Besin Alerjileri ve Bagisiklik Sistemi

Besin Alerjileri ve Bağışıklık Sistemi

Besin allerjilerinin çoğu bağışıklık sistemi ile ilişkilidir ve tüketilen besin, sindirim sistemi, akyuvarlar ile besinlere özgü antikorlar (IgE ve IgG gibi immünoglobülinler) arasındaki etkileşimin sonucu ortaya çıkarlar. Bağışıklık sisteminin karşılaştığı en zor antijenik mücadele, besin reaksiyonları ile olandır. Bağışıklık sistemi, besin antijenleri tarafından harekete geçirildiğinde, akyuvarlar ve antikorlar beraber çalışırlar ve bazı durumlarda da olumsuz etkileri olan reaksiyon verebilirler.

Beş ana antikor ailesi vardır:

immunoglobulin E (IgE),

Gamma D immunoglobulin (IgD),

Gamma A immunoglobulin (IgA),

immunoglobulin G (IgG) ve Gamma M immunoglobulin (IgM).

Bunlardan IgE, erken faz reaksiyonlarda rol alır; diğer antikorlar ise periyodik besin allerjilerinde görüldüğü gibi, geç reaksiyonlarda yer alırlar. Bağışıklık sisteminin temel işlevi, kişiyi enfeksiyonlardan ve kanserden korumaktır, fakat anormal bağışıklık reaksiyonları, doku hasarına ve besin allerjileri reaksiyonları gibi hastalıklara da neden olabilirler.

İmmünolojik nedenlerle ortaya çıkan besin allerjilerinde tanı, klinik hikâye ve serum ya da deri testlerinde besine karşı gelişen IgE’nin gösterilmesi ile konur.

Besine spesifik IgE antikorlarının salgılanmasını sağlayan, akut veya subakut inflamasyona yol açan hücre medyatör reaksiyonların ve effektör hücrelerin aktivasyonu, besin allerjilerini oluşturur. Çocuklarda, IgE medyatör besin alerjisi, erişkinlere kıyasla daha sıktır. Amerika Birleşik Devletlerin (ABD)’de çocukların %6’sında, erişkinlerin %3,7’sinde besin alerjisi tespit edilmiştir. Ülkemizde, erişkinlerde yapılan tarama çalışmasında, allerjik ve non-allerjik besin duyarlılığı, %0,3 olarak belirlenmiştir. Çocuklarda besin alerjisi sıklığı hakkında Türkiye’ye ait veri yoktur. ABD’de, küçük çocuklarda, en sık inek sütü (%0,4), soya (%0,4), fındık ağaçları (%0,2), balık (%0,1) allerjileri tespit edilmiştir.

Besin allerjileri; immünolojik mekanizmaların, besine ya da besin katkı maddelerine karşı geliştirdiği üç farklı reaksiyonun oluşturduğu anormal yanıtlardır; bu reaksiyonlar:

IgE medyatör,

Non-IgE veya hücre medyatör ve Mix mekanizmalarla ortaya çıkabilirler (IgE ve hücre-medyatör).

Allerjik kişilerde besinler, farklı klinik tablolar gösterebililer. Besinin alımı ve semptomların ortaya çıkması arasındaki ilişki belirgin olmakla birlikte bazen, besinin alımından saatler sonra da şikâyetlerin ortaya çıkabildiği durumlarla karşılaşılmştır.

Besin alerjisi ile ilk akla gelen, besinlerin vücuda girdiği yol olan gastrointestinal sistem (GİS) allerjisidir. GİS allerjilerinde, GİS kanaldaki IgE tipi antikor medyatörleri ile hassasiyet oluşur. Bu hassasiyete; başta besinler olmak üzere inhalenler, polenler, küfler ve ilaçlar neden olabilir. Besin alerjisi; alınan besinlerin tatlandırılması, renklendirilmesi, korunması için eklenen katkı maddeleriyle de oluşur. IgE medyatör GİS semptomları; bulantı, kusma, gastrik retansiyon, intestinal hipermobilite, kolonik spazmlara bağlı karın ağrısı ve diyaredir. Semptomlar, genellikle besin alındıktan 1 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkabilirler. Belirtiler; sadece GİS’de değil, solunum sistemi ve deride de görülebilir. GİS, yabancı antijenleri bloke ederek, dolaşıma girmesini engelleyecek immunolojik ve non-immunolojik komponentleri olan bir yapıya sahiptir.

