İmpotans Nedir, İmpotans Tanısı
Erektil fonksiyon bozukluğu tanısındaki ilk ve en önemli tanı yöntemi ayrıntılı bir anamnezle başlar. Kişinin psikoseksüel gelişimi, ilk cinsel deneyimleri, özellikle çocukluk dönemindeki bir cinsel travma, aile yapısı, sosyo-kültürel düzeyi, partneriyle olan uyumu, önceden geçirilmiş hastalıklar, ameliyatlar, sürekli kullandığı ilaçlar, alkol ve madde bağımlılığı soruşturulması, mümkünse eşleri birlikte dinleyerek değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme olguların % 50 sinde organik veya psikojenik nedeni belirlemede yeterli olabilmektedir.
Sistemik fizik muayene, özellikle de vasküler, nörolojik, endokri-nolojik ve genitoüriner sistem muayenesi gereklidir. Rutin kan ve idrar tetkikleri dışında özellikle kan şekeri değerlendirmesi (açlık kan şekeri, HbA[C, OGTT), testosteron, prolaktin, üre, elektrolitler, kreatinin değerleri, prostat sekretinin incelenmesi yapılması gereken laboratuar tetkiklerdir.
Papaverin testi: Vasoaktiv ajanlardan papaverinin intrakavernöz enjeksiyonu impotans tanısında kullanılması bu alanda bir çığır açmış-tır(19). Papaverin hidroklorür, özellikle düz kaslara etkili bir kas gevşetici-sidir. Oksidatif fosforilasyon inhibisyonu ve siklik adenosin monofosfat fos-fodiesteraz blokajıyla ve kas kontraksiyonu sırasında kalsiyumla olan etki-leşimiyle, kas gevşetici özelliğini gösterir. 30-60 mg'lık dozlarda uygulanan intrakavernöz papaverin enjeksiyonu sonucu yaklaşık 5-15 dakika içinde oluşan ve 30 dakika kadar süren bir ereksiyon, arteryal ve venöz bir patolojinin olmadığını kanıtlar. Negatif bir cevap teşhis için yeterli değildir. İleri tetkikler gerektirir. Papaverin testi bazen psikolojik nedenlerle yanıltıcı da olabilir
Kavernosometri, Kavernosografi: Ereksiyonun çok çabuk kaybolması (detümesans) veya yetersiz ereksiyon, venöz sistemin blokajında bir patolojiyi, venöz kaçağı düşündürür. Venöz kaçağı belirlemek amacıyla 30-60 mg. papaverin enjeksiyonu sonrası, basınç monitörü kontrolünde intrakavernöz serum infüzyonu yapılır ve ereksiyon oluşturulur. Bu infüzyo-nu sağlayan indüksiyon akım hızı ve akım kesildikten sonra ereksiyonu sürdürecek en düşük akım hızı (maintanence flovv), ölçülerek değerlendirilir (Farmakokavernosometri). Venöz kaçak şüphesi olan olgularda daha sonra kontrast madde verilerek serum infüzyonu yapılır ve skopi altında değerlendirilerek alınan grafilerle de venöz kaçak araştırması yapılır (Farmako-kavernosografi).
Nokturnal penil tümesans: (NPT) Erişkin bir erkekte normalde uykunun REM fazında 3-5 kez oluşan, 10-30 dk. süren periodik ereksiyon-lar olur. Bu ereksiyonları belirlemede kullanılan NPT, organik ve psikoje-nik kaynaklı impotans tanısında önemli bir kriterdir. Karacan tarafından ortaya konan bu yöntem(21), daha sonra EEG, EMG ve EKG ile kombine olarak değerlendirilerek geliştirilmiştir(22). Rijiditeyi ölçen Rigiscan test yöntemi de uyku testi olarak kullanılan değerli bir kriterdir
Arteriografi: Özellikle arteriel hastalığı olduğunda şüphe edilen genç hastalarda veya pelvik travma geçirmiş selektif olgularda vasküloje-nik impotans tanısını koymak amacıyla internal iliak veya internal puden-dal arteriografi yapılabilir.
