Son Dönem Kronik Böbrek Hastalığı
Kronik böbrek hastalığı (KBH), çeşitli nedenlere bağlı olarak nefron sayısı ve nefron fonksiyonlarında azalma ve düzelmesi mümkün olmayan nefron kaybı ile seyreden bir hastalıktır. Nefronların sayı ve fonksiyonlarındaki azalma, geriye kalan nefronların fonksiyonlarında artma ve hipertrofiye neden olmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), aylar veya yıllar içinde azalarak toksinlerin vücuttan atılamamasına ve üremik bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. GFH ‘nın azalmasının göstergesi olarak serum üre ve kreatinin konsantrasyonları yükselse bile, GFH normalin %30’una kadar düşmediği taktirde hastalar asemptomatik kalabilmektedirler. KBH klinik açıdan, asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ‘ne kadar değişen çeşitlilik göstermektedir (73). Kronik böbrek yetmezliğinde; “Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) kriterlerine göre fonksiyonel değişiklik derecesine bağlı olarak evreleme yapılabilmektedir
Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)(K/DOQI sınıflamasına göre evre 5):
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olarak ta adlandırılır. GFH:15 mL/dk’nın altında olarak ölçülür. Kreatinin seviyesi 17 mg/dL civarındadır. Klinik olarak akciğerlerde ödem, koma, epileptik nöbetler, metabolik asidoz, hiperkalemi ve ölüm görülebilir. Bu evrede acil olarak diyaliz tedavisine başlanmalıdır.
Son dönem böbrek yetmezliğinde, böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi (Kanda protein kaynaklı olmayan azot miktarı) ve hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Terminal dönemde ortaya çıkan bu sendrom, üremi olarak tanımlanmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliğine neden olan başlıca hastalıklar:
İlerleyici Böbrek Hastalıkları
1-Glomerülonefritler
2-Diyabete bağlı böbrek hastalıkları
3-Böbrek amiloidozu
Kronik Tübülointerstisyel Böbrek Hastalıkları
1-Kronik pyelonefrit
2-Kronik obstriktif üropati
3-Diğer interstisyel böbrek hastalıkları ( toksik nefropatiler, nefrokalsinoz, gut ve
radyasyon nefropatisi gibi)
Böbrek Damar Hastalıkları ve İskemik Böbrek Hastalıkları
1-Yüksek tansiyona bağlı nefroskleroz 2-Aterosklerotik hastalıklar 3-Skleroderma vaskilopatisi
Kalıtsal Böbrek Hastalıkları
1-Polikistik böbrek hastalığı
2-Modüller kistik hastalık
3-Apert sendromu
4-Fabry hastalığı
5-Oksalosis
6-Fanconi sendromu nedeniyle görülen nefropatik sistinosis
Kolon Kanseri Evreleri ve TNM Derecelendirme Sistemi
Kolorektal kanser (KRK) genetiği alanındaki çalışmalar günümüzde ivme kazanmıştır. 2007 yılı için kolorektal kanser genetiği ile ilgili PubMed taraması yapıldığında yaklaşık 2000’in üzerinde makale yayınlanmış olduğu gözlenmiştir. Adenomdan kansere geçiş kolorektal karsinogenez içlerinde başlıca tanımlanmış adenomatous polyposis coli (APC) gen aktivasyonu, K-ras onkogen aktivasyonu, p53 mutasyonu, kromozom instabilitesi, mikrosatellit instabilitesi gibi birçok genetik değişiklik sonucu olmaktadır (Vogelstein et al 1992).
Kolorektal kanser gelişimini etkileyen muhtemel nedenler diyet ve diğer çevresel faktörler, yaş, adenom ve karsinom öyküsünün olması, predispozan hastalıklar özellikle inflamatuar barsak hastalıkları ve aile hikayesidir (Nakaji et al 2004).
Kalıtsal yatkınlığı olan bireylerde, kolorektal kanser gelişme riskinin %80 gibi yüksek bir oranda olduğu ve daha erken yaşlarda gelişebildiği için de herediter kolorektal kanser ailelerinin tanımlanmasının önemi inkar edilemez. Bununla birlikte, kolorektal kanserlerin erken tanı ve tedavi yaklaşımlarında, genetik mutasyonların önceden saptanmasının oldukça önemli yararı vardır. Erken tanı olanağının sağlanması ile tedavi başarı şansının arttırılması yanında, tam küratif etkinin de elde edilebilmesi veya survinin çok anlamlı iyileştirilmesi olanaklarına imkan verecektir. Bu sonuçlarla, hem bireysel olarak hasta için, hem de yakın aile çevresinde psikososyal, moral ve ekonomik yönden çok önemli kazanımlar sağlayacaktır. Ayrıca ek bir kazanım olarak, kolon kanseri tarama programlarına toplumsal uyum (compliance) artacak; herediter kolorektal kanser hastalarının akrabaları için de kanser riski yönünden uyarıcı olacaktır (Delattre 1989).
