Norojenik Sok Genel Bilgileri

Nörojenik Şok Genel Bilgiler

Nörojenik şok, arteriyol ve venüller üzerindeki vazodilatatör ve vazokons-trüktör mekanizmaların dengesinin bo­zulması sonucu ortaya çıkar. İstenme­yen bir olaya aniden maruz kalma (örn; kan görme, kötü bir haber duyma, ani­den şiddetli bir ağrı başlaması), otonom bloker ajanların kullanılması, spinal kord yaralanması veya rejyonel anestezi başlıca nedenleridir. Periferik vazomo-tor tonusun kaybıyla kan periferde göl-lenir, kalbe venöz dönüş azalır ve kalp debisi düşer. Kan venöz sistemde peri­ferde göllendiği için kan basıncı düşük­tür. Eğer kardiyak sempatik lifler de et­kilenirse bradikardi gelişir.

Klinik

Nörojenik şokun klinik tablosu hipo-volemik şok kliniğinden tamamen fark­lıdır. Arteriyel kan basıncı aşırı derecede düşük olabilirken, kalp atım hızı da yavaşlamıştır. Kuru, ılık ve pembe cilt bulgusu tipiktir. Nörojenik şok sırasında yapılan ölçümlerle, kalp debisinin ve periferik damar direncinin düştüğü sap­tanır.

Nörojenik şok nedeni spinal trav-maysa ve eşlik eden bir kafa travması da yoksa, hastanın şuuru açık ve koope-redir. Yaralanmanın üst seviyesindeki ekstremiteler ılık, altındakiler soğuktur.

Nörojenik şokta tanıya yardımcı spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Ancak servikal, torakal ve lumbosakral omurga grafıleri ile stabiF olmayan ke­mik kırıkları tanımlanabilir. Bu grafıier tanının ve yaralanma bölgesinin tam olarak gösterilmesinde önemlidir. Bilgi­sayarlı tomografi ve Manyetik rezo­nans, spinal korda bası yapabilen spinal kanal içindeki oluşumların tanımlan­masında yardımcıdır. Eğer spinal kanala bası varsa cerrahi dekompresyon ya­pılması gerekli olabilir.

Tedavi

Hastalarda travmaya bağlı spinal şok gelişmişse öncelikle solunum yolu ve damar yolu açıklığı sağlanmalı, gere­kirse servikal omurga stabil edilerek, endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.

Endotrakeal entübasyon için fıberoptik bronkoskop kullanılması veya nazotra-keal entübasyon yapılması gerekli ola­bilir. Aynı zamanda hastada sadece omurga travması varmış gibi kabul edil­memeli, başka yaralanma olup olmadığı dikkatle araştırılmalıdır.

Eğer spinal şok, spinal anestezi uy­gulanması sonrası gelişti ise bu, blok seviyesinin çok yükseldiğini gösterir. Bu durumda da solunumu sağlamak amacıyla endotrakeal entübasyon ge­rekli olabilir.
Dolaşımdaki kan volümü, venöz göllenme nedeniyle azaldığından genellikle sıvı resüsitasyonu gereklidir. Kla­sik olarak dengeli elektrolit solüsyonla­rı ile sıvı resüsitasyonuna başlanır. Has­taların çoğunda kan basıncını artırmak için sıvı verilmesi mutlaka gereklidir. Volüm infüzyonu ile kan basıncı nor­male dönmezse, direkt vazokonstrüksi-yonu sağlamak için alfa adrenerjik etki­li bir ajanın infüzyonu gereklidir. Bu amaçla ya fenilefrin ya da norepinefrin kullanılabilir. Bu ilaçlar düşük dozda başlanır ve ortalama kan basıncını 60-80 mmHg'ya yükseltene kadar doz ya­vaş yavaş artırılır.

Yaralanma seviyesine bağlı olarak hastalarda mesane fonksiyonu kaybola­bilir. Bu durumda mesanenin boşalma­sını sağlamak ve idrar çıkışını izlemek için idrar sondası yerleştirilmelidir.

Nörojenik şokta, sinir uyarılarının kesilmesi ile akut mide dilatasyonu ge­lişebilir. Bu durumda nazogastrik sonda yerleştirilerek hızla mide içeriği boşal­tılmalıdır.

