Oskültasyon Nedir
Muayene eden kişinin ya direk kulağıyla ya da steteskop kullanılarak bedenin bir alanından ya da organından gelen sesleri dinleme yöntemidir. Seslerin varlığı, yokluğu veya normalden farklı olması teşhisin geliştirilmesine yardım eder. Steteskop sesleri büyütmez, sadece çevreden gelen sesleri azaltarak kulağa sesi taşır. Yüksek sesleri dinlerken diyafram kısmı, düşük sesleri dinlerken çan kısmı kullanılır. Perküsyondaolduğu gibi seslerin alçalıp yükselmesi, yoğunluğu, süresi ve niteliği tanımlanır. Muayene sırasında Solunum, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem rutin olarak oskülte edilir.
Akciğer Seslerinin Dinlenmesi
Akciğer sesleri inspirasyon ve ekspirasyon sırasında dinlenir. Normal olarak üç tip ses duyulur. Duyulma yerleri önemlidir.
Vasküler Sesler: Normal olarak akciğerin periferinde duyulur. Alveollerin normal olarak havayla dolduğunu gösterir. Alveol içindeki basıncın düşmesi ve diyaframın tamamen gevşemesiyle oluşur.
Bronşoveziküler Sesler: Trakeadan başka daha geniş hava yollarında normal hava akışının oluşmasıdır. Klavikula altında ve arkasında duyulur.
Bronşial Sesler: Steteskopla trakea üzerinde duyulan gürültülü yüksek kaba seslerdir. Havanın trakeaya ve solunumyoluna ha-rekatiyle duyulur. Trakea dışında herhangi bir yerde duyulursa pnömoni, ödem ya da tümör düşünülür.
Akciğer dokusunun yapısına bağlı seslerde büyük değişiklikler olabilir. Örneğin obes birinde akciğer sesleri azalır. Normal sesler ta-v mallandığında anormal seslerin olup olmadığına karar verilir.
İlave Sesler. Railer ve ronküler ve plevranın sürtünme sesidir. Bazen farklı isimlerle de kullanılabilirler. Genel anlamda hepsine birden railer veya çıtırtı ve hırıltı olarak karakterize edilebilirler. Railer trakeobronşial ağaçta sıvı birikimi sonucu oluşur. Yer çekiminin etkisiyle genellikle alveolar keseciklerde başlar. Bu sıvı içinde hareket eden hava bir ses oluşturur, üç şekli vardır.
1. İnce railer.- Değişik yoğunlukta ve alçalıp yükselmeyle duyulur. İnspirasyon sonunda en yoğundur. Çünkü büyük hava yollanndan alveollerin sonuna doğru hareket eden havanın sesidir.
2. Orta railer: İnce railerden daha az gürültülüdür. Fakat çıtırtı sesi daha fazladır. Karbonatlı bir içeceğin çıkardığı "fızz" sesine benzer. Bronşiolleri etkileyen sıvı toplanması sonucu ortaya çıkar. Bu yüzden hava küçük bronşiollerden alveollere geçerken, inspirasyo-nun ortasında duyulur.
3. Kaba railer: Büyük hava yollarına uzanan sıvı birikimi vardır, sesler süreklidir. Aynı zamanda takırdama, kaynama, çağıltılı ses tüm inspiryum ve ekspir-yum döneminde devam eder. Açık hava yolu sağlayamayan, sıklıkla ölmek üzere olan bir hastada duyulduğundan iölüm takırdısıî ismide verilir.
Ronküs: Havanın daha geniş bir yoldan mukuslu ya da daralmış bir hava yoluna geçişi sırasında ortaya çıkar. Orta ile düşük derecede ve railerde daha gürültülüdür. Genellikle ekspirasyon sırasında duyulur. İki şekilde ortaya çıkar.
1. Kaba ronküsler: Büyük hava yolarında duyulan kaba railerdir.
2. Sibilan, ıslık çalar gibi ses çıkaran ronküsler: Whe-zing olarak isimlendirilirler. Bu ses daralmış bronşiollerden hava geçerken ve ekspirasyon sırasında duyulur. Sibilan ronküs orta düzeyde ve yoğundur. Astımlı hastalarda sürekli müzikal bir gürültü duyulur.
