Behçet Hastalığında Yapısal Olmayan Baş Ağrısı
Baş ağrısı BH’ında en sık görülen nörolojik semptomdur. Behçet hastalarında karşılaşılabilek baş ağrısı tipleri MSS parankimal tutulumuna bağlı (intra-aksiyal NBS) baş ağrısı
Serebral venöz-dural sinüs trombozuna bağlı (ekstra-aksiyal NBS) baş ağrısı
Okuler inflamasyona bağlı baş ağrısı
BH’ında yapısal olmayan baş ağrısı
BH ile ilişkisiz primer baş ağrıları (migrenöz, gerilim tipi vd.)
Behçet hastalarında, intra veya ekstraaksiyal tutulum ile ilişkili şiddetli baş ağrıları ile karışabileceği gibi, göze ait inflamasyonu olan hastaların da küçük bir bölümü ipsilateral bir yüz-baş ağrısı tanımlayabilir.
Baş Ağrısı
Baş ağrısı, toplumda çok sık görülmesi ve bunun sonucunda toplumun çok geniş bir kısmını etkilemesi, bazen iş gücü kaybına yol açması bazen de hayati tehlike yaratabilecek hastalıkların belirtisi olması dolayısıyle üzerinde önemle durulması gereken bir konudur. Baş ağrısı bazen, altta yatan bir lezyonun veya bir hastalığın belirtisi olarak görülebilirken bazen de bir sebep gösterilemez. Baş ağrıları iyi huylu geçici sendromların belirtisi olabileceği gibi, hayatı tehdit edebilecek bazı hastalıklarda da görülebilir. Baş ağrıları temel yaklaşıma göre iki büyük kategoriye ayrılır.
Primer baş ağrıları; oldukça şiddetli olan ve identifiye edilebilir bir sebebin bulunmadığı başağrıları, sekonder baş ağrıları; altta yatan bir lezyonun semptomu olan ağrılardır.
Primer baş ağrıları migren ve gerilim tip baş ağrısı gibi ağrıları kapsar. Sekonder başağrıları çok geniş bir hastalık spektrumu sonucu ortaya çıkabilir.
Baş ağrısı tanı ve ayırıcı tanısında iyi bir anamnez çok önemlidir. Ağrının süresi, ne zaman başladığı, atakların özelliği, süre, şiddet ve sıklığı beraberinde olan semptomlar (bulantı, kusma, konuşma bozukluğu ekstremitelerde duyusal ve motor bozukluklar) sorgulanmalıdır. Yine fizik muayenede ense sertliği, papilödemi, şuur ve oryantasyon, ateş, pupil muayenesi gibi öncelikle ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır.
Baş Ağrısı Epidemiyolojisi
Baş ağrılarına yönelik epidemiyolojik çalışmalar bu ağrıların sıklığını ve yayılımını, etkiledikleri çeşitli yaş, cinsiyet, ırk, sosyoekonomik durum ve diğer etkenleri değerlendirilerek, ağrının mekanizmasına, özelliklerine ve tedavisine yönelik anlayışın gelişmesine yaramaktadır.
Gelişmiş ülkelerde yapılan migren prevalans çalışmaları, bu tür baş ağrısının erişkin kadınlarda % 12-24, erkeklerde ise % 5-12 arasnda görüldüğünü göstermektedir. 1997-1998 yılları arasında yapılan Türkiye Başağrısı Epidemiyoloji Çalışmasına göre ülkemizde, 15-55 yaş grubunda migren prevalansı % 16.4 olarak bulunmuş olup, bu oran kadınlar için % 21.8, erkekler için % 10.9 olarak belirlenmiştir (100). Migren prevalansı ırklara göre değişim gösterir. ABD’de yapılan bir çalışmada beyaz Amerikalılarda % 16.2, Afrika kökenli siyah Amerikallılarda % 16.2 ve Asya kökenli sarı Amerikalılarda % 9.2 olarak bulunmuştur.
