Tümör derecelendirilmesi (Gradding Nedir)
Üzerinde uzlaşılmış tek bir derecelendirme sistemi bulunmamaktadır. En çok kullanılan sistemler tümör hücrelerindeki anaplazinin derecesi göz önünde tutularak yapılmaktadır(26,27). Bu şemaların kullanımındaki amaç tümörün davranışını ve özellikle invaziv hastalık gelişme riskini tahmin edebilmektir. Bunlar arasında en çok kullanılan ‘‘1973 World Health Organization(WHO)’’ sınıflamasıdır. Buna göre tümörler papilloma, grade 1, grade 2 ve grade 3 olarak sınıflandırılır. Ancak 1998’de WHO ve ‘‘International Society of Urologic Pathology(ISUP)’’ birlikte yeni bir sınıflama yapmışlardır. Daha sonra 2004 yılında modifiye edilmiştir.
Tümör derecesi (grade) ve evresi (stage) arasında güçlü bağlantı bulunmaktadır. Buna göre iyi diferansiye ve orta derecede diferansiye tümörler yüzeyel olmaya meyilli iken az diferansiye olanlar daha çok kas invaziv olmaya meyillidirler. Düşük dereceli (tamamı iyi diferensiye ve birçoğu da orta derecede diferansiye) tümörlerin ve yüksek dereceli (kötü diferansiye ) tümörlerin temelde birbirlerinden farklı orjinleri olduğu konusundaki yaygın ve kabul görmüş klinik kanıyı günümüzde destekler nitelikte moleküler ve sitogenetik veriler bulunmaktadır. Buna göre birinci grupta yer alan tümörler kromozom 9q üzerindeki tümör baskılayıcı genlerden bir yada birkaçının kaybı sonucu oluşmakta iken ikinci grupta yer alanlar, daha önceki olaylara benzer şekilde p53, pRb ve/veya p16 değişiklikleri sonucu oluşmaktadır
Papilloma (grade 0 nedir); ince bir fibrovasküler çekirdek etrafında normal mesane mukozası bulunan papiller bir lezyondur. Yediden fazla epitelyum tabakası bulunmaz ve histolojik olarak herhangi bir anormallik yoktur. Tek başına görülürse rezeke edilir ve benign bir neoplazm olarak kabul edilir.
İyi diferansiye (grade1 nedir) tümörler; ince bir fibrovasküler sapla birlikte yedi kattan daha fazla tabakaya kalınlaşmış bir ürotelyuma sahip ve hücrelerinde az sayıda anaplazi ve pleomorfizm bulunan tümörlerdir. Düşük malign potansiyeli olan papiller üretelyal neoplazm (DMPPÜN) olarak adlandırılır.
Orta derecede diferansiye (grade 2 nedir) tümörler; daha geniş bir fibrovasküler çekirdeğe sahip, tabandan yüzeye doğru hücresel olgunlaşma dağılımı daha fazla olan ve hücre polarite kaybı daha yüksek olan tümörlerdir.Çekirdek-sitoplazma oranı daha fazla olmakla beraber daha fazla nükleer pleomorfizm görülür. Düşük grade’li üretelyal karsinoma (DGÜK) olarak adlandırılmıştır.
Kötü diferansiye (grade 3 nedir) tümörler; yüksek dereceli ürotelyal karsinom olarak adlandırılmıştır. Yüksek çekirdek sitoplazma oranı ile birlikte belirgin nükleer pleomorfizm göze çarpar. Mitotik şekillere sık rastlanır.
Mesane Nedir, Mesane Anatomi
Mesane, idrarın depolandığı yerdir ve erişkinlerde yaklaşık kapasitesi 500 ml’dir. Mesane, simfizis pubisin arkasında retzius boşluğuna yerleşmiştir .
Boş mesane piramidal şekillidir. Mesanenin tepesi anteriorda simfizis pubisin üst kesimini işaret eder. Median umblikal katlantı mesanenin tepesinden geçerek umblikusa uzanır. Bu peritoneal katlantı urakus kalıntısı olan median umblikal ligaman tarafından oluşturulur . Mesanenin tabanı ve posterior yüzeyi üçgen şekillidir. Üçgenin superolateral köşelerine üreterler açılır ve çizgi şeklinde görülür. İnferior köşesinde yer alan internal üretral orifis mesanenin en alt noktasıdır. Mesanenin üst yüzeyi tamamen periton ile örtülüdür ve ileum segmentleri ile sigmoid kolona komşudur. Periton mesane üst yüzeyinin lateral kenarlarından pelvik duvara uzanır. Periton arkaya ve aşağıya doğru ilerleyerek rektovezikal (erkeklerde) ya da uterovezikal (kadınlarda) boşluğun ön duvarını oluşturur. (aktif mesane) Posterior yüzeyin alt kesimini rektumdan ayıran vas deferens, seminal veziküller ve rektovezikal fasyadır . Mesane doldukça mesanenin üst yüzeyi genişleyerek karın boşluğuna doğru uzanır. Periton örtüsü ön karın duvarının alt kesiminden çekilir ve mesane ön karın duvarı ile direkt temas eder. Mesanenin inferolateral yüzeyleri önde retropubik yağ yastığı ve pubik kemikler, daha arkada ise obturatuvar internus ve levator ani kasları ile ilişkilidir. Mesane tam dolduğunda piramidal şeklini kaybederek ovoid hale gelir ve duvar kalınlığı 2 mm’dir.