Kardiyojenik Sok Genel Bilgileri

Kardiyojenik Şok Hakkında Bilgiler

Kardiyojenik şok, yeterli doku per-füzyonunu sürdürmek için gerekli olan kalp debisini sağlamada yetersiz kal­ması sonucu ortaya çıkar. Kalbin pom­palama gücünü azaltıp, kalp debisinin düşmesine neden olan hastalıklar kardi­yojenik şoka yol açabilirler. Başlıca ne­denleri şunlardır;

miyokard enfarktüsü
tansiyon pnömotoraks
kalp kapak veya septum hasarları
kardiyomiyopati
miyokard kontüzyonu
aritmiler
perikard tamponadı

Kardiyojenik şokun semptom ve bulguları aynı hipovolemik şoktakilere benzer. Burada da organizmanın amacı; sempatoadrenal kompansatuar meka­nizmalar ile doku perfüzyonunu sağla­maya yöneliktir. Kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması sonucu hızla hipotansiyon, oligüri, splanknik kan akımında ve serebral perfüzyonda azal­ma görülür. Kardiyojenik şok 3 döneme ayrılır:

Evre I: Hipotansiyonun kompanse edildiği dönemdir. Düşmüş kalp debisi ve hipotansiyon sonrası kompansatuar mekanizmalar devreye girer. Kan basın­cı normale döndürülerek doku kan akı­mı normal seviyelere getirilir. Bu ref­leksler arteriyel baroreseptörler aracılı­ğıyla olur, sistemik vasküler direnç ar­tar.

Evre II: Hipotansiyonun kompanse edilemediği dönemdir. Kalp debisi, va-zokonstriksiyon ile kan basıncını de­vam ettirmeye yetmeyecek seviyeye dü­şer. Bunu takiben kan basıncı ve doku perfüzyonu da düşer.

Evre III: îrreversibl şok dönemidir. Kan akımındaki azalma iskemik medi-yatörleri aktive eder. Membran hasarı meydana gelir ve bu iskemiyi daha da artırır. Sonuçta miyokard ve periferik dokular geri dönülemez seviyede hasar-lanır.

Klinik

Kardiyojenik şok akut bir olay sonu­cu ortaya çıktığında (örn; miyokard en­farktüsü) ilk bulgu ağrı olabilir. Ancak neden başka bir patoloji ise semptomlar daha sessiz kalabilirler.

Fizik muayenede altta yatan hastalı­ğa ve azalmış kalp debisine ait bulgular saptanır. Sistolojik kan basıncı 90 mmHg'dan düşüktür. Başlangıç fazında kalp atım hızı aşırı derecede artmış ola­bilirken, dekompanzasyon fazına gelin­diğinde genellikle bradikardi gelişir.

Perifere bakıldığında, yetersiz per-füzyonun sonucu olarak ekstremiteler soğuktur.
Normal sağ ventrikülü olan bir has­tada akciğerlerde oskültasyon ile railer duyulabilir. Kalp muayenesinde tipik olarak 3. kalp sesi duyulur. Eğer kalp kapak hastalığı varsa bu kapağa ait üfü-rüm duyulması da klasik bir bulgudur.

Kardiyojenik şok, eğer akut miyo­kard infarktüsü sonucu meydana gelmiş ise miyokard enzimlerinin yükseldiği saptanır. Eğer şok uzar, doku perfüzyo-nu uzun süre yeterli olmazsa serum lak-tat seviyesi artar.

Çekilen göğüs röntgenogramında akciğer ödemiyle uyumlu görünüm olur.
Ekokardiyografi, kalp kapak ve ventrikül fonksiyonlarını değerlendir­mek, olası bir perikardiyal tamponadı saptamak için yararlıdır.

Pulmoner arter kataterinin yerleşti­rilmesinden sonra, santral venöz basın­cın ve pulmoner kapiller wedge basıncı­nın yükselmiş olduğu saptanır. Artmış santral venöz basınç, periferde boyun yenlerinde dolgunluk şeklinde görülür.

