Atopik Dermatit Patogenez
AD patogenezinde genetik faktörler ile çevresel etkenlerin etkileşimi immünolojik değişimlere ve deride yapısal bozukluklara yol açmakta, çeşitli immün cevaplar gelişmektedir. Derinin bariyer fonksiyonunun bozulmasıyla enfeksiyonlara yatkınlık ve immün sistem hücrelerinde hiperreaktivite meydana gelmekte; IgE ile oluşan tip I reaksiyonları ve T hücreleriyle oluşan tip IV reaksiyonları ortaya çıkmaktadır. AD’de hem doğal hem edinsel bağışıklık sisteminde değişimler izlenmekte ve enflamasyon gelişmektedir. Bağışık, muaf anlamına gelen Latince immunis terimi Đngilizce immunity kelimesine kaynak oluşturmakta ve immünite (bağışıklık) hastalığa, özellikle enfeksiyon hastalıklarına karşı direnç olarak tanımlanmaktadır. Patolojik mikroorganizmalara karşı organizmayı koruyan bir sistem olan immün sistemin fizyolojik işlevi enfeksiyonları engellemek ve yerleşmiş enfeksiyonları ortadan kaldırmaktır. Bağışıklık sistemi içinde hem kemik iliği, timus, lenf düğümleri, dalak gibi bağımsız yapılar; hem de immün reaksiyonlara katılan kan, lenf ve bağ dokularında bulunan mononükleer fagosit sistem hücreleri, granülositler ve mast hücreleri ile lenfositler gibi hücreler yer almaktadır. Organizmanın enfeksiyonlara karşı ilk savunma mekanizması doğal bağışıklıktır. Edinsel bağışıklık ise T ve B hücre cevaplarını içermekte, hümöral ve hücresel olmak üzere iki başlık altında değerlendirilmektedir. AD’de gözlenen çok çeşitli immünolojik anomaliler arasında doğal bağışıklıkta zayıflama, sistemik Th2 cevabı, derideki Th1 ve Th2 hücre dengesinde değişme, serum IgE düzeyinde yükselme, eozinofili, perifer monositlerin prostoglandin E2 (PGE2) üretiminde artış, Langerhans ve epidermal dendritik hücre aktivasyonlarında artış, çeşitli sitokin ve kemokinlerin sentezinde meydana gelen değişikler sayılmaktadır (Geçmiş olsun dileklerimizle http://zehirlenme.blogspot.com )
Hücresel bağışıklığın anahtar elemanı olan T hücreleri CD4 yüzey molekülü taşıyıp sınıf II MHC molekülleriyle birlikte antijen tanıyan Th (helper, yardımcı) ve CD8 yüzey molekülü taşıyıp sınıf I MHC molekülleriyle birlikte antijen tanıyan Tc (cytotoxic, sitotoksik) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Normalde Th/Tc oranı yaklaşık 2 iken AD’li hastalarda bu oranın arttığı ve belirgin bir Th baskınlığı olduğu gözlenmektedir. Th hücrelerinin Th1 ve Th2 olmak üzere başlıca iki fonksiyon grubu tanımlanmaktadır ve bu hücre grupları öncü T hücrelerinden (Th0) farklılaşmaktadırlar. Th0 hücrelerinin Th1 veya Th2 yönünde farklılaşması ortamda mevcut olan sitokinlere bağlıdır.
Sitokinler immün ve inflamatuvar reaksiyonlarda kimyasal ileti işlevi gören, peptid veya glikoprotein yapıdaki salgısal moleküllerdir. Makrofaj, lenfosit, endotel, keratinosit, fibroblast, trombosit, nöron gibi farklı hücre tiplerinden salgılanan çok sayıda sitokin tipi mevcuttur. Çok geniş spektrumlu etkilerinin bulunduğu bilinen sitokinlerin belli bir tipi birçok hücre tarafından üretilebilmektedir. Doğal bağışıklık yanıtlarında sitokinler başlıca makrofaj ve NK (natural killer, doğal öldürücü) hücreleri tarafından salınırken; edinsel bağışıklık yanıtlarında genellikle T lenfositleri tarafından salgılanmaktadırlar. Th1 sitokinleri olarak değerlendirilen IL-2, (interlökin 2), IL-12, IFN- y (interferon gama) ve TNF-a (tümör nekroz faktörü alfa) hücresel bağışıklığı, Th2 sitokinleri olarak tanımlanan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 ve IL-13 hümöral bağışıklığı aktive etmektedir. Th hücrelerinin farklılaşmasında ise IL-4, IL-13 ve IL-5 Th2 yönünde gelişmeyi sağlayan başlıca sitokinler iken, IL-12 ve IFN-y Th1 yönünde gelişmede etkili olan sitokinlerdir. AD lezyonlarının aktivasyon ve akut evrelerinde Th2 hücre cevabının, kronik lezyonlarda ise Th1 sitokin cevabının baskın olduğu bilinmektedir ve bu durum AD’nin bifazik özelliği olarak değerlendirilmektedir.
