Erişkin Still Hastalığı (ESH) Tanisi
ESH’nin başlangıç bulguları oldukça çeşitlilik gösterir. Ayırıcı tanıda enfeksiyonlar, otoimmün, granülomatöz ve neoplastik hastalıklar ile periyodik ateş sendromları yer alır. Bu nedenle ESH, pek çok inflamatuar romatizma ve romatizma dışı sık görülen hastalığın dışlanması ile tanı konulabilen bir hastalıktır. ESH için, tamamı retrospektif verilerden elde edilerek geliştirilen farklı sınıflandırma kriterleri mevcuttur. Bu kriterler içerisinde en yüksek duyarlılığa Yamaguchi (%93.5) ve peşisıra Cush (%80.6) ve Calabro (%80.6) kriterlerinin sahip olduğu bilinmektedir. Bu kriterlerin özgüllüğü, sağlıklı ve hastalıklı kontrol grupları ile karşılaştırma yapılmadığından değerlendirilememiştir
SEYİR ve PROGNOZ
ESH’de her biri tüm olguların yaklaşık üçte birinde görülebilen üç farklı hastalık
seyri söz konusudur. Monosiklik seyir, ateş, raş, serözit ve organomegali gibi sistemik
semptomlarla karakterizedir. Olguların çoğu ilk ve tek hastalık epizodundan sonra 1 yıl
içinde remisyona girer. Polisiklik sistemik seyir, ataklar halinde tekrarlayan sistemik
semptomlar ve kimi olgularda eşlik edebilen eklem tutulumu bulguları ile karakterizedir.
Ataklar arasında tam remisyon vardır. İlk atağı takip eden ataklar genellikle daha hafiftir.
Kronik artiküler seyir, eklem harabiyeti ile sonuçlanabilen eklem bulguları ile
karakterizedir. Bir seride ESH’li olguların %67’sinde hastalık başlangıcından ortalama 28 (13-60) ay sonra en az bir eklem replasmanı gerektiren destrüktif eklem tutulumu bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda, kronik poliartrit ve/veya omuz, kalça gibi büyük eklem tutulumu varlığının kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir
18-19). Sistemik seyirli olgularda prognoz daha iyidir. Hastalık veya tedaviden kaynaklanan ciddi komplikasyonlar nadir görülür. ESH’li olgularda, çocukluk çağında geçirilmiş Still hastalığı atağı, kalça tutulumu ve 2 yıldan uzun süren kortikosteroid tedavi ihtiyacı kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir (5,18). ESH’de karakteristik deri döküntüsünün olmaması ve hastalık başlangıcında yalnızca eklem ağrılarının bulunması daha iyi bir hastalık seyrinin habercileri olarak kabul edilmiştir (5-6,19). ESH’de nadiren ve geçici olarak saptanan otoantikor (ANA, RF) pozitifliklerinin de uzamış hastalık aktivitesinin işareti olabileceği gözlenmiştir (5-6). Bu otoantikorların daha şiddetli bir inflamatuar aktivitenin göstergeleri olabileceği düşünülmektedir. Hastalık fenotipi ve prognoza ilişkin çalışmalarda doku grubu antijenlerine dair veriler de bildirilmiştir. HLA-B35 kendi kendini sınırlayan hastalık, HLA-DR6, proksimal eklemlerde sıklıkla kısıtlılığa yol açan artritle ilişkili bulunmuştur (5,49). Uzun süreli (4.5-20 yıl) klinik izlem çalışmalarında, ESH’li olguların büyük çoğunluğunun (%81-85) I. ve II. fonksiyonel sınıfta (“Amerikan Romatizma Birliği” sınıflandırması uyarınca) yer aldığı belirlenmiştir (5-6). Cush ve arkadaşlarının Standfort Sağlık Değerlendirme Anketini kullanarak fiziksel kısıtlılığı değerlendirdiği bir çalışmada, ortalama 12 yıllık takip sonrasında fonksiyonel kısıtlanmanın ESH olgularında RA olgularına göre daha az geliştiği bildirilmiştir
Erişkin Still Hastalığı Tedavisi
ESH’de tedavi başlangıçta hastalığın sistemik bulgularına yöneliktir. Kronik seyirde kronik veya tekrarlayan sistemik hastalık görülebilmekle beraber, genellikle artrit tedavinin asıl hedefini oluşturur
Akut başlangıç ve kronik seyrin tedavisinde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kortikosteroidler ve temel etkili antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Olguların önemli bir kısmı hastalığın bir döneminde kortikosteroidlere gereksinim duyar. Temel etkili antiinflamatuar ilaçlar, NSAİİ ve kortikosteroid tedavilerine dirençli, sık nüks eden veya kronik seyirli ESH’li olgularda, hastalığı uzun süreli remisyona sokmak, idame kortikosteroid tedaviyi düşük dozlarda tutabilmek veya kesebilmek amacıyla kullanılır. Bu amaçla kullanılan hidroksiklorokin, metotreksat, leflunomid, siklosporin A ve azathioprin ile remisyonun başarı ile sürdürülebildiği görülmüştür. Literatürde tedaviye dirençli bir ESH olgusunun leflunomid ve azathioprin kombinasyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir (51). Dirençli olgularda biyolojik tedavi seçenekleri de denenmektedir.