Penil Brakial İndeks (PBI): Penisteki arteriel basınçla brakial sis-tolik basınç oranı olarak tanımlanır. Arteriel bir patolojiyi saptamak amacıyla kullanılmaktayken son yıllarda anlamını ve önemini oldukça yitirmiştir.
Psikogram: Psikojenik impotans düşünülen olgularda MMPI, Rorschach gibi testlerle kişilik, davranış ve psikoseksüel bozukluklar tespit edilerek değerlendirilmektedir.
Renkli Doppler Penil Ultrasonografi: Vaskülojenik impotansın değerlendirilmesinde penil duplex ultrasonografinin Lue ve ark. tarafından kullanılması ile bu alanda büyük bir aşama kaydedilmiştir(24,25). Ancak bu yöntemle kavernöz arterleri belirlemek ve görüntülemek oldukça zor olduğundan renkli doppler kullanımı gerekliliği ortaya çıkmıştır. Dopp-ler'in açı düzelten kursörü yardımı ile hem damarı hem de kan akımını incelemek oldukça kolaylaşmıştır(26,36). Renkli doppler ultrasonografi ile kavernöz arterlerin papaverin injeksiyonu öncesi ve sonrasındaki çapları, maksimal sistolik akım hızları ve akselerasyonları ile arteriojenik impotan-sı, diastol sonu (end-diastolik) akım hızı ile de venojenik impotansı belirlemek mümkün olmuştur. Bazen korpora kavernosadaki skar dokusu ve fibro-tik alanlar da bu yöntemle belirlenebilir. Non-invaziv, kolay uygulanabilir bir tanı yöntemi olarak günümüzde impotans araştırmasında kullanılan çok değerli bir araçtır.
İmpotans Tedavisi
Impotans tedavisine yönelik seçenekler, tanı yöntemlerindeki gelişmeye bağlı olarak son yıllarda değişerek artmaktadır. Hastayla çok iyi kooperasyon kurularak alınmış ayrıntılı bir anamnez bazen tanıyı daha bu aşamada belirlemeye yeterli olmaktadır. Rutin laboratuar tetkikleri ve sis-temik fizik muayene bulguları, yapılan papaverin testi ile birlikte değerlendirilir. Papaverin testi pozitif olan olgularda vaskülojenik komponent ekar-te edilmiş demektir. Bu durumda psikojenik, nörojenik veya hormonal kaynaklı erektil fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir. NPT, Rigiscan, psikog-ram tetkikleri normalse psikojenik impotans tanısı konur ve uygun psikoterapi uygulanır. Psikoterapi süresince davranış tedavileri, cinsel teknik öğretileri, uygun medikal tedaviyle uygulanabildiği gibi hastalara kendi kendilerine uygun dozda intrakavernöz papaverin enjeksiyonu (self-injecti-on) tedavisi de öğretilerek olumlu sonuçlar alınabilir. Nörojenik ve hormonal impotansta ise etkenin tedavi edilemediği irreversibl olgularda "self-in-jection" tedavisi uygulanır. Papaverin dışında fentoiamin, prostaglandin E; (PGEj), fenoksibenzamin gibi ajanlarda tek başına veya kombinasyonlar şeklinde kullanılabilir. Özellikle diabete bağlı periferik nöropati olgularında ise self-injection kullanılabildiği gibi penil protez implantasyonu da yapılabilir. Papaverin testinin negatif olduğu vaskülojenik kaynaklı impotans olgularında ise renkli doppler ultrasonografi, kavernosometri-kaverno-sografi, gereğinde selektiv internal pudendal arteriografi ile birlikte değerlendirilir. Bu tetkiklerin sonucuna göre dorsal ven ligasyonu, revaskülari-zasyon ameliyatları ve penil protez implantasyonu tedavilerinden gerekli olanı seçilerek uygulanır.
Son yıllarda uygulama alanına giren vakumlu ereksiyon cihazları (vacuum erection device) da özellikle ameliyat riski olan hastalarda kullanılan bir tedavi seçeneğidir.