Plevral sürtünme sesi (friksiyon rub): Aralıklı kaba sesler plevranın enflamasyonunda ya da plevra boşluğu içindeki kayganlığı sağlayıcı sıvının kaybıyla oluşur. Bu anormal sesler genellikle tek tarafta lokalizedir.
Akciğer seslerini dinlerken önce normal sesler ve normal seslerdeki değişiklikle' kaydedilir. Hasta oturtulur, ön taraftan başlanır. Burundan nefes alma sırasında bronkoveziküler ve bronşiol sesler karışabileceğinden ağızdan yavaşça nefes alması söylenir. Muayene sırasında çevre yeterince sessiz olmalı, dinleme sırasında göğüs gözlenmelidir. Ön yüz bittikten sonra sırta aynı şekilde sistematik olarak dinlenir. Bu durumda hastayı tutması için birinden yardım istenir. Dinleme kemik üzerinden değil de boşluklardan yapılırsa daha kolay ayırt edilir.
Deri Döküntüleri Olan Bulaşıcı Hastalıklar
Kızamık, su çiçeği, kızıl, kızamıkçık, meningokoksemi vb.dir. Birçok döküntülerle çocuklar AB'e getirilir. Neonatal ap-ne, bez dermatiti, viral ekzamtem gibi birçok döküntüler yaşamı tehdit edici değildir.
Deri döküntülü bulaşıcı hastalıklar I. Bölümde enfeksiyon kontrolü bölümünde detaylı olarak incelenmiştir.
Deri Lezyonları Olan Diğer Hastalıklar
Skabiyez
Uyuzun önemli belirtisi uyuz böceği sarcoptes scabicinin sebep olduğu kaşıntıdır. Döküntü, kabarcık, kese ve sık sık görülen örgü biçimindeki yarıkların patlamasına neden olur. Direkt kontaktla geçer, lindane uygulaması ile tedavi edilir(Bir yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz) .Bütün yatak ve elbiseler kaldırılmalı ve yıkanmalıdır.
İmpetigo
A grubu streptokokların neden olduğu deri enfeksiyonudur. 6 yaşın altındaki çocuklarda bulunur. Hastanın, serum sıvısı sızdıran deri lezyonları vardır ve kuruduğu zaman kabuk bağlar. Birçok impetigo vakası ayaktan, bazılarıda oral ve I M antibiyotiklerle tedavi edilir.
Selülit
Böcek ısırması, çizilme, yırtılma, tıbbi prosedürler gibi deri ba-riyerini bozan bir yaralanma, selülite neden olan organizmanın girişine olanak verir (Genellikle stafılokokus aureus veya grup A stereptococci) enflamasyon ödeme ve şişmeye (genellikle ateş-siz) neden olur. Bu hastaların çoğu ayaktan tedavi edilir. Yüz se-lüliti olan üç yaşından küçük çocukların bakteriemi olması olasıdır. I V antimikrobiyal terapi gerekebilir.
Bu bölümde çocukluk çağlarında görülen tıbbi aciller özetle gözden geçirilmiştir. Bütün pediatrik hastalıkların bakımında çocuğun tıbbi bakımının sadece tıbbi tedavinin bir yüzü olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunun yanısıra aile çocuk ilişkisinin temel önemini tanımak hem çocuk hem de aile için vazgeçilmezdir. Acil vakalarda bu durum ne kadar zor olursa olsun devam ettirilmelidir. Aileye ilgi gösterildiği, yardım teklif edildiği ve çocuğun bakımına aile katılımları sağlandığı sürece acil bakım kalitesi artacaktır.
Gastrointestinal ve Genitoüriner Aciller
Kusma ve İshal
Bulantı, kusma, ishal ve iştahsızlık yakmmalarıyla sayısız çocuk AB'e getirilir. Çoğunlukla sorun viral gastroenterit veya viral send-romdur ve hasta taburcu edilir. Çocuğun karın ağrısı varsa, akut batın olasılığı düşünülmelidir. Bu belirleninceye kadar çocuğun AB'de herhangi bir sıvı içmesine izin verilmez. Tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve idrar tahlili için örnek alınır. Laboratuvar tahlilleri normal sınırlar içerisinde ve sıvı kaybı az olan, ağızdan sıvı alabilen çocuklar taburcu edilebilir. Bakımı üstlenen kişiye temiz, sık sık, azar azar hastaya su vermesi gerektiği açıklanır (Bir defada bir tatlı kaşığı). Muz, pirinç, elma püresi, çay, ve tost ile diyete devam etmesi söylenir. Elma suyu hiperozmolarite nedeniyle ishali kötüleştirebi-leceğinden kullanılmamalıdır. 24 saat içerisinde çocuk normale dönmezse, karın ağrısı artarsa, çocuk normalden farklı davranışlar gösterirse, AB'e getirilmeleri söylenir.