Toplumda migrenin en çok görüldüğü yaş grubu 30-39 olarak bulunmuştur. Bu dönemde migren cinsiyet dağılımının kadınlarda erkeklerin 3-4 katına ulaşması da dikkat çekicidir. Migrenin auralı ve aurasız formlarını epidemiyolojik çalışmalarda her zaman belirleyebilmek kolay gözükmemekle birlikte, güvenilir çalışmalarda migrenlilerin % 25-30’unun auralı olduğu saptanmıştır. Migrenin ailesel özelliği iyi bilinmemekle birlikte, aile bireylerinden birinde migren olması, diğer aile fertlerinde migrenle karşılaşma olasılığını ailesinde migren olmayanlara göre 2-4 kez artırmaktadır. Yine sosyoekonomik düzeyle migren prevalansı arasındaki ilişki, bazı Avrupa ve Kuzey Amerikada yapılan çalışmalarda ve ülkemizde değerlendirilmiş olup, tutarlı sonuçlar elde edilememiştir
Gerilim tipi baş ağrısı sıklık ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. Batıda yapılan çalışmalar bu ağrı sıklığının toplumda episodik tipte % 60’lara kadar çıktığını, hatta aştığını, süreğen tipte ise % 3’ü aşmadığını göstermektedir. Nitekim gerilim tipi baş ağrısı için bazı ülkelerde belirlenmiş prevalans değerlerine baktığımızda, erişkin nüfus için Almanya’da (1994) %38, Danimarka’da (1991) % 78, Kanada’da (1992) %29 ve ABD’de (1998) %38 gibi değişken oranlarla karşılaşıldığı görülmektedir (102). Ülkemizde ise bölgeler arasında bazı farklar olmasına rağmen gerilim tipi baş ağrısı prevalans oranları, episodik tipi için % 20-30, süreğen tip için % 3.1 olarak bulunurken, % 3.1’lik bir toplum kesiminde de günlük süreğen başağrısı ile karşılaşılmıştır
Nadir karşılaşılan küme baş ağrısı ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar sınırlı olup, bildirilen prevalans değeri % 0.05-0.1 arasında değişmektedir (103). Erkek/kadın oranı önceleri erkek populasyon yönünde yüksek olmakla birlikte, son yıllarda kadınlarda da bu baş ağrısı tipinin görülme sıklığının gittikçe arttığını gösteren yayınlar mevcuttur.
Erişkin Still Hastalığı Nedir
Erişkin Still Hastalığı (ESH), nedeni aydınlatılamamış, nadir görülen ancak, sistemik bulgulara yol açabilen, kronik inflamatuar romatizmal bir hastalıktır. Juvenil idyopatik artritin sistemik formu (sJIA) ile benzer özellikler taşıması nedeniyle ESH olarak isimlendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda ESH ve sJIA olgularının klinik ve laboratuar bulgularının sıklıkları arasında farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen ESH ve sJIA’nın aynı hastalıklar olabileceği, çocuklarda immün sistemin ilgili antijenle ilk kez karşılaşmasına bağlı olarak hastalığa farklı reaksiyon verebilecekleri görüşü ileri sürülmüştür.
Nadir bir hastalık olduğundan farklı popülasyonlardaki insidans ve prevalansına dair veriler yetersizdir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Olguların dörtte üçünün başlangıç yaşının 16-35 yaş arasında olduğu bildirilmiştir (2-6). 45 ESH’li Hollanda’lı olgunun ortalama başlangıç yaşı 25 ( 16-65 yaş) olmakla birlikte, olguların yaklaşık üçte birinde hastalık bulgularının 35 yaşından sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir (2,7). Fransa’da 62 ESH’li olgudan oluşan retrospektif bir çalışmada, 15-25 yaş ve 36-46 yaş olmak üzere bimodal bir yaş dağılımı gösterilmiştir (8). Bununla birlikte, Japonya’da yapılan epidemiyolojik bir incelemede ESH’li olguların %67’sinin 35 yaşından sonra başvurduğu, ve çoğunluğunu (%65-70) kadınların oluşturduğu görülmüştür (9). Farklı olgu serilerinden elde edilen veriler, ESH’nin farklı etnik topluluklarda ileri yaş grubu dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında görülebileceğini göstermektedir.
ESH’nin nedeni aydınlatılamamış olmakla beraber, etyopatogeneze dair çesitli çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada HLAB17, B18, B35 ve DR2 genlerinin varlığı ESH gelişimi için bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Başka çalışmalarda HLA B14, DR7, Bw35, Cw4, DR4 ve Dw6 ile ilişki gösterilmiştir (3). ESH'nin immün sistemin reaktif yanıtı ile gelişen bir sendrom olduğu ve birçok infeksiyöz ajanın tetikleyici olabileceği de güncelliğini koruyan hipotezler arasındadır (2,3). Sitokin üretimindeki değişikliklerin ESH'de önemli bir patofizyolojik rolü olduğu bilinmektedir. Tedavi edilmemiş, aktif ESH olgularının kan ve dokularında Thl tipi sitokinlerin baskın olduğu gösterilmiştir (12). Thl immün yanıt başlıca IL2, IFN-y ve TNF-a artışı ve bununla ilişkili B hücrelerinin IgG2a üretimi ile makrofaj ile NK hücrelerinin aktivasyonu ile birliktedir. Bir çalışmada, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 12 ESH olgusunda serum IL6, TNF-a ve IFN-y düzeylerinin artmış olduğu saptanmıştır (13). ESH patogenezi ile yakından ilişkili olan bir diğer proinflamatuar sitokin olan ILI 8, hastalığın akut fazında aşırı düzeyde üretilmektedir.