Besin Alerjileri

Besin Alerjileri

Besin alerjisi, ilk kez 2000 yıl kadar önce Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. 1901 yılında inek sütü allerjisi, 1912 yılında yumurta allerjisi bildirilmiştir. Sütün mide bozulmasına ve ürtikere neden olabileceğini bildiren Hipokrat, “insanların günde bir defa almaya alıştıkları bir yiyecek, günde iki defa almaları durumunda bazı insanlar için ciddi bir hastalığın başlangıcı olabilir” diyerek, besin allerjileri ile ilgili önemli bir saptmada bulunmuştur.

1921 yılında iki Alman bilim adamı Carl Prausnitz ve Heinz Kustner, kanda reaksiyonlara neden olan maddeler olduğunu göstermişlerdir. Kustner, balık yedikten sonra ürtiker oluşumunu gözlemlemiş ve balığa olan duyarlılığı tespit etmek için, balık ekstraktını içeren az miktardaki serum komponentini Prausnitz’in koluna enjekte etmiştir. Ertesi gün balık ekstraktını içeren deri bölgesinde kızarıklık, şişme ve kaşıntı olduğunu belirleyen iki bilim adamı, Prausnitz’de reaksiyona neden olan bu bilinmeyen komponente “reagin” adını vermişlerdir. Bu test, Prausnitz-Kustner test veya pasif transfer test olarak bilinmektedir ve bu yöntem, allerjinin tanısının konmasında kullanılmıştır. Allerjinin, bir serum komponenti tarafından pasif olarak transfer edilebileceğinin, 1921 yılında Prautnitz ve Küstner tarafından gösterilmesi, bir dönüm noktası olmuştur. Plasebo kontrollü provakasyon testleri, ilk olarak 1950 yılında Loveles tarafından besin reaksiyonlarını doğrulama amacıyla yapılmıştır. Yine aynı amaçla May, 1974 yılında, çift kör plasebo kontrollü besin provakasyon testini kullanmıştır (23). 1960 yılında ise Japon karı-koca Kimishige ve Teruko Ishizaka “reagin” olarak bilinen, bu antikora “IgE” adını vermişlerdir.

Besin allerjilerinin görülme sıklığı ve şikâyetçi olan insan sayısı, son zamanlarda artış göstermiştir. Örneğin, günümüzde egzamanın (derinin çoğu zaman doğrudan besin alerjisine bağlı allerjik durumu) toplumun %10-15’ini, yaşamlarının herhangi bir evresinde etkilediği tahmin edilmektedir (24, 25). Günümüzde ise çocukların yaklaşık %25’inde besin alerjisi veya besine karşı bir takım reaksiyonlar olduğu rapor edilmektedir. Bazı hekimler, tanı konulamayan belirtilerin nedeninin, besin alerjisi olduğuna ve Amerikalıların en az %60’ının besine karşı reaksiyona bağlı belirtiler gösterdiğine inanmaktadırlar (26). Besin alerjisi görülme sıklığındaki artışın nedenlerinin; sınırlı sayıda besin çeşidinin (genellikle piyasadaki hazır besinler) düzenli tüketimi ve besinlere eklenen yüksek düzeyde koruyucu madde, yapay boya ve koku olduğu gösterilmektedir. Bazı araştırmacılar ve klinik uzmanları ise, havadaki, sudaki ve besinlerdeki kimyasal kirliliğini bu artışın nedeni olarak kabul etmişlerdir. Örneğin, tarımda kullanılan böcek ilaçları kolaylıkla yiyeceklere geçebilmektedir.

Besinlere karşı gelişen istenmeyen reaksiyonlar nedeniyle diyetlerini değiştirenler toplumun %20’sini oluşturmaktadır. Bu istenmeyen reaksiyonlar, besin proteinine karşı immünolojik yanıt (örn: besin alerjisi), metabolik hastalık (örn: laktoz intoleransı), farmakolojik yanıt (örn: kafein) veya toksik reaksiyonlar (örn: besin zehirlenmesi) nedeniyle ortaya çıkabilirler.

İnsan vücudu, her gün çevresinde bulunan çok sayıda madde ile isteyerek veya istemeden karşılaşmaktadır. Bir kısmını yenilebilir ve içilebilir besinler olarak adlandırdığımız bu maddeler çeşitli yollardan (ağız, burun, gözler, akciğerler) vücudumuza girmektedirler. Vücudumuz bu maddelerin önemli bir kısmını özellikle besinleri işleyerek kullanmakta ve geriye kalan artıkları da dışarı atmaktadır. Bazı maddeler ise insan vücuduna zarar verebilcek nitelikte oldukları için vücuda alındıktan sonra yok edilmeleri için yoğun bir çalışma yürütülmektedir.