Hipospadias Cerrahi Tedavisi
1- Meatoplasti ve glanüloplasti
2- Ortoplasti
3- Üretroplasti
4- Cildin örtülmesi
5- Skrotoplasti
Meatoplasti ve glanülopasti : Hipospadiasın her tipinde onarımın önemli bir basamağıdır. Oluşturulacak meatusun çapı, daha proksimaldeki üretranın çapından dar olmamalıdır. Çünkü fıstüle eğilimi artınr. Glandüler kanatlar iyice oluşturulduktan sonra, bir miktar spongioz doku çıkarılır. Böylece yeni meatus, glansın santraline taşınmış ve kozmetik bir glans elde edilmiş olur.
Ortoplasti : Penil aksın tam düz olmadığı olgularda, ventraldeki displastik dokuların tamamen temizlenmesi gerekir. Çünkü kordiyi oluşturan dokuları tamamen temizlemeden yapılacak onarımla, düz bir penis elde edilemez. Bu yüzden,, subglandüler seviyede sirkumferensiyal bir cilt kesişi yapılmalı ve penil şaft cildi penis köküne kadar soyulmalıdır. Ancak bu yapıldıktan sonra, kordi- temizliği için optimum ekspojur sağlanmış olur. Tüm displastik dokuların eksizyonuna rağmen, hala penil aks düzleşmemişse, dorsal plikasyon buna ilave edilmelidir. Bazı olgularda tam bir ortoplasti, ancak bu şekilde sağlanabilir. Penil boyun uygun olmadığı olgularda, dorsal plikasyon yerine, ventraldeki tunika albugineaya transvers insizyon ve yama greft planlanabilir.
Üretroplasti : Üretrayı oluşturmak için varsa prepusyal cilt, kılsız skrotal cilt yada penil cilt kullanılmalıdır. Çünkü pediküllü fleplerin, serbest greftlere göre daha başarılı sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Lokal genital cildin yetersiz olduğu olgularda, serbest greftlere gereksinim duyulabilir. Bunlar içerisinde en çok kullanılanı, ekstragenital kılsız serbest cilt greftleridir. Günümüzde mesane ve ağız mukozası da üretral onarımda, oldukça sık ve başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.
Cildin örtülmesi: Eğer üretrayı oluşturmak için lokal penil cilt kullanılmışsa, ortaya çıkan cilt defekti uygun olgularda çevredeki cildin taşınması ile kapatılabilir. Bunun mümkün olmadığı olgularda serbest cilt grefti kullanılabilir. Burada cildi kapatmaktan çok, yeni üretranın ciltaltı dokularıyla çok iyi desteklenmesi hatırda tutulmalıdır.
Skrotoplasti : Bifit skrotum ve penoskrotal transpozisyon olgularında, kozmetik bir skrotum elde etmeyi amaçlar.
Hipospadias cer ahisinde başarıyı etkileyen faktörler:
Aletler: Plastik cerrahi prensiplerini uygulamak esastır. Optik büyütme, özellikle küçük çocuklar için gerekli olabilir. İnce iris makaslan, nazik dikiş pensetleri, deri kancalan ( skin hooks ) ve bipolar elektrokoter hipospadias cerrahisi için yeterlidir.
Sütür materyalleri: Cilt için 10 ile 20 günde eridiği için kromik kalgüt tercih edilmektedir. Polyglycolic sütür materyalleri, daha uzun süre kaldıklan için cildin kapanmasında tercih edilmez. Bu sütür materyalleri, daha ziyade yeni üretranın oluşturulmasında kullanılır. Aynca gömücü sütür olarak da kullanılabilir. Monoflaman olanlan tercih edilir. Hastanın yaşına göre 5/0 - 7/0 yeterli olur.
Hemostaz " Hemostaz, penis köküne turnike bağlanıp her 20-30 dakikada bir gevşetme yaparak sağlanabileceği gibi, 1/100.000'lik epinefrinin enjeksiyonu ile de sağlanabilir. înfiltrasyon, proksimal üretra çevresine, kordi dokusu içerisine, glansın oluşturulması sırasında glandüler doku içerisine yapılabilir. 1.5 - 2 mi. yeterlidir. Epinifrinin, myokardı anestezik maddelere karşı duyarlı kıldığı unutulmamalıdır.