Kolon kanseri gelişiminde doğuştan gelen ailesel yatkınlık ve daha sonra kazanılan genetik bozukluklar rol oynamaktadır. Kolon kanserlerine kalıtsal yatkınlığı tanımlamak dört nedenden dolayı önemlidir; birincisi, kolon kanserlerine kalıtsal yatkınlığı tanımlanan kişilerde kolon kanseri oluşma riski çok yüksektir (%80). İkinci olarak, patolojinin görülme yaşı sıklıkla ikinci dekad iken, sporadik vakalarda daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Üçüncü neden, kolon kanserlerine kalıtsal yatkınlığı olan bireylerin izlenmesinde özel tarama metodları gerekmektedir. Örneğin, sağ kolonda görülme sıklığı yüksek olan HNPCC’inin takibinde sigmoidoskopi yerine kolonoskopi önerilmektedir. Son olarak da, kolon kanserlerine kalıtsal yatkınlığı olan bireylerde endometrium ve over kanserlerinin insidansının yüksek olması sebebiyle kişilerin bu kanserler için de taranması gereklidir. Kolorektal kanser erken tanı konulduğu takdirde tedaviden en çok yararlanan kanser grubunu oluşturmaktadır. Bu nedenle tanının erken konulmasına veya risk altındaki grupların belirlenmesine yönelik uygulamalar önemlidir (Schwartz et al 1999).
Kolorektal karsinoma etiyopatogenezinde genetik zemin önemli olduğu gibi çevresel faktörlerin de etkisi vardır. İleri derecede risk faktörleri; ileri ya ş, doğum yeri, Familyal polipozis/Gardner sendromu, Herediter nonpolipozis kolorektal kanser, uzun süreli ülseratif kolitken, orta derecede risk faktörleri ise yüksek kırmızı et içeren diyetle beslenme tarzı, daha önce adenom hikâyesi olması, pelvik ışın tedavisi uygulanmış olmasıdır. Zayıf risk faktörleri ise; yüksek ya ğ içeren diyetle beslenme tarzı, alkol ve sigara içilmesi, obezite, uzun boy, kolesistektomi ameliyatı, yüksek sukroz tüketimi olarak gösterilmiştir. Koruyuculuk değeri az olan faktörler ise yüksek sebze meyve içeren diyet, yüksek folat/metionin alımı, yüksek kalsiyum alımı, postmenopozal hormon replasman tedavisi iken aspirinin ise koruyuculuk değeri orta derecededir (Corman 2002).
Kolon Kanserinde TNM Derecelendirme Sistemi
TNM derecelendirme sistemi, kanserin ne kadar uzağa yayılabildiğinin doktorlar
tarafından tanımlanması için standardize edilmiş bir yoldur. Her bir kanser tipi için
yapılan çalışma sonuçları American Joint Committee on Cancer (AJCC), uzmanlarınca
değerlendirilir. Bu uzmanlar, muhtemelen tedaviden sorumlu ve her bir kanser tipi için
en iyi tahmini fikri ve tıp araştırmalarından elde edilen bilgileri yeniden gözden
geçirirler. Kanserin tüm çeşitleri için derecelendirme sisteminin ayrıntıları arasında
farkları azdır, asıl konsepti aynıdır. Bazıları hariç tutulursa ( lösemi ve beyin tümörleri
gibi) kanserin her tipi için derecelendirme sistemi için kurulmuştur:
T kategorisi: Kanserin, organda ne kadar bir alana yayılmaya başladığı ve diğer yakın
organ ve dokulara ilerleyip ilerlemediği.
N kategorisi: Kanserin lenf bezleri yakınlarına yayılıp yayılmadığı (küçük bean-ölçülü
immün sistem hücrelerinin toplanması).
M kategorisi: Kanserin, vücudun uzak alanlarına metastaz (yayılma) yapıp yapmadığı.
Kolorektal kanserin T kategorisi, kolon ve rektum tabakalarına doğru yayılma genişliğinin tanımlanmasıdır.
Tx: Tamamlanamayan bilgi yüzünden tümör genişliğinin belirlenmesi mümkün değildir.
Tis: Kanserin en erken derecesidir. Kolon veya rektum mukozasının (iç tabaka) dışında
büyümez.
T1: Kanser mukoza boyunca ilerler ve submukozaya yayılır.
T2: Kanser submukoza boyunca ilerler ve muskularis propria içine yayılır.
T3: Kanser muskularis propria boyunca subserosa içine ilerlemesini tamamlamıştır,
fakat yakın doku ve organlara ilerlememiştir.
T4: Kanser kolon veya rektum duvarı boyunca yakın doku ve organlara yayılımını
tamamlamıştır.
N kategorisi, kanserin lenf bezleri yakınlarına yayılıp yayılmadığını işaret eder, eğer öyleyse, lenf bezlerinin ne kadarını kapsamaktadır.