Tedavi

Başlangıç tedavisi olarak, devamlı ekektrokardiyografik monitörizasyon yapılmalı, varsa ağrı giderilmeli, sedas-yon sağlanmalı ve oksijen desteğinde bulunulmalıdır. Kardiyojenik şok düşü­nülen bir hastada ilk yapılması gereken­lerden biri tanı ve tedavi sırasında yol gösterici rol oynayan invaziv hemodi-namik monitörizasyon yapılmasıdır. Bu işlem için pulmoner arter kateteri yer­leştirilir. Bu kateter ile santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı, pulmo­ner kapiller wedge basıncı, kalp debisi ölçülebilir. Hastanın aldığı-çıkardığı sı­vılar önemli olduğundan idrar çıkışının devamlı takibi amacıyla idrar sondası yerleştirilmelidir.

Kardiyojenik şok, ventrikül perfor­mansında ve miyokardiyal metaboliz­mada bir azalma sonucunda olduğu için tedavi yaklaşımı da buna göre olur.

Miyokard infarktüsüne bağlı kardi­yojenik şokta, arter basıncındaki az miktarda düşme bile kalbin kontraksi-yon gücünü azaltır. Burada amaç, hipo­tansiyonu önlemek ve infarkt bölgesini hızla kontrol altına almaktır. Kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilitedeki değişik­likler sonucu dokuya oksijen sunumu ile dokunun oksijen tüketimi arasında bir uyumsuzluk olduğunda miyokard-daki infarkt bölgesinin boyutu artabilir. Eğer tedavi infarktüs sonrası ilk 3 saat içinde başlarsa, kardiyojenik şok mey­dana gelme insidansı % 4 iken, tedavide gecikilirse bu oran %13'e çıkmaktadır.

Yapılan arter kan gazı incelemelerin­de; hastanın hipoksemisinin olduğu saptanırsa, endotrakeal entübasyon ya­pılarak oksijen ve gerekirse mekanik ventilasyon desteğine başlanmalıdır.

Kardiyojenik şokta genellikle miyo­kard fonksiyonlarını desteklemek için çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Dobuta-min ve dopamin en çok kullanılan va-zoaktif ilaçlardır. Periferik vazokons-trüksiyon ve kalp kasının kasılma yete­neğini artırırlar. Arteriyel kan basıncını normal seviyelere getirip, kalp debisini yükseltirler. Digoksin, noradrenalin, izoproterenol de kardiyojenik şok ve kalp yetmezliğinde kullanılmakta olan ilaçlardır.

Bazen kardiyojenik şoktaki hastanın arteriyel kan basıncı yüksek ancak kalp debisi düşük olabilir. Bunun içinde en çok sodyum nitroprus-sid kullanılmaktadır. Sodyum nitroprus-sid, esas olarak arterlerde dilatasyon ya­par ve sistemik damar direncini düşü­rür. Uzun süreli infüzyonlarında ilaca karşı direnç ve siyanid toksisitesi geli­şebilir.

Farmakolojik destek yetersiz kaldı­ğında, mekanik olarak kalp desteklene­bilir. Femoral arterden girilerek aorta içine yerleştirilen intraaortik balon pompası, kalp atışı ile senkronize ola­rak iner ve şişer. Balon kalbin yükünü azaltır, kalp debisini artırır. Diyastolik arter basıncının yükselmesini sağlaya­rak, koroner arterlerden miyokardın perfüzyonunu da artırır.

Kardiyojenik şoka neden olan pato­loji eğer pnömotoraks, kalp tamponadı gibi bir durumsa, tedavide cerrahi giri­şim yapılmalıdır.

Hemorajik Sok Tedavisi

Hemorajik Şok Tedavisi

Sıvı, kan ve vazoaktif ilaçlar kullanılmaktadır.

Sıvı Tedavisi

Hızlı sıvı replasmanı hipovolemik şok tedavisinin temel taşıdır. Sıvılar, de-fisiti yerine koyacak şekilde ve hızda infıize edilmelidir. Genç hastalarda hızlı sıvı replasmanı rahatlıkla tolere edilebi­lirken, yaşlılarda tolerans azaldığından hızla akciğer ödemi gelişebilir. Bu ne­denle daha yavaş ve dikkatli infüzyon yapılmalıdır.