Karın Ağrısı
Karın ağrısına veya gastrointestinal sorunu ortaya çıkaran sebep olan diğer hastalıklar bakteri ve parazitlerin neden olduğu bulaşıcı hastalıklardır. Acil ameliyat vakaları; apandisit, fıtık, invajinasyon (intussusception), testis torsiyonu, bağırsak tıkanıklığı, idrar yolları enfeksiyonlarıdır. Genellikle, karın ağrısı olan hastaların AB tedavisi şunlar üzerine yoğunlaşır:
1. Doğru öykü ve yaşam bulgulan dahil hastanın değerlendirilmesi,
2. Hastanın taburcu mu yoksa hastaneye kabul mü edileceğinin belirlenmesi,
3. Sorunun ilaç veya ameliyat mı gerektirdiğinin saptanmasıdır.
Genellikle, ameliyat karın ağrısı olan her hasta için düşünülmelidir. Ameliyat konsültasyonu mümkün olduğu kadar çabuk yapılmalıdır. Temel tanı testleri; tamkan, idrar tahlili, göğüs ve kann gra-fisini içerir. Bütün bayan adölesanlara grafı çekilmeden önce hamile olup olmadıkları sorulmalıdır. Çocuk sahibi olabilecek yaşta olan bayanların, aksi belirleninceye kadar hamile olabileceği düşünülmelidir. Bu nedenle gebelik testi gerekir. Hasta AB'den doğrudan doğruya ameliyat odasına giderse; tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve amilaz belirlenmesi, kan grubu, cross-match gerekli olur.
Apandisit
Apandisitin belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Fakat orta epigastrik ağrı, sağ aşağı kadran ağrısı, bulantı ve kusma olabilir. Ağrıdan önce bulantı olursa, nedenin tıbbi olması olasıdır. En önemli tanı testi akyuvar hücrelerinin sayımıdır. Apantisitte lokosit-ler 15.000 ila 20.000 hücre/ml oranındadır. Apandisitten şüphele-nildiği zaman, hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Ameliyat öncesi antibiyotik istenebilir.
Boğulmuş Kasık Fıtığı (İncarcerated Hernia=Inkarsere ve Strangüle İnginal Hernia)
İnkarserasyon barsak kitlesinin fıtık kesesi içerisinde hapsedil-mesidir. Kızlarda kalın bağırsaktan çok överler kasılabilir. Açık kasıldığı zaman çıkıntı yapan bağırsaklara ya da yumurtalığa uzanan dolaşım bozulur ve sonuçta iskemik hasar olur. Fıtık AB'de elle çoğu zaman azaltılabilir; ağrı ilaçlan (morfin, meperidine) verilerek, hastayı trendelenburg pozisyonuna yatırarak, bölgeye buz uygulayarak bu sürece yardım edilebilir. Cerrahi girişim genellikle sonradan gerekir.
İnvajinasyon (İntussusception)
Bağırsağın bir yere girmesi, bir kısmı mafsaldan uzak bir yer içerisine girdiği zaman, bu hastalık olur. Çoğunlukla 3 aylık ve 1 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Başlangıcın aralıklı olmasına karşın tıkanmanın neden olduğu ağrı aralıklı spazmlarla beraber ciddi ve karın ağrılı olur.
Volvulus
Bağırsaklann kendi üzerine dolanması olan volvulus erken çocukluk döneminde olan tehlikeli bir sorundur. Dolanma kan dolaşımının tıkanmasına ve bağırsakta nekroza neden olur. Volvulusun kusma ve kramplı kann ağnlanyla beraber akut bir başlangıcı vardır.