Mesane, 4 katmandan oluşur: en dışta bağ dokudan oluşan adventisya, düz kas tabakası, lamina propriya (submukozal bağ dokusu) ve en içte mukozadır. Mesanenin iç yüzeyi mesane dolduğunda düz bir zemin, boşaldığında ise katlantılar oluşturan, transizyonel hücreli epitel ile döşelidir. Mesane tabanının iç yüzeyini döşeyen mukozal membran alanına trigon denir. Trigonda mukoza alttaki kas tabakasına sıkıca yapışmış olduğundan mesane boş olsa bile düzdür. Trigonun üst köşeleri üreter orifislerine ve inferior köşesi ise internal üretral orifise karşılık gelir. Üreterler mesane duvarına oblik seyirle girerler ki bu yapı kapak benzeri işlev görerek mesane dolduğunda üreterlerden böbreğe doğru geri akımı önler. Trigonun üst kesimini sınırlayan bir kas katlantısı vardır. Bu kas katlantısı iki üreter orifisi arasında uzanır ve interüreterik katlantı olarak adlandırılır. Uvula vezika, üretral orifisin hemen arkasında yer alan ve prostatın median lobu tarafından oluşturulan bir kabarıklıktır. Mesanenin kas tabakasını düz kaslardan oluşan üç kat (iç ve dış longitudinal lifler ve ortada sirküler tabaka) olarak düzenlenen detrusor kası oluşturur. Mesane boynunda sirküler kas tabakasının kalınlığı artarak vezikal sfinkteri oluşturur
Mesane, temel olarak internal iliak arterin dalları olan inferior ve süperior vezikal arterler tarafından beslenir. Obturator ve inferior gluteal arterlerin dalları, kadınlarda uterin ve vajinal arterlerin dalları da mesaneyi besler. (mesane hastalıkları) Venöz drenajı inferolateral yüzeyine yerleşmiş vezikal venöz pleksus aracılığı ile internal iliak venleredir. Mesane lenfatikleri temel olarak internal ve ana iliak lenf nodu gruplarına drene olur.
Mesanenin innervasyonunu inferior hipogastrik pleksus sağlar. Sempatik postgangliyonik lifler 1. ve 2. lumbal gangliyonlardan köken alır ve mesaneye hipogastrik pleksus aracılığı ile ulaşır. Parasempatik pregangliyonik lifler 2, 3 ve 4. sakral sinirlerden oluşan pelvik splanknik sinirlerden köken alır; inferior hipogastrik pleksustan geçerek mesaneye ulaşır, mesane duvarında postgangliyonik nöronlarla sinaps yaparlar. Mesanenin afferent duyu liflerinin çoğu santral sinir sistemine pelvik splanik sinirler aracılığı ile ulaşır. Bazı afferent lifler ise hipogastrik pleksusun sempatik sinirleri ile birlikte seyrederek spinal kordun 1 ve 2. lumbal segmentlerine girerler.
Çocuklarda ESWL Böbrek Taşı Kırma
Üriner sistem taş hastalığı, çocuklarda göreceli olarak daha az gözlenmektedir. Çocukları ESWL ile tedavi ederken tedavi parametrelerini çocuğun anatomisine, boyutuna, taşın akciğerlere olan yakınlığına ve şok dalga enerjisinin dokuda azalmış etkisine göre ayarlamak gereklidir. Yıllar içerisinde elde edilen deneyimlerle, çocuk hasta grubunda bu tedavi yönteminin üstün olduğu ve birden fazla seans sonrası bile böbreklerde ve komşu organlarda herhangi bir zararlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. ESWL tedavisinin ilk dönemlerinde bu hasta grubunda yüksek enerjili şok dalgalarının gelişmemiş vücut dokularında ve büyümekte olan böbrek dokularındaki olası zararlı etkilerinden ve edinsel hipertansiyon olasılığından çekinilmiştir. Mevcut klinik veriler, ESWL’nin böbrek fonksiyonlarında ve böbrek gelişiminde herhangi bir bozulmaya sebep olmadığı ve ESWL sonrası juvenil hipertansiyonda bir artış olmadığı şeklindedir.
Buna karşın yapılan çalışmalarda çocuklarda enerji sınırının 14-18 kV arasında, şok dalga sayısının da 2000’den fazla olmaması (HM-3 Dornier litotriptör ile) gerektiği savunulmaktadır. Çocuklarda taşların nisbeten yeni oluşumuna ve üriner sistemin kompliyansına bağlı ESWL ile çok iyi sonuçlar almak mümkün olmaktadır. Birinci jenerasyon litotriptörler ile tedavide genç çocukların pozisyonlarını vermek ve akciğerleri korumak amacıyla özel ekipmanlara ihtiyaç duyulmaktayken, yeni jenerasyon litotriptörler ile bu durum sorun olmaktan çıkmıştır. Genelde tedavide özellikle küçük çocuklara genel anesteziye ihtiyaç duyulmaktayken, seçilmiş olgularda intravenöz sedasyon yeterli olmaktadır. ESWL, özellikle piezoelektrik ESWL, esnasında anestezi gerekmeyebilir, ancak bu durumda da şok dalgalarının sayısını ve gücünü düşürmek ve seansların sayısını artırmak gerekecektir. Genelde çocuklarda taşsızlık oranları 1 ile 3 seans ile taşların büyüklüğüne ve yerleşimine bağlı olmak üzere %63-100 arasında değişmektedir. ESWL, çocuklardaki üst üriner sistem taşlarının tedavisinde en önemli tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Ancak tekrarlayan seanslardan kaçınılmalı ve özellikle çocuk hastalarda tedavi sonrası yakın takip çok önemlidir.