Sıvı tedavisinde kristalloid mi yoksa kolloid mi kullanılacağı tartışması yıl­lardır sürmektedir. Verilecek sıvının ne olacağı ve ne şekilde verileceği hastaya ve kaybına göre değişir. Ayrıca infüz­yon sırasında hematokrit değeri ve se­rum elektrolitleri sık sık kontrol edilir.

1. Kristalloidler: Serum fizyolojik, ringer laktat gibi solüsyonlar kullanıl­makla beraber çok hızlı verildiklerinde akciğer ödemine yol açarlar. Bu sıvılar eksik olan miktarın yaklaşık 3-4 katı miktarda verilmelidirler. Kristalloidler vücut sıvısıyla aynı özellikte oldukla-
rından damar içinden damar dışı bölge­lere hızla yayılırlar. Bu nedenle inftiz-yondan yaklaşık 30 dakika sonra bir kısmı damar dışı bölgeye çıkmıştır. 2 saat içinde de verilen volümün ancak %20'si damar içinde kalmaktadır.

2. Kolloidler: Molekül ağırlığı yüksek sıvılardır. Damar içi ve damar dışı arasındaki bariyer bu moleküllerin geçişine kısmen izin verir. Bu nedenle kolloidler, kristalloidlere göre daha uzun süre damar yatağında kalırlar ve daha küçük miktarları bile dolaşan kan volümünü yeniden sağlamak için yeter­lidir. Yine bu sıvılar onkotik basınçları­nın daha fazla olması nedeniyle damar dışından damar içine sıvı çekerler. Kol-loidleri kısaca özetleyecek olursak;

a. Albümin: Sık kullanılan bir kollo-iddir. Damar içine verildiğinde kan hac­mini etkili şekilde artırır. Damar dışı bölgeye daha az geçer. Ancak oldukça pahalıdır.

b. Hidroksietil nişasta (HES): Sen­tetik ve pahalı bir sıvıdır. Pıhtılaşma mekanizmalarını olumsuz yönde etkile­diğinden 2000 ml'den fazla verilmesi önerilmemektedir.

c. Dekstranlar: Dekstran 70 (mole­küllerin %90'ı 25000-125000 molekül ağırlığında), Dekstran 40 (%90'ı 10000-80000 molekül ağırlığında) kullanıl­maktadır. Her ikisi de volüm genişle­mesi sağlar. Dekstran 70'in yarılanma ömrü birkaç gün iken Dekstran 40 daha hızlı plazmadan temizlenir. Bu sıvıların kullanımı sırasında böbrek yetmezliği, kanama, anafilaksi gibi komplikasyon-ların görülme olasılığı mevcuttur. Bir defada 1000 ml'den fazla kullanılma­malıdırlar.

d. Jelatinler: Sentetik plazma geniş-leticisidirler. Bu sıvının da infüzyonu sırasında anafilaktoid reaksiyon görüle­bilir. Sıvı resüstasyonunda yaygın ola­rak kullanılırlar.

e. Taze donmuş plazma: Resüsitas-yonda kullanılabilen başka bir kolloid-dir. Doğal olarak bulunan tüm immün-globülinleri ve trombosit dışındaki pıh­tılaşma faktörlerini içerir. Ancak tüm kan ürünleri gibi hepatit, AİDS (Edinil­miş İmmun Yetmezlik Sendromu) gibi hastalıkların taşınma riski vardır.

Kan Replasmanı

Kanamadan dolayı hipovolemik şo­ka giren hastada verilecek en iyi sıvı, kaybettiği kadar kandır. Kan verilmesi sırasında hasta kanı ile verilecek kanın uygunluğuna iyice bakılmalıdır. Çok zor durumda kalındığında, hastanın kan grubuna uygun kan bulunamazsa, 0 Rh (-) kan da verilebilir.

Vazoaktif İlaçlar

Hastanın yaşaması için ilk olarak, neden olan problem çözülmelidir. Ön­celikle gereken sıvılar yerine konmalı­dır. Yapılan sıvı tedavisine rağmen, ba­zen hemodinamik destek için bu ajan­lara ihtiyaç duyulabilir. Burada da ge­reksinimin nedeni, bazen hastanın kendi sempatik sisteminin yeterince etkili ola­mamasıdır. Bu durumda dışardan destek için katekolaminler verilebilir.