Allerji; vücudun yabancı olarak tanıdığı solunan, yenebilen, iğne ile enjekte edilebilen veya deriye/göğüse doğrudan temas eden organik veya bazı inorganik maddelere karşı varolan savunma mekanizmasının abartılı çalışma halidir. Vücudumuzun savunma mekanizması, sağlıklı bir yaşam sürmemiz açısından çok önemlidir. Ancak allerjik reaksiyonlarda olduğu gibi savunma yöntemleri, yerli yersiz çalışmaya başlarsa, çeşitli rahatsızlıklar oluşabilir.

İnsan vücuduna giren ve kanda kendine özgü bir karşıt madde oluşturan yabancı maddelere “antijen”, oluşturulan karşı maddeye ise “antikor” adı verilir. Bu antijen bir allerjiye yol açarsa o zaman “allerjen” adını alır.

Besin alerjisi, alınan bir besin molekülünün antijen gibi davranmasıyla ortaya çıkar. Antikorlar, akyuvarlarda üretilen veya yabancı maddelere (allerjik durumlarda antijenlere) bağlanan protein molekülleridir. IgE olarak adlandırılan bu allerjik antikorlar, mast hücreleri ve bazofiller olarak adlandırılan özel akyuvarlara bağlanan immünoglobülinlerdir (proteinler) . IgE ve besin antijenleri, bu bağlanma sırasında ödeme ve inflamasyona neden olan histaminleri salgılarlar. Tüketilen bir besine karşı vücutta görülen bu reaksiyonları, bağışıklık sistemi kontrol edebilir veya edemeyebilir.

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi tedavisi acil durumdur. Bu nedenle anafilaksi tedavisinde kullanılacak tüm ilaç ve araçlar eksiksiz, her an kullanmaya hazır şekilde bulundurulmalıdır. Anafilaksi tedavisi bir ekip işidir ve bu ekipteki tüm sağlık çalışanları tedavi ve yapılacak uygulamalar konusunda eğitimli olmalıdır. Anafilaksili hastalarda ilk yapılması gerekenler havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanması ve adrenalin uygulamasıdır. Sonraki girişimler klinik gidişe ve adrenalin yanıtına göre planlanır. Anafilaksi tedavisinde hayat kurtarıcı en önemli ilaç adrenalindir. Adrenalin a-adreno reseptörleri uyarıp damar direncini artırarak tansiyonu yükseltir, koroner kanlanmayı artırır. Solunum sisteminde ve mukozalarda ödemi azaltır. p1-adreno reseptörleri uyararak kalpte inotropik ve kronotropik etki yaparak kalp atım hızını, miyokardın kasılma gücünü artırmaktadır. p2-adreno reseptörleri uyararak bronkodilatasyon sağlamakta ve mast hücresi ve bazofillerden mediyatör salınımını engellemektedir.

Adrenalinin sulandırılmamış 1/1000’lik solüsyonlardan 0.01mg/kg dozunda intramusküler (i.m) uygulanması önerilmektedir. Çocuklar için bir seferde en fazla 0.3 mg, erişkinler içinse 0.5-1.0 mg dozunda uygulanabilir. Anafilaksi geçirmeyen çocukları kapsayan bir çalışmada uyluğun anterolateral bölgesine i.m adrenalin yapılmasıyla subkutan (s.c) yola göre daha hızlı emilim, daha hızlı ve yüksek plazma adrenalin konsantrasyonlarına ulaşılmıştır (39). Erişkinlerde yapılan benzer araştırmada ise deltoid bölgesine i.m adrenalin yapılanlarda s.c yapılanlara göre daha hızlı ve yüksek serum konsantrasyonu sağlanmıştır. Subkutan dokunun kanlanması kas dokusuna göre zayıftır. Adrenalinin vazokonstrüksiyon etkisi bu durumu daha da kötüleştirmektedir (41). Bu kanıtlar ışığında, adrenalin uygulama yeri uyluğun anterolateral bölgesi (vastus lateralis) olmalı ve i.m yol tercih edilmelidir. Semptomları kontrol etmek ve kan basıncını korumak için gerektikçe 5-10 dakikada bir aynı dozda tekrarlanabilir. Günümüzde anafilakside adrenalin tedavisi için belirlenmiş bir kontraendikasyon yoktur.

