Yoğun Bakımda Yapılması Gerekenler ve kvc yoğun bakım
Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanabilirler:
Yoğun Bakımda Monitörizasyon
Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de daha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyolojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, teknolojideki gelişme ile birlikte olmaktadır.
Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitörizasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebilir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yoğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametrelerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pulmoner vasküler rezistans gibi)
2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi
Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Verilmekte olan solunum desteğinin yeterliliğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır
3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon
Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım ünitelerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan doktor ve hemşirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntemleri daha önce anlatılmıştır
4. Trakeotomi
Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra trakeotomi açılma endikasyonu doğacaktır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.
Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait problemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren düşük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeotomi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sürenin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun bakımlarda, cerrahi trakeotomi uygulamaları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmaktadır. Günümüzde oldukça sık uygulanmakta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.
5. Mekanik Ventilasyon
Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay olarak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:
1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır
Protokollerine Göre Yoğun Bakım Üniteleri
Kapalı Yoğun Bakım Ünitesi
Hasta takibinde ve tedavisinde sadece yoğun bakım ekibinin sorumluluk aldığı, hastayı izlediği ve order verdiği ünitelerdir.
Açık Yoğun Bakım Ünitesi
Hastayı dışarıdan izleyen hekimin ünite içinde de izlemeye devam ettiği ve order verdiği ünitelerdir
İdeal olarak, yoğun bakım üniteleri kapalı sistem olmalıdır. Bu konuda ya-pılmış olan pek çok çalışma sonucunda; hastanın yatış, izlem, tedavi ve çıkış kararları belli bir ekip tarafından üstlenildiğinde, birçok hastalık grubunda morbidite ve mortalitenin azaldığı ortaya konulmuş, kapalı sistem yoğun bakım ünitelerinin sağkahmı olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.
Yoğun bakım üniteleri, hastanelerin başka hiçbir bölümünde olmayan bir hasta değişimi ile aynı anda çok değişik hastalara hizmet veren bir servis özelliğine sahiptir. Bu nedenle, fiziki özellikleri önemli ayrıcalıklar gösterir.
Yoğun bakımların fiziki özellikleri söyle değerlendirilir:
YBÜ'nin hastane içindeki yerleşimi
Yatak sayısı
Yatakların ünite içinde yerleşimi
Ünitenin mimari özellikleri
Havalandırma sistemi
Aydınlatma sistemi
Gürültü düzeyi
Medikal gaz ve vakum sistemi
İletişim
Veri yönetim sistemi
Monitörizasyon
Ünite destek birimleri gözönüne alınarak yoğun bakımların
fiziki özellikleri değerlendirilir.
Yatak Sayısı ve yoğun bakım enfeksiyon
Yoğun bakımın özelliği, yatak kapasitesinin belirlenmesinde en önemli etkendir. Bu ünitelerde yatak sayıları merkezler arasında değişiklik göstermekle birlikte, aslında bir hastanenin sahip olması gereken yoğun bakım hasta yatak sayısının, toplam hasta yatağının %2'si olmasının uygun olacağı düşünülürken, geçen zaman içerisinde bu sayının artan talebi karşılamadığı gözlenerek, hastane toplam yatak sayısının %5ine kadar arttırılması öngörülmüştür. Başka bir deyişle; 100 yataklı bir hastanede en az 6 yataklı bir yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır.
Yatakların Ünite İçine Yerleşimi
Amerikan Yoğun Bakım Derneği'ne göre, ideal olan £ yataklı olmasıdır ve 12'yi geçmemelidir.
Yoğun Bakıma Kabul Kriterleri ve yoğun bakım prosedürü
Avrupa Yoğun Bakım Derneği'ne göre; akut hastalık, cerrahi girişim veya herhangi bir nedenle birden fazla vital fonksiyonun tehdit altında bulunduğu durumlarda, sürekli monitörizasyonu gerektiren hastalar ile kardiyovasküler, serebral, solunumsal, renal, metabolik gibi nedenler ile vital fonksiyonların yetersiz durumda olduğu hastalar, ya da normal servislerde bakımın yetersiz kalabileceği olgular yoğun bakım hastalarını oluşturur. Burada uygulanacak tedavinin amacı, iyileşmenin doğal süreci başlayıncaya kadar yaşamı devam ettirebilmektir. Yoğun bakım gözetimine alınması gereken hastalar şu şekilde sıralanabilir:
Solunum yetmezliği
Kardiyovasküler sistem yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Akut metabolizma bozuklukları
Politravma
Yanık
Çeşitli nedenlerle gelişen koma
Gastrointestinal kanama
Postoperatif komplikasyonlar
Kanama pıhtılaşma bozuklukları
Su-elektrolit, asit-baz dengesi bozuklukları
Zehirlenmeler
Nörolojik hastalıklar
Tetanoz
Eklampsi
Resüsitasyon sonrası tedavi
Ağır enfeksiyonlar
Temel oluşturabilecek bu sıralamaya rağmen, yoğun bakıma kabul endikas-yonlarında zaman zaman farklılıklar olabilmektedir. Bu nedenle kriterler şu şekilde de belirlenebilir:
1. Politravmaya uğramış ya da majör ameliyatlar geçirmiş olan ve bu nedenle sürekli gözlem, inceleme ve vital fonksiyonlar yönünden desteğe gereksinim gösteren hastalar
2. Hava yolunun devamlılığına veya solunumun yapay olarak desteklenmesine gereksinim duyan hastalar
3. Kardiyovasküler sistem desteğine gereksinim gösteren hastalar
4. Zehirlenmeler
5. Transplantasyon yapılan ya da bu işleme hazırlanan hastalar
Yoğun Bakım Sınıflandırılması ve Yoğun Bakım Ünitesi
1. Düzey (Level 1)
Sadece EKG, nabız takibi, kan basıncı takibi ve oksijen satürasyonu izleyerek hastaların gözlendiği, doktor hizmetini konsültasyon şeklinde alan, ser-visdeki hastalara göre daha yoğun olarak hemşire bakımı verilen ve invaziv olmayan solunum desteği verilebilen yerlerdir ve Ara Yoğun Bakım olarak da tanımlanırlar.
2. Düzey (Level 2)
Yoğun bakım uzmanının tam gün çalıştığı, fakat 24 saat sürekli doktor hizmetinin verilemediği, doktorun gerektiğinde çağrıldığı, buna karşın; tam gün iyi bir hemşirelik bakımının verilebildiği, gerektiğinde uzun süreli yapay solunum desteğinin uygulanabildiği servis lerdir.
3. Düzey (Level 3)
Başında bir sorumlunun bulunduğu, yoğun bakım uzmanlarının sürekli olarak servis içerisinde hizmet verdiği, uzun süreli yapay solunumun tüm yöntemlerinin uygulanabildiği, 24 saat tüm radyoloji ve laboratuvar hizmetlerinin verilebildiği, en gelişmiş cihazlarla do natılmış ileri monitorizasyon (EKG, na-f biz, invaziv ve non-invaziv kan basıncı, Sp02, EtC02, ısı) sağlanabilen gelişmiş servislerdir.
Yoğun bakım üniteleri protokollerine göre de ayrılırlar