Erişkin Stil Hastalığı Klinik Bulgular
ESH sıklıkla yüksek ateş, karakteristik döküntü ve artrit/artraljiden oluşan semptom triadı ile ortaya çıkar. Ateş, günde bir veya iki kez, genellikle 39 dereceyi geçen, akşamın erken saatlerinde en yüksek değerine ulaşan ve 4 saatten kısa süren geçici bir paterndedir. Farklı ESH kohortlarında ateş insidansı %100'e yakın oranlarda bildirilmiştir ESH'nin %51-87 sıklıkta görülebilen karakteristik deri döküntüsü makülopapüler, somon pembesi renginde ve sıklıkla proksimal ekstremitelerde ve gövdede, gelip geçici özelliktedir. Deri lezy onlarının histopatolojik tetkikinde yüzey el dermişte perivasküler lenfosit ve histiyosit infiltrasyonu görülebilmektedir. İmmunohistokimyasal inceleme ile bazen kompleman ve immunoglobulin pozitifliği saptanabilmektedir (11, 14). Eklem tutulumu ESH'nin sık görülen (%64-100) bir bulgusudur. Eklem şikayetleri genellikle kısa sürelidir ve ateşin düşmesiyle geriler. Eklem aspirasyon sıvısında nötrofil hakimiyetinde belirgin lökositoz saptanabilir. En sık diz, el ve ayak bilekleri, daha az sıklıkta dirsek, omuz, proksimal ve distal metafalangeal, metakarpofalangeal ve matatarsofalangeal eklemler etkilenmekle beraber, temporomandibular ve kalça eklemleri de tutulabilir . Eklem tutulumu tipik olarak simetriktir ve çoğu olguda
poliartikülerdir. Hastalık seyrinde de gelişebileceği gibi kronik seyir gösterebilir. Bu özelliği ile ESH, romatoid artrit (RA) ayırıcı tanısında yer alır. Bununla birlikte, karpal eklemlerin tutulumu RA’da görüldüğünden daha sıktır. Karpometakarpal veya karpal dağılımlı ilerleyici eklem darlığına yol açan erozif değişiklikler tipik olarak hastalık başlangıcından 6 ay sonra ortaya çıkar. Ankiloz 1.5-3 yıl sonra gelişir (2, 16). Karpometakarpal ve interkarpal ankiloz, ESH’de RA’da görüldüğünden çok daha yüksek oranlarda görülmektedir (17). El bileğinde radyokarpal tutulum olmaksızın perikapitat değişikliklerin varlığının ESH’li olgularda RA’lı olgulardan daha sık olduğu ortaya koyulmuştur
Eklem ankilozuna yol açan fokal erozif değişiklikler ile birlikte eklem aralığındaki darlığın perikapitat dağılımı ESH tanısını destekleyen bir radyolojik bulgudur (17). İntertarsal ve tarsometatarsal değişiklikler el bileği tutulumundan daha nadir de olsa görülebilmektedir. Ancak ESH için karakteristik özellikler taşıdıklarına dair veri yoktur (6). ESH’de daha az sıklıkta servikal vertebraların apofizyal eklemleri ve distal interfalangeal eklemler tutulabilir (6). Kalça ve diz eklemlerinde hızlı destrüksiyona yol açan ve total eklem replasmanı gerektiren artrit, ESH’de %5- %33 sıklıkta bildirilmiştir (5-7, 18-20). Yüksek ateşe eşlik eden, yaygın miyalji, sık görülebilen bir bulgudur. ESH seyrinde, servikal bölgede daha belirgin, hareketli ve hafif hassas lenf bezi büyümeleri görülebilir (5). Hepatomegali ve karaciğer enzimlerinde yükselme %50-75 sıklıkta bildirilmekle birlikte, nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (2,7). Plörit (%26.4), perikardit (%23.8) ve splenomegali (%43.9), daha az sıklıkta görülebilen bulgulardır (2, 7, 11, 15). Miyokardit, plörit, akciğer fibrozisi ve erişkinin sıkıntılı solunum sendromu ESH’de nadir görülen klinik tablolardır. Böbrek tutulumu oldukça nadir olmakla birlikte, intersitisyel nefrit, subakut glomerulonefrit ve amiloidozlu olgular bildirilmiştir. Sikka sendromu, aseptik menenjit, geçici kranial sinir felçleri, periferik nöropati, retinit, irit, panoftalmit ve inflammatuar orbital psödotümör ESH’de oldukça nadir bildirilen diğer klinik tablolardır
LABORATUAR VE RADYOLOJİK BULGULAR
ESH’de laboratuar testleri, sistemik inflamasyonu yansıtır. Eritrosit
sedimantasyon hızı (ESR) ve C reaktif protein (CRP) olguların hemen hepsinde artmıştır
Lökositoz, anemi ve trombositoz, hastalık aktivitesini yansıtan, sık görülen hematolojik bozukluklardır. Anemi, genellikle kronik hastalık anemisi ile uyumludur. Pansitopeni, ESH’ye eşlik edebilen ve yüksek ölümcüllük potansiyeli olan hemofagositik sendromu akla getirmesi gereken bir bulgudur.
