Hemodiyaliz Hastalarında Malnütrisyon
Uzun süreli tedavilerin başlangıcından beri kronik hemodiyaliz hastalarında malnütrisyon olduğu belirtilmektedir. Pek çok araştırmada uzun süreli hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda beslenme durumunun bozukluğu bildirilrniştir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi sırasında serbest aminoasitlerin, ketoasitlerin, peptidlerin ya da bağlı aminoasitlerin, suda eriyen vitaminlerin, proteinlerin ve glikozun kaybı sözkonusudur.
Diyaliz hastalarının beslenme durumlanmn tartışıldığı pek çok makalede, kronik diyaliz hastalarında Mpodbuminemi, negatif nitrojen dengesi, kas kütlesinde azalma ve metabolik atıklarda azalmanın yaygın olarak görüldüğü belirtilmektedir. Lowrie ve Lew, 12.000 diyaliz hastasında lojistik regresyon analizi üe yapıkları çalışmada düşük plazma albumin değerinin ölüm riskini arttıran en önemli gösterge olduğunu, bunun yanında düşük serum faeatinin ve kolesterolünün de mortalite riskini arttırdığını öne sürmüşlerdir.
Protein-kalori malnütrisyonunun gelişimine neden olan pek çok faktör bulıuınıaktadır. Bunlar şu şekilde sıralanmaktadır.
Alımda azalma:
Psikolojik faktörler, çözümlenmemiş üremi (yetersiz diyaliz uygulanması vb), ilaç tedavileri, MSS üzerine sitokin etkiler ve periton diyalizi uygulanan hastalarda intraabdominal basmç olması gibi nedenlerle görülen anoreksiya, alımı azaltan en önemli sebeplerden birisidir. Bununla birlikte New-England'da Renal Beslenme Konseyi'nin yaptığı informal bir taramada hastaların %50-60'ının verilen diyeti uygulamadığı tahmin edilmektedir. Diyaliz yaşı, medikal yetersizlik insidansı ve ekonomik durumlar, kültürel özellikler bu konuda önemli rol oynamaktadır.
Ruhsal depresyonda besin alımının azalmasına neden olan bir başka faktördür.
Üreminin Neden Olduğu Hastalıklar
özellikle vasküler girişteki enfeksiyonlar, peritonit, pulmoner ödem, kardiyak aritmiler ve kardiyak hastalıklar, peprik ülser gibi GİS hastalıklar üreminin neden olduğu en sık görülen komplikasyonlarmdandır. Böbrek yetmezliği olan bir hastada başka başka bir hastalık ortaya çıktığı zaman genellikle yiyecek alımında azalmaya neden olan yeme ahşkanlıklan değişmekte ve iştah kaybı görülmektedir. Bu hastalardaki ağır hastalıklar negatif nitrojen dengesine ve beslenme durumunun ters etkilenmesine yol açan metabolik stresslere neden olmaktadır.
Malnütrisyon Nedir
Malnütrisyon; emilim bozukluğu, düzensiz ve yetersiz diyet, az yada aşırı yeme sonucu gelişen bir beslenme bozukluğudur. Diyet yetersizliği, dengesizliği veya fazlalığı sonucu ortaya çıkmaktadır. Nutrüsyonun herhangi bir seviyesindeki biyokimyasal değişiklikleri yansıtmaktadır. Yetersiz gıda alımı dünyada birçok bölgede fizik ve mental geriliğe neden olmaktadır. Gıdanın yeterli olduğu hallerde bile aşırı yüklenme altında olanlarda (ağır işçiler, sıcakta çalışanlar, kura yerde çalışanlar, çok antreman yapan atletler, çok yaşlı ve hastalar) veya beslenme alışkanlığı bozuk olanlarda yetersizlik olabilmektedir.
Malnûtrisyonun Tedavisi
Tedavide yeterli enerji, protein, vitamin ve madenler gibi besin maddelerinin verilmesi esastır. Eğer hastada ciddi beslenme yetersizliği varsa, öncelikle sıvı ve elektrolit dengesi düzeltilir, enfeksiyonlarla mücadele edilir, soma eksik besin maddeleri aşırılığa kaçmadan yerine konulur. Tedaviye o sıradaki vücut ağırlığına göre 0.8 gr/kg-gün protein ve 30 kalori enerji verilerek başlanır. Soma protein 1 gr'a, kalori 35-40 gr'a çıkarılır. Protein ve kalori desteğiyle birlikte vitamin- mineral eksikliği de giderilir.
Beslenme eksikliği çok ağırsa daha yumuşak bir başlangıç yapılır ve ilk verilecek besinlerin kolay sindirilir, sıvı besinler olmasma özen gösterilir. Ağızdan beslenemeyen hastalarda beslenme, nazogastrik tüple ya da parenteral yolla yapılabilir. Bütün bunlara dikkat edilmediği takdirde hastalarda ağır elektrolit kusurları (hipopotasemi vb), aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, akciğer ödemi, ishal ve ödem gibi sorunlar gelişebilmektedir.