Hanifin-Rajka Atopik Dermatit Kriterleri
Majör Kriterler
Kaşıntı
Kişide veya ailede atopi öyküsü
Kronik ve yineleyen dermatit
Yenidoğan ve çocuklarda yüz ve ekstensör bölge tutulumu
Erişkinlerde fleksural bölgede likenifikasyon
Minör Kriterler
Kserozis
Kutanöz enfeksiyonlara duyarlılık
El ve ayakların nonspesifik dermatiti
Đktiyozis
Palmar hiperlinearite
Keratozis pilaris
Serum IgE düzeyinde yükselme
Pitriasis alba
Meme başı egzeması
Erken başlangıç yaşı
Keilitis
Deri testlerinde pozitif erken tip alerji yanıtı
Đnfraorbital Dennie Morgan çizgisi
Periorbital koyulaşma
Keratokonus
Anterior subkapsüler katarakt
Yineleyen konjuktivit
Fasiyal eritem ve solgunluk
Perifoliküler tutulum
Besin hipersensiti vitesi
Beyaz dermografizm
Lipid çözücü ve yün intoleransı
Çevresel ve emosyonel faktörlerin hastalığın gidişini etkilemesi
Atopik Dermatit
Tanım ve Etiyoloji
Atopik Dermatit (AD) çoğunlukla yenidoğan ve erken çocukluk çağında başlayan, tekrarlayan, kronik, inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Gelişmiş ülkelerde çocuklarda en sık gözlenen dermatolojik bozukluk olan AD (yapısal nörodermatit, atopik egzema, atopik egzema/dermatit sendromu) Dünya Alerji Organizasyonu nomenklatürüne göre egzema olarak da adlandırılmaktadır. AD’de tipik olarak ciltte kuruma, kalınlaşma ve sertleşme, kaşıntılı soyulmalar, kızarıklık, kabartılar ve atopik yatkınlık izlenmektedir. AD’de sızıntılı enflamasyonlar, kaşıntı ve kabuklanma yenidoğan ve erken çocukluk dönemlerinde genellikle yüz, boyun, diz, dirsek ve kasıkları tutarken; ergenlik çağında ve yetişkinlerde özellikle gövde, dirsek içi ve diz arkası etkilenmektedir AD olgularına ait görüntüler Resim 2-1’de gösterilmektedir.
Son 40-50 yıldır her on yılda bir yaklaşık iki kat artış göstermiş olan AD insidansı özellikle sanayi ülkeleri ve yüksek sosyoekonomik sınıfta artmaya devam etmektedir. 1979-1991 yılları arasında Đsveç’te bir yıllık prevalansı iki kattan fazla artmış olan AD’nin batı tarzı yaşamı benimsemiş olan ülkelerde 7 yaşına kadar görülme sıklığı 1960’dan önce doğanlarda % 2-3 iken, bu oran 1960-1970 arasında % 4-8, 1970-1980 arasında % 9-12 ve 1980 sonrasında doğanlarda % 15-20’ye ulaşmaktadır
Kronik inflamatuvar deri hastalıkları içinde en sık görülen hastalık olan AD’nin görülme sıklığı dünya genelinde % 2-30 kadar geniş bir aralığa yayılmış olup, prevalans çocuklarda % 10-20, yetişkinlerde ise % 1-3 olarak bildirilmekte; bazı populasyonlarda yaşamın herhangi bir döneminde AD’nin görülme oranı % 30 olarak izlenmektedir . Hastalığın görülme sıklığı, farklı bölgelerde farklı oranlarda artış göstermektedir ve okul çağındaki çocuklarda AD sıklığı Japonya’da % 21.1, ABD’de % 17.2 ve Kuzey Avrupa ülkelerinde % 15.6 olarak bildirilmektedir
AD genellikle yaşamın ilk yılında, özellikle üçüncü ve altıncı aylar arasında gelişmektedir ve hastaların % 60-70’inde başlangıç yaşı 5’ten küçüktür. Epidemiyolojik çalışmalarda çocukluk çağında başlayan AD olgularının % 30’unda iki yaşından önce, yaklaşık % 30’unda da beş yaşından önce tam iyileşmenin görüldüğünü bildirilmektedir. Buna karşılık, hastaların % 50-60’ında semptomların ergenlik çağına kadar ortadan kalktığı, ancak erişkin dönemde hastalığın sıklıkla nüksettiğini görülmektedir. Hastalığın erişkin dönemde başlaması ise daha nadir görülen bir durumdur, 20 yaşından sonra AD’nin ortaya çıkma sıklığı yaklaşık % 2 olarak bildirilmektedir. AD’nin görülme sıklığı bakımından cinsiyet farkı olmamakla birlikte, erken çocukluk çağında başlayan olgular içinde erkeklerin kızlardan daha fazla olduğu fakat hastalığın kadınlarda erkeklere oranla daha ağır seyrettiği izlenmektedir