Nx: Tamamlanamayan bilgi yüzünden lenf bezlerine yayılımı belirlenememiştir.
N0: Lenf bezlerinde bulunamamıştır.
N1: Kanser hücreleri üç bölgesel lenf bezlerinde bulunmuştur.
N2: Kanser hücreleri 4 veya daha fazla bölgesel lenf bezlerinde bulunmuştur.
M kategorisi uzak organlara yayılıp yayılmadığı işaret eder, örneğin, karaciğer, akciğer veya lenf bezleri uzağına.
Mx: Tamamlanamayan bilgi yüzünden uzak alanlara yayıldığı belirlenememiştir. M0: Kanser uzak alanlara yayılım göstermemiştir. M1: Uzak alanlara yayılım gösterir (Durhan 2006).
Kolon Kanserinde Evre Gruplaması
Bir hastanın T, N, M kategorileri, genellikle cerrahiden sonra belirlenmektedir, bu bilgi evre 0’dan evre IV’e roman rakamlarıyla ifade edilir. Belirlenen evre gruplaması olarak adlandırılan bir süreçle birleştirilmektedir. TNM kategorilerini nasıl takip edildiği kılavuz, evrelerinin birbirleriyle gruplaştırmıştır.
Evre 0 (Tis, N0, M0): Kanserde en erken evredir. Kolon ve rektumun iç tabakası (mukoza) dışında ilerlemez. Bu stage, intramukozal karsinoma veya karsinoma in situ olarak da bilinir.
Evre I (T1, N0, M0 veya T2, N0, M0): Kanser submukoza içinde mukozaya doğru ilerler veya muskularis propria içine de ilerleyebilir. Fakat lenf bezlerine veya uzak alanlara yayılmaz.
Evre IIA (T3, N0, M0): Kanser en dıştaki tabaka içine kolon veya rektum duvarına doğru ilerler. Henüz lenf bezlerine veya uzak alanlara yayılmaz.
Evre IIB (T4, N0, M0): Kanser yakınlardaki doku veya organlara kolon veya rektum duvarına doğru ilerler. Henüz lenf bezlerine veya uzak alanlara yayılmaz.
Evre IIIA (T1-2, N1, M0): Kanser submukoza içine mukozaya doğru ilerler veya muskularis propria içine doğru da ilerleyebilir ve üç lenf bezinden birine yayılır fakat uzak alanlara yayılmaz.
Evre IIIB (T3-4, N1, M0): Kanser kolon veya rektum duvarına doğru veya diğer yakın doku veya organlara ilerler ve yakınlardaki üç lenf bezinden birine yayılır fakat uzak alanlara yayılmaz.
Evre IIIC (Any T, N2, M0): Kanser T kategorisinde olmayabilir fakat dört veya daha fazla lenf bezine yayılabilir fakat uzak alanlara yayılmaz.
Evre IV (Any T, Any N, M1): Kanser N, T olmayabilir fakat uzak alanlara yayılır, örneğin karaciğer, akciğer, periton (membrana uzanan abdominal çukur) (Durhan 2006)
Kalıtsal Kolon Kanseri ve DNA Tamir Bozuklukları
Kolorektal kanser (CRC) olgularının yaklaşık %20’sinde aile öyküsü mevcut olup; %1’i ise herediter kolorektal kanser olgularıdır. Herediter kolorektal kanserler “familyal adenomatöz polipozis (FAP)” ve “herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC)” olmak üzere başlıca 2 grupta incelenebilir. Kolorektal kanserlerden FAP’da kromozom 5q21’de bulunan adenomatöz polipozis koli (APC) ve HNPCC’inde MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, ve PMS2 DNA “mismatch repair (MMR)” genlerindeki mutasyonlar sorumlu tutulmaktadır. Bu mutasyonlarla birlikte, eş zamanlı veya ardışık olarak birden fazla farklı organ tümörü gelişimi yaygındır (Worthley et al 2007).
Kalıtsal kolorektal kanserler içerisinde “Familial” adenomatöz polipozis (FAP) sendromu ve “Herediter non-polipozis colorectal cancer” (HNPCC) sendromu olmak üzere iki ana grup vardır. Her ikisi de ebeveynden çocuğa geçer; FAP sendromunda adenomatöz polipozis “coli” (APC) geninde, HNPCC sendromunda ise DNA “mismatch repair” genlerinde germline mutasyonu vardır (Jen et al 1994).
HNPCC, tüm KRK olgularının %2-7’sini oluşturur. Kalıtsal KRK’lerin en sık tipidir. Lynch tarafından “Kanser Ailesi Sendromu” olarak tanımlanmıştır. Hastalık otozomal dominant kalıtımla aktarılır. DNA “mismatch repair” (MMR) genlerindeki (MLH1, MSH2,MSH6, PMS1, PMS2, MLH3 ve MSH3) mutasyon sonucu oluşur (Petersen et al 2001).