Hemodiyaliz Komplikasyonları
Üç kısmıda incelenmektedir:
a) Damar yoluna bağlı komplikasyonları
Tromboz, enfeksiyonlar, septisemi, anevrizma, kardiak aut-put'ta artış görülmektedir. Gerekli önlemler alınmalı, şant ve fîstülün korunması konusunda hastalar eğitilmelidir.
b) Akut komplikasyonlar: Bunlar;
Disequilibrium (dengesizlik) sendromu: Kan ile beyin arasında gelişen osmotik gradient farkına bağlı olarak serebral ödem oluşması ve kafa içi basmcmm artması ile görülen bir sendromdur. Diyalizdeki osmotik gradient farkı, kan-beyin bariyeri nedeniyle beyin üresinin kan üresi kadar hızlı azalmamasına bağlıdır. Baş ağrısı, bulantı-kusma, kramplar, huzursuzluk, konfuzyon, hipertansiyon, senkop, aritmiler, konvülsiyonlar, beyin kanaması görülmektedir. Gelişmemesi için diyalize yeni alınacak hastalarm ilk diyalizlerinde küçük alanlı diyalizer kullamlmah, kan akım hızlan düşük olmalı ve diyaliz süresi daha kısa olmalıdır.
Hemodiyaliz Komplikasyon
Hipotansiyon Hastalarda %20-55 arasında görülebilmektedir. Hipotansiyonun nedenleri;
Ultrafiltrasyonla sekonder olarak gelişen ekstrasellüler hacim azalması Düşük sodyumlu, düşük osmolaliteli sıvı kullanımıyla ekstrasellüler ve intrasellüler kompartımanlar arasında sıvı kayması
Düşük sodyum diyalizi ile vazodilatasyon yapan prostaglandinlerin sahnımmın provakasyonu
Asetatlı diyalizat kullanımı
Üremik hastalardaki otonom yetersizlik ve antihipertansiflerin kullanımı.
Korunmak için iki diyaliz arasında az kilo alınmalı, yüksek sodyumlu diyalizat kullanılmalı, bikarbonat diyalizi tercih edilmeli, tuz alımı kontrol edilmeli, hipotansiyon eğilimi olan hastalarda geniş yüzeyli diyalizerler kullanılmamalıdır.
Ateş ve endotoksemi; Pirojenik reaksiyon, enfeksiyon ve nadiren de sıcak diyalizat kullanımı sonucu görülmektedir.
Hava Embolisi: Nadirdir. Sml'den fazla miktarda hava verilmesi problemlere yol açar. Fistül etrafından, setlerden yapılan heparin ve perfuzyonlar sırasında bozuk setlerin kullanımı, diyaliz sonunda kalan sıvının verilmesi, soğutulmuş diyalizatm aniden ısıtılması ile ortaya çıkabilmektedir.
Hemorajiler: Sürekli hemodiyaliz tedavisi görenlerde heparinizasyona bağlı GİS, subdural hemotom, retroperitoneal hemotom, deri içi kanamalar görülebilmektedir.
Priapism: Yüksek hematokrit ve hipovolemi seksüel uyanlara yol açabilmektedir.
Kramplar: Ayak, baldır ve ön karın kaslarında %10-15 oranında görülmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte ultrafîltrasyonun aşın sıvı kaybma neden olduğu ileri sürülmekte, hipoksi ve düşük sodyumlu diyalizat kuUanımının da kramplara neden olduğu belirtilmektedir.
c-Kronik Komplikasyonlar: Hemodiyaliz endikasyonları
Hipertansiyon: Hastaların %90'ında görülmektedir. Nedenleri; Volüm artışı veya renin sekresyonunda artma, nörolojik stümülasyondur.
Perikard ve Peritonda Sıvı: Perikardit, üremi, enfeksiyon, kreatinin yüksekliği, yetersiz diyaliz, aşın heparinizasyon, asidozis perikard ve peritonda aşın sıvı birikimine neden olan en önemli faktörlerdir.
Hiperlipidemi ve atherosklerozis
Enfeksiyon: İmmün sistemin zayıflaması sonucu gelişmektedir.
Polinöropati: Sinir sisteminin etkilenmesine bağlı görülmektedir.
Renal osteodistrofi: Sekonder hiperparatiroidizm, alüminyum toksisitesi ve amiloidozise bağlı olarak gelişmektedir. Ayrıca bu hastalarda D vitamini metabolizması bozulmuştur.
Hepatitis (B ve C) ve AİDS: Hasta ve taşıyıcı kimselerin kontrol edilmeden diyalize alınması, vasküler giriş bölgelerinde enfeksiyonun gelişmesi, aseptik tekniğe uyulmaması, hijyen şartlarının yetersizliği, hastalara sık kan verilmesi gibi nedenlerle oluşmaktadır.
Anemi: Nedenleri; eritroprotein hormonunun yapımının azalması, diyalizde kan kayıplarmm olması, demir eksikliği, kemik iliğinin baskılanması, alüminyum birikmesi, enfeksiyonlardır.
Psikolojik Problemler: Manik-depresif sorunlar, sosyal durumda değişme, libido kaybı, depresyon, yaşam stilinde değişiklik en sık görülen problemlerdir.
Kaşıntı: Sebebi her zaman belli değildir. Ürenin toksik etkisi safra tuzlarının ciltte birikmesi, demir preparatlannın fazla kullanılması, hiperparatiroidi, psikolojik nedenler, allerjenler (heparin, kullanılan malzemeler, setler...) kaşıntının nedenleri arasında sayılmaktadır.
Beslenme sorunları: Kalori alımının azalması, anormal serum protein konsantrasyonları ve şişmanlık, beslenme sorunlarına neden olan faktörlerdendir.
