veya mak-ronodüler hiperplazi ve bazı adrenokortikal karsi-nomlar hiperkortizolizme neden olur.

Endojen Cushing sendromu nedenleri arasında ACTH salgılayan hipofiz adenomu en sık görülen nedendir. Hipofizdeki tümör nedniyle aşırı miktar­da ACTH salgılanır ve sürrenal korteksinde hi­perplazi oluşur. Bu duruma Cushing hastalığı de­nir.

Klinik belirtileri: En belirgin semptom, hastala­rın %90'ında görülen trunkal şişmanlıktır. Bu tip iş-manlıkta gövdede aşırı yağ birikimi olurken , kol ve bacaklarda kas atrofisine bağlı olarak zayıflama görülür. Hastanın yüzü şişman, kızarık, akne ve fa-sial kıllanma ile karakterize ay dede yüzü şeklinde­dir. Özellikle ensede olmak üzere sırtta yağ biriki­mi olur ve buna buffalo hörgücü denir. Hastaların % 70 inde orta derecede hipertansiyon görülür. Ka­dın hastalarda göbek çevresinde ve karında strialar belirli hale gelir. Dismenore veya amenore sıktır. Glukoz intoleransına bağlı olarak hiperglisemi or­taya çıkar. Bazı hastalarda mental veya psikolojik bozukluklar görülür. Poliüri, polidipsi ve osteopo-roz kadınlarda sıktır. Kas güçsüzlüğü ve kuvvet­sizlik hastaların sıklıkla şikayet ettikleri semptom­lardır.

Tanı ve ayırıcı tanı: Cushing sendromunu tanı­sında üç aşama vardır. Bunlar: a- klinik belirtiler, b-kortizol miktarının tayini, c- görüntüleme yöntem­leri. Klinik belirtileri nedeniyle Cushing sendro-mundan şüphe edilen kişiye önce, idrarda 24 saat­lik kortizol tayin edilir. Ancak bu test tanı için ye­terli değildir ve yalancı negatiflik oranı yüksektir. Plazma kortizol düzeyi normal şartlarda gün için­de değişim gösterir (ortalama 6-28 mg/100 mi.). Sa­bah değeri, akşam değerinden iki kat daha fazla olur. Cushing sendromunda ise, bu değer hem yükselir hemde devamlı aynı düzeyde kalır.

Tanıyı kesinleştirmek ve Cushing sendromu ile hastalığını ayırt etmek için deksamethazon testi ya­pılır. Deksamethazon normal kişilere verildiğinde kortizol düzeyi azalırken Cushing sendromunda azalma olmaz. Hiperkortizolizm'in nedeni araştırı­lırken yapılan bir diğer test ise plasmada ACTH öl­çülmesidir. ACTH salgılayan hipofiz denomları ile ektopik tümörlerde, ACTH düzeyi yüksek bulu­nur, sürrenal patolojisine bağlı nedenlerde ise dü­şüktür.

Görüntüleme yöntemleri, Cushing sendromu-nun tanısında en sık kullanılan tetkiklerdir. Sella tursika grafisinde genişlemenin görülmesi ileri tet­kik için uyarıcı olur. Hipofizin tomografi veya magnetik rezonans tetkiki ile mikro-mnkroadenom veya tümör tanısı konabilir. Bigisayarh tomografi ve magnetik rezonans tetkikler ile sürrenal hiperp-lazisi, adenom - tümör ayırımı ve kitlenin çevre dokular ile ilişkisi ortaya konabilir.

Cushing Sendrom Tedavisi

Cushing sendromunda tedavi iki şekil­de yapılabilir. Steroid sentezini azaltan ilaçlar (ke-tokonazol, mitotan, aminoglutedimid) kullanılır. Ancak etkileri kışı süreli olur ve devamlı kullanım­ları birçok sorun yaratır. Cushing sendromunun te­davisinde cerrahi girişim ana tedaviyi oluşturur. Hipofizde adenom varlığında, transsfenoidal giri­şim ile adenektomi denenir. Bu yöntemin başarı oranı % 75-90 kadardır. Sürrenalde hiperplazi var­sa bilateral sürrenalektomi; adenom varsa unilate-ral sürrenalektomi yapılır. Bilateral sürrenalektomi yapılan hastalar ömür boyu steroid alırlar.

Sürrenalektomi sonrasında hipofiz bezinde hi­perplazi ortaya çıkabilir. Hastada pigmentasyon artışı ile kendini belli eden bu duruma Nelson sendromu denir. Tedavisi için hipofiz bölgesinin ışınlanması gerekir. Sürrenalde karsinom nedeniy­le Cushing sendromu gelişmişse, önce tümör çıka­rılır ve sonra hastaya kemoterapi uygulanır.