AD hem hastayı hem de hastaya bakmakla yükümlü olanları etkilemekte ve birtakım zorlukları beraberinde getirmektedir. Hasta semptomlardan ötürü rahatsız olurken, aile bireyleri, özellikle ebeveynler, yorgunluk, asabiyet ve çaresizlik hissettmekte ve bu durum onların da günlük hayatlarını etkilemektedir. Ayrıca hastalığın ve tedavinin getirdiği maddi yük; özellikle bol miktarda kullanılan yumuşatıcı ilaçlar, özel giysiler, döşeme ve/veya yatak takımları, banyo ve çamaşır giderleriyle zaman zaman başvurulan alternatif tıp yöntemleri için yapılan harcamalar, hasta ve ailesi için sorun olabilmektedir. Tedaviye cevap veren, hafif semptomlarla seyreden olgularda sistemik ve topikal ilaç kullanımı sayesinde ciltte hastalığın yol açtığı hasar kontrol altına alınıp, hastanın psikolojik olarak etkilenmesinin önüne geçilebilmektedir. Kontrol altına alınması zor ve hastalığın ağır seyrettiği durumlarda ise semptomlarda zaman zaman hafifleme ve tekrar alevlenmeler olmakta, buna bağlı olarak hasta psikolojik yönden etkilenmekte ve yaşam kalitesi düşmektedir (Geçmiş olsun dileklerimizle http://zehirlenme.blogspot.com )
AD varlığında yenidoğanda derideki duyu algısı bozulduğundan duygusal gelişim etkilenmektedir, çünkü deri duyumsal algı ve iletişim için önemlidir ve AD’de kuruyup sertleşen deri çocuk ve ebeveynler arasında fiziksel kontağın olumsuz yönde etkilenmesine neden olmaktadır. Hastaların yaklaşık % 60’ında kaşıntı dolayısıyla ortaya çıkan uykusuzluk hem çocuğu hem de ebeveynlerini etkilemektedir. AD olguları semptomların yarattığı problemler açısından hafif, hafif-orta, orta, orta-ağır ve ağır form olmak üzere gruplandırıldığında hastaların günlük hayatlarının farklı derecelerde etkilendiği ortaya çıkmaktadır. Hafif AD’de etkilenen bölge sıklıkla yanaklarla sınırlı olup, cilt hafif pembemsi bir renk almakta, aşırı kaşıntı gelişmemekte ve deride kuruma gözlenmemektedir. Ağır form AD’de ise ciltteki kızarıklık yanak, çene, dirsek içleri, diz arkası ve gövdeye yayılmakta, sızıntı ve kabuklanmalar görülmekte, uyku kalitesi kaşıntıdan ötürü bozulup hastanın gece uykusundan ortalama üç saat eksilmektedir. AD’li çocukların ebeveynleri sıklıkla çocuklarının huysuz ve sinirli olmalarından, diğer çocuklarla arkadaşlık kurmada zorluk çekmelerinden, cilt problemleri nedeniyle arkadaş ortamında aşağılandıkları için utanmalarından ve dışlanmalarından yakınmaktadırlar. Giysi ve tatil yeri gibi konularda sınırlı seçeneklerin olması, geceleri arkadaşlarında kalma, evde hayvan besleme, yüzme ve bazı sportif aktivitelere katılmada birtakım kısıtlamaların söz konusu olması dolayısıyla çocukların yaşamsal aktiviteleri olumsuz yönde etkilenmektedir ve bu durum depresyona yol açabilmektedir. Çocukluk çağında AD’nin hastalara getirdiği yük yaşam kalitesi üzerinde astım ve diyabet kadar etkili olmaktadır. Yetişkin hastalar tedavinin getirdiği maddi yükün yanında; dış görünümleri, arkadaşlık kurma ve karşı cinsle yakınlaşmada zorluk çekmeleri ve cinsel hayat üzerinde bunların yol açtığı olumsuz etkiler açısından endişe duymaktadırlar. Hastalık genel olarak iş hayatında etiketlenme, sosyal tecrit ve deri hastalıklarına karşı gelişen içgüdüsel hoşnutsuzluk yüzünden ayrımcılığa yol açmaktadır