Laktat dehidrogenaz, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, gama glutamiltransferaz ve bilirubin yükseklikleri olguların dörtte üçünde saptanabilmektedir. Karaciğer enzimleri ve bilüribinlerdeki artışın sıklıkla ateş ve artrit ataklarına eşlik ettiği görülür. Karaciğer biyopsisinde tipik olarak monosit infiltrasyonu ile hafif periportal inflamasyon söz konusudur. Akut faz yanıtının bir göstergesi olan serum ferritin düzeyinin, ESH’de diğer otoimmün veya inflamatuar hastalıklardan daha yüksek olabildiği bilinmektedir. Birçok çalışmada serum ferritin düzeyinin 1000 ng/ml düzeyinde bulunması nedeni ile, bu değer ESH tanısı için eşik değer olarak kabul edilmiştir (22). Serum ferritin düzeyi hastalık aktivitesi ile paralellik gösterir ve hastalık remisyonda iken normal değerlere geri döner.
ESH’ye özgül bir otoantikor pozitifliği bilinmemektedir. RA ve diğer bağ dokusu hastalıklarına ait romatoid faktör (RF) ve antinükleer antikor (ANA) pozitiflikleri ESH’li olgularda beklenmemektedir. RF ve ANA testlerinin negatif bulunması mevcut ESH tanı kriterleri arasında laboratuar bulgusu olarak yer almaktadır. Ancak, her iki otoantikor testinin, çoğu zaman geçici ve düşük titrelerde pozitif bulunabildiği ESH’li olgular da söz konusudur (5). RA tanısında % 40-75 duyarlılık ve % 74-90 özgüllüge sahip olan RF, RA’lı olgularda negatif bulunabildiği gibi, pozitif saptandığı ESH olguları ile de karşılaşılabilmektedir. Kronik poliartritli olgularda bu durum, bazen ESH ve RA ayırıcı tanısında güçlüklere yol açabilmektedir (23-28). Anti-siklik sitrülinli peptid (anti-CCP) otoantikoru, RF testine benzer duyarlılık (%41-68) ancak, oldukça yüksek özgüllük (%96-98) oranları ile RA’da son yıllarda geliştirilen önemli bir tanı testidir. Bu antikorun varlığının, RF negatif RA olgularında tanısal doğruluğu arttırabildiği gösterilmiştir (23). Erken artritli olgularda anti-CCP pozitifliğinin RA gelişimini de öngördüren önemli bir laboratuar testi olduğu ortaya koyulmuştur (30-33). Bunun yanı sıra, anti-CCP pozitifliği RA’da erozif hastalık seyri ile de ilişkili bulunmuştur
Anti-CCP pozitif RA olgularında radyolojik eklem hasarı daha fazla görülmektedir (34-42). Anti-CCP varlığının RA için özgüllüğünü ortaya koyan çalışmalarda kontrol grubu olarak hemakromatozis, idyopatik juvenil artrit, psöriatik artrit, Wegener granülomatozu ve primer Sjögren sendromu gibi artrit ile seyredebilen diğer hastalık grupları ele alınmıştır (23, 43-46). Ancak, anti-CCP antikorlarının RA ayırıcı tanısında önemli bir yeri olan ESH’li olgulardaki sıklığı, tanısal ve prognostik değerine ilişkin halen yayınlanmış bir çalışma yoktur.
Konvansiyonel radyografiler, ESH’de erken dönemde tanı koydurucu özellik taşımaz. Bazı olgularda yumuşak doku şişliği ve/veya hafif periartiküler demineralizasyon görülebilmektedir (11). İnterkarpal ve karpometakarpal eklem aralıklarında genellikle bilateral darlık, perikapitat ankiloz, distal interfalangeal, intertarsal ve servikal eklemlerde ankiloz daha geç dönemde saptanabilen radyolojik bulgulardır. ESH’de kalça eklemlerinde tahribata yol açan ağır erozif radyografik değişiklikler de görülebilmektedir.