Kolşisin Tedavisi
Günümüzde kolşisin tedavisi hastaların çoğunda atakların şiddetini ,süresini ve sıklığını azalttığı veya tam remisyon sağladığı için ana tedavi olarak devam etmektedir. Ayrıca renal amiloidozu çevirme ve durdurma etkiside bulunmaktadır.
Kolşisin çayır safranının latince adı olup, Karadeniz’in doğu kıyısında eski adı Colchis olan yerde yetişen bu bitkiden elde edilir. İlk kez 6. yüzyılda gut hastalığı için kullanıldığı sanılmaktadır(112). Kolşisinin hangi mekanizma ile AAA amiloidozunda etki gösterdiği net olmamakla beraber, antiinflamatuar, antimitotik, apoptotik ve antifibrotik etkileri olduğu bilinmektedir (113, 114). Polimorf nüveli lökositler tarafından sitokin yapımını modüle ettiği ve nötrofillerde alfa selektin ve damar endotelinde e-selektin salınımını değiştirdiği sanılmaktadır. Lökosit kemotaksisini, ekstraselüler boşluğa kollajen transportunu, mitoz için gerekli olan intraselüler fibriler yapıların yer leşimini ve motilitesini engellediği bildir ilmiştir. AAA’lı hastalar ın per iton ve diğer serozal sıvıları incelendiğinde C5a inhibtörünün azaldığı saptanmıştır. C5a nötrofillerin o bölgeye kemotaksisini sağlar. AAA’daki kontrolsüz olarak artmış olan inflamasyondan C5a inhibitör eksikliğinin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Kolçisinin ise bu inflamasyon sürecinin başlangıcında C5a salınımını önlediği ve bu şekilde etki ettiği sanılmaktadır
Kolşisin Yan Etkileri
Hastaların yanıtına göre 1-2 mg/gün dozda kullanılır. Renal amiloidoz gelişen hastalarda 2 mg/gün dozda kullanılması uygun görülmüştür.Amilodoza bağlı böbrek yetmezliğinde tavsiye edilen dozda 2 mg dır. Üremik hastalar yan etki oranının artmasından dolayı bu dozu iyi tolere edememektedirler.
A AA lı hastaların %5-10 luk kısmı 2 mg kolşisin tedavisine yanıt vermemektedirler. Bunun AAA hastalardaki genetik defektlerindeki ayrımla ilgili olarak mononükleer hücrelerde ilaç konsantrasyonunun azalamasıyla ilişkili olduğu düşünülmüştür (116). Önerilen dozlarda düzenli ilaç kullanımına rağmen aktif hastalarda 2,5-3 mg/gün dozda verilebilir. Yine bu kontrolsüz hastalarda oral tedaviye ilave olarak parenteral intravenöz olarak kolşisin uygulanabilir. Bu uygulamanın atak sıklığını ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir. Özellikle ataklardaki eklemle ilişkili şikayetlere etkili olmaktadır. İV kolşisin tedavisi tolere edilebilinirsede oral tedaviye göre daha toksik olduğu unutulmamalıdır.
Kolşisin İlacı
İlacın en sık görülen yan etkisi diyare ve karın ağrısıdır. Bu yan etki özellikle yüksek dozlarda görülmektedir.Diğer daha nadir görülen yan etkiler arasında raş, saç dökülmesi, lökopeni, trombositopeni, nöropati, miyopati, karaciğer hasarı, sperm fonksiyonlarındaki bozulmadır (118). Bugün için gebelikte ilacın kullanımının fetal anomali riskini artırmadığı kabul edilmiştir . Ancak dozun 0,5-1 mg uygulanması önerilmektedir
K olşisine yanıtsız hastalarda ataklar esnasında interferon alfa uygulaması konusunda tutarsız sonuçlar bulunmaktadır. Yanıtsız hastalardaki denenen diğer bir ilaç talidomid tir. Atak sayısını azalttığı gösterilmişt ir. Bu etkisini kemo taksisi inhibe etmesi ve mo nosit fagositozunu azaltarak yapmaktadır. Ancak terojenite , periferal nöropati, tromboz gibi oldukça toksik etkileri nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. En son bildirilerde anti TNF alfa kullanımının AAA ataklarını azalttığını ve amiloidozisi önlendiği rapor edilmiştir. En son gözlemlere göre kronik kalça artritli veya beraberinde ankilozan spondilitli AAA hastalarında bu tedavinin iyi yanıt verdiği bildirilmiştir. (kolşisin etki mekanizması hakkında)
Konjenital diseritropoetik anemi ve beraberinde AAA bulunan 7 yaşında kız çocuğuna allojenik kemik iliği nakli yapılmıştır. Kemik iliği nakil tedavisinin mortalitesinin yüksek olması nedeniyle bugün için AAA nın mevcut tedavileri arasında yer almamaktadır.
Amiloidozisle ilişkili son dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde böbrek nakli iyi bir seçenek olarak görülmektedir. Nakil yapılan AAA hastalarının uzun dönem sonuçları genel böbrek nakli populasyonun sonuçları ile aynıdır. Kolşisin tedavisine uyum göstermeyen hastalarda amiloidozis tekrarlayabilir. Daha önceki bilgilere göre periton diyalizi hastaların karın ağrısı ataklarını artırdığı yönündeydi. Ancak son çalışmalar bu tedavinin etkili ve güvenilir olduğunu göstermiştir