Testis Torsiyonu
Kanna doğru yayılan ciddi tetis ağrısının ani başlangıcı ile pre-adölesan erkek çocuklar testis torsiyonu geçirebilir. Sperm kanallarının bükülmesi iskemi, şişme ve high-lying testise neden olabilir. Hızlı teşhis gereklidir. Çünkü uzun bir süre kan akımının kısmi tıkanması bile nekroz nedeni olabilir. AB'de görülen diğer genitoüri-ner sorunlar idrar yollan enfeksiyonları, fımozis, dismenore ve gebelikle ilişkili sorunlardır. Bu hastalıklann tedavisi yetişkinlerininki-ne benzer sorunlardır.
Bulaşıcı Hastalıklarla İlgili Acil Durumlar
Soğuk algınlığı, boğaz şişliği, sinüzit, kulak iltihabı ve krup gibi üst solunum yolu hastalıklarına yakalanmış çocuklar sık sık AB'e getirilirler. Genellikle bunlar hemen taburcu olur ve hekim tarafından takip edilir. Bulaşıcı hastalıklara yönelik detaylı bilgiler I.bö-lümde enfeksiyon kontrolü kapsamında aktarılmıştır.
Bakteriemi
Kanın bakterileri kuşatmasıdır. Hafif bulaşıcı hastalıklar (Bakteriemi) den karşı konulması zor, yaşamı tehdit edici hastalıklara (sepsis veya septisemi) kadar uzanabilir. Bakteriemi ve septisemi ayrı olgulardan çok ciddiyetin sürekliliği üzerinde iki aşın noktayı temsil eder (Şekil 2-1). Bakteriemi; menenjit, selülit ve böbrek hastalıkları gibi enfeksiyonların eşliğinde olur. Lokal bulgu olmadan da oluşabilir. Bakteriemi 2 yaşından küçük olan çocuklarda yaygındır ve iki aylıktan daha küçük olan çocuklarda tanılanması zor olabilir. 2 yaşından küçük olan çocuklarda, ateş ve döküntülü enfeksiyon (akyuvar hücre sayımı: 15.000 hücre/mm2) gözlemlenebilir, enfeksiyon odağı yoksa, bakteriemi olduğundan şüphe edilmelidir.
Çocukta ateş, halsizlik , iştahsızlık, sinirlilik, oyundan uzak kalma ve huzursuzluk gibi belirtiler olursa bakteriemi olduğu düşünülmelidir. Tanı testleri, tamkan, kan kültürü, göğüs grafısi, septik inceleme, bazen lomber ponksiyonu içerir.
Ateşi düşürmek için bazı AB'lerde ılık banyo kullanılmasına rağmen bu prosedürün yararı günümüzde tartışılmaktadır ve birçok AB protokolden bunu çıkarmıştır. Sık sık oral antibiyotikler reçeteye yazılır; hasta taburcu edilirse, ailenin ilaçları verme, sep-sisin tehlike belirtileri, verilen açık istemlere uyma yeteneğine özel dikkat gösterilmelidir. 24 ila 48 saat sonra çocuk tekrar değerlendirilmelidir. Eğer hasta yeterli tedavi edilmezse, bacte-rieminin sepsise dönüşme olasılığı vardır.
Sepsis
Sepsis bulaşıcı ajana bağlı olarak %15-%50 genel ölüm oranı olan, hayatı tehdit eden şiddetli bir enfeksiyondur. Çocuk ne kadar küçükse risk o kadar büyüktür. Sepsisli çocuk çok hasta gözükür. Üç aylıktan daha küçük olan bir çocukta olmayabilir. Fakat daha büyük çocuklar taşikardi, anormal deri belirtileri değişmiş şuur ve bazen peteşiye sahip olabilirler. Sepsis girişimi ani tanılamayı, şok için girişimleri laboratuvar analizleriyle enfeksiyonun belirlenmesini gerektirir. Bunlar tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan kültürü, protrombin zamanının incelenmesidir.
IV antibiyotikler verilir ve endotoksin çıkışı yüzünden kötüleşmeye yol açabilir. Bu nedenle, hastanın yaşam bulguları ve deri belirtileri AB'de kaldığı süre içinde dikkatle izlenmelidir. Sepsisli bir hasta yüksek düzeyde bakım gerektirir ve yoğun bakım ünitesine alınır.