İntravenöz (i.v) adrenalin tedavisi, kardiyak arrest varlığında, tekrarlanan i.m adrenalin ve sıvı replasman tedavilerine klinik cevap alınamayan şiddetli hipotansiyon varlığında uygulanmalıdır (3). Adrenalin nispeten dar bir terapötik pencereye sahiptir. Önerilen dozlarda sıklıkla hafif ve beklenen yan etkiler gelişmektedir. Baş dönmesi, baş ağrısı, ajitasyon ve çarpıntı bunlar arasında en sık gözlenenlerdir. Bunlarla birlikte, genellikle yüksek doz veya yüksek hızda i.v uygulamalarda daha nadir olarak miyokard iskemisi, pulmoner ödem, QT aralığında uzama, ventriküler aritmi ve intrakranial kanama gibi tehlikeli yan etkilerde gelişebilmektedir. Bu nedenle rehberler yakın monitorizasyonun sağlanacağı hastane şartlarında deneyimli eller tarafından i.v adrenalin tedavisinin uygulanmasını önermektedir. İntravenöz adrenalin 0.1-0.5 mg bolus şeklinde veya 1-4 ^g/kg/dk infüzyon hızında verilebilir.

Solunum sıkıntısı veya hipoksemisi olan hastalara oksijen desteği(6-8Lt/dk) verilmelidir. Dirençli bronkospazm varlığında ek bronkodilatör tedavide P2 agonistler kullanılabilir. Hastalara 0.15 mg/kg/dozunda salbutamol nebulizer yolla 15-20 dakika arayla uygulanabilir.

Hastanın kusması veya solunum sıkıntısı yoksa yatırılıp, bacaklar 45° yukarıya kaldırılmalıdır (trendelenburg pozisyonu). Bu pozisyon intravasküler alanda kalmış olan kanın bacaklardan kalbe dönüşünü artırmakta ve hayati organların dolaşımına katkı sağlamaktadır.

Anafilaksi sırasında damar geçirgenliğinin artmasıyla intravasküler hacmin yaklaşık yarısı ilk 10 dakika içinde ekstravasküler alana geçebilir (44). Kompansatuvar mekanizmalar devreye girse de hızla hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. Bu nedenle hızlı ve yoğun sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Sıvı olarak öncelikle serum fizyolojik tercih edilmelidir. İlk yarım saat içinde 20-60 ml/kg sıvı verilebilir. Genellikle tekrarlayan adrenalin uygulamalarına ve > 40-60 ml/kg sıvı desteğine rağmen hipotansiyon ve dolaşım bozukluğu devam ediyorsa vazopressör ajanların kullanılması önerilmektedir.

Anafilakside destek tedavisi olarak H1 ve H2 anti histaminikler kullanılabilir. Antihistaminiklerin sadece kaşıntı, ürtiker ve kızarıklık semptomlarını azaltıcı etkisi vardır. Solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon veya şok üzerine herhangi bir etkileri yoktur. H1 antihistaminiklerin etkisi 1 saatten önce başlamaz. Oysaki kullanımlarından kısa süre sonra kaşıntı ve ürtiker bulgularının kaybolması aslında bu etkilerin anafilaksinin spontan seyriyle ilişkili olduğunu düşündürtmektedir (47). Rehberlerde kullanımı en sık önerilen H1 antihistaminikler difenilhidramin ve klorfeniramindir. H2 antihistaminiklerin kullanımı ile ilgili veriler daha kısıtlıdır. Araştırmalar H1 antihistaminiklerin tek başına kullanımlarına göre H2 antihistaminiklerle birlikte kullanımlarının daha etkili olduğu göstermiştir (48). Ranitidin ilk tercih edilebilecek ilaç olabilir ve çocuklarda 1 mg/kg dozunda kullanılabilir.

Kortikosteroidler, uzun yıllardır geleneksel yaklaşım içerisinde anafilaksi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunların başlangıç etki süresi i.v uygulamalarda dahi 3-4 saati bulduğundan akut atağa ait semptomlar üzerine kurtarıcı bir etkisi yoktur. Esas olarak bifazik reaksiyonların ve uzamış anafilaksi ataklarının önlenmesinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu etkilerinin varlığı sadece olgu raporlarıyla desteklemektedir. Son dönemde yapılan kanıta dayalı sistematik derleme, anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin bir etkisi olmadığını göstermiştir (50). Kısa süreli kullanımlarına bağlı ciddi yan etkiler geliştirmediği düşünüldüğünde günümüzde kullanılan bazı tedavi rehberleri kısa süreli kortikosteroid kullanımını önermektedir.