Menenjit
Meningslerin akut bir enflamasyonu olan menenjit, çocuklarda ölümün yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar %90 oranında bir aylık çocuktan 5 yaşındaki çocuğa kadar görülebilir. Neden olan organizma genellikle bakteriyeldir. Fakat viral (aseptik) menenjit'te olur. Bakteriyel menenjitte mikroorganizma kan akışına girer (Fokal enfeksiyon yoluyla veya açık yaralar, kafatası çatlakları ve ameliyat prosesleri gibi yollardan) ve serebrospinal sıvı (SS) içerisinde dolaşır. Enfeksiyon şişme ve ağrıya neden olarak subarakroid boşluktan yayılır, tanı ve doğru tedavi ölümü ve bu tehlikeli hastalıktan kalıcı hasarı engellemede çok önemlidir.
İntrakraniyal basınç artışı menenjitte önemli bir sorundur. Enflamasyon arttıkça kafatasında genişleme, beyinde doğrudan basınç artışı yapar ve damarlarda da basınç oluşturur.
Bazı durumlarda menenjitin varlığı belirli değildir. Baş ağrısı , bulantı, kusma veya iştahsızlık vardır. Çocuklarda ateş yüksek, normal veya düşük olabilir. Menenjitin klasik belirtisi ense sertliğidir. İntrakranial basıncın yaygın belirti ve bulguları açık olabilir. Bunlar sinirlilik , huzursuzluk, değişmiş şuur değişikliği ve nöbettir. Fontanel kabarıklığı son belirtidir. Ciddi derecede hasta çocuğun solunum sıkıntısı, siyanozu ve vücudunda kızarıklıklar ile peteşileri
olabilir.
Son dönemlerde menenjit şiddetli bir girişim gerektirir. Bunlar hava yolu yönetimi ve intrakranial basınç artışını önlemek için hi-perventilasyon, IV ilaçlar (mennitol, steroid, diuretics, antibiyotik) ve yoğun bakım ünitesine kabuldür.
Kesin izolasyon gerekir. Nöbet geçinceye kadar nöbetler kon-vüzyona karşı ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici tanı LP'yi ve se-rebro spinal sıvı analizini gerektirir. Fakat menenjitten şüphele-nilirse kültür sonuçları alınıncaya kadar antibiyotik verilir. Diğer laboratuvar testleri elektrolit ve glikoz belirlenmesini içerir (Stress glikoz düzeyini yükselteceğinden LP'den önce örnek alınmalıdır).
Meningokoksemi
Bu hastalık kan akımının neisseria meningitites ile bulaşması ile ortaya çıkar. Menenjitli ve menenjitsiz olur. Meningokok-semili çocukta ateş, baş ağrısı, döküntü (makulopapuler döküntü, peteşi) vardır. Şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma çok çabuk ilerleyebilir. I V yol açık olmalıdır. Çünkü meningokoksemi öldürücü olabilir.
Tanı testleri; tamkan, elektrolit, glikoz ve idrar tahlilini içerir. LP, kan kültürü, pıhtılaşma incelemeleri de gerekir.
Ensefalit
Akut beyin iltihabı, beyin parenkimasının enflamasyonu olup kızamık gibi bir enfeksiyonun arkasından gelişebilir. Her-pest ensefalit, herpes virüsünün sebep olduğu beyin parenkimasının enfalmasyonudur ve çok yüksek ölüm oranına sahip-tir(%70). Nedene göre ensefalitin belirti ve tedavisi değişir. Sıvı kısıtlamak destekleyici önlemler ve elektrolitlerin izlenmesi akut ensefalit için gereklidir. Fakat ensefalit hızlı girişimi gerektiren, yaşamı tehdit edici bir hastalıktır.
Rey Sendromu
Bu sendrom nadiren gözükür. Basit virüs hastalığı başlangıcı gibi oluşan hastalıktan birkaç gün sonra gelişme gösterir. Nedeni bilinmez. Fakat genetik predispozan ve virüslü bir hastalık sırasında aspirin kullanımı sonucu mitekondrial metebo-lizmayı etkileyen gizli bir toksin oluştuğu ileri sürülür. Rey sendromunun belirtileri kusma, bilinç değişikliği ve hızla komaya doğru ilerlemedir. Rey sendromu hızlı travmaya neden olan sonuçları ve ölümü engellemek için şiddetli ve karmaşık bir girişim gerektirir. SGOT ve SGPT yanı sıra, standart tanı testlerinin çoğu yapılmalıdır.