Anestezi: Lokal, genel, regional anestezi hastanın yaşı ve operasyon süresi göze alınarak tercih edilebilir. Kaudal epidural anestezi, kan kaybının azlığı nedeniyle önerilmektedir.
Büyütme: 3.5 ve 6.5 gücündeki loop' lardan yararlanılabilir. Ancak en olumsuz yanı, sütür materyallerinin ve aletlerin kontamine olma riskidir.
Sargilama: Hematom ve ödemi önler. Sütür materyallerini kontaminasyonndan korur. Penisi ve içerisindeki kateteri immobilize eder. Bu amaçla çok değişik materyaller kullanmak mümkündür. Bunlar arasında poly urethane foam , adhesive membran, tagaderm ve çoban en sık kullanılanlardır.
Diversiyon : Mükemmel bir doku iyileşmesi, ancak onun görevden alınması ve istirahat ettirilmesi ile mümkündür. Bu yanı ile diversiyon, hipospadias cerrahisinin vazgeçilmez bir aşamasıdır. Üretral bütünlüğün' bozulmadığı bazı özel yöntemler hariç, hemen tamamında diversiyon şarttır. Suprapubik diversiyon transüretral diversiyona tercih edilmelidir. Diversiyonun süresi konusunda fikir birliği yoktur. Ancak bu süre genel olarak ortalama 10-14 gündür. Bazı komplike vakalarda bu süre 21 güne kadar uzatılabilir.
Stentleme: Yeni oluşturulan üretraya destek görevi görecek stent, veya
oluşacak genital sekresyonları tahliye edecek üretral splint kullanılabilir. Bu
amaçla üzerinde uzunlamasına yarık oluşturulmuş polietilen tüp, veya multipl delikleri olan tüpler de kullanılabilir . Sistostomi kateterlerinin mesanede trigona dokunması ile ortaya çıkan vesikal tenezm, cerrahi onarım sahasına idrar kaçmasına neden olabilir. Bu, hipospadias cerahisinin genital sekresyonlardan sonra gelen önemli bir komplikasyonudur. Katetere bağlı mesane spazmlarının önüne geçmek için Banthine (Methantheline bromide ), opium supozutuvarlan, oral pro-banthine (Probanthelinebromide), oxybutyrin kullanılabilir.
İmmobilizasyon : Özellikle serbest tüp geftlerinde, ilk 4 gün içerisinde greft çevresinde yeni damarlanmalar başlar. Böylece greft beslenmesi diffiizyondan, vasküler beslenmeye dönüşür. Gelişen bu yeni vasküler yapılann korunması için, bu dönemde hastanın yatağından kaldırılmaması gerekir.
Ereksiyonlar : Püberte sonrası hastalarda önemli bir sorundur. Ereksiyonu önleyici değişik medikal tedaviler yapılmışsa da etkileri tartışmalıdır. En çok kullanılan tedavi şekilleri, amylnitrate koklatılması ve sedasyondur.
Takip : Penil sargı genellikle 4.ncü günde açılır. Yetişkin hastalarda üretral sekresyon büyük bir sorundur. Üretranın, splint içinden ve çevresinden dilüe edilmiş povidon-iodinle veya antibiyotik solüsyonu ( Rifâmpisin ) ile yıkanması, bu sekresyonlan dışarı attığı gibi, topikal antibiyoterapi de sağlar. Oftalmik pomatla yapılacak şelf dilatasyon, muhtemel meatal darlığı önleyebilir.
Hipospadyas cerrahisinde erken ve geç komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
a-Yara enfeksiyonu : Özellikle püberte sonrası hastalarda; genital sekresyonlar, kullanılan iskemik flepler, skarlı cansız dokular enfeksiyonu davet eder. Profilaktik antibiyotik kullanımının bu vakalarda etkisi sınırlıdır. Bir çalışmada; hastada üretral stent olduğu sürece, profilaktik antibiyotik kullanımının enfeksiyonu önlemediği gösterilmiştir. Ameliyattan birkaç gün önce, perineal floranın sayısını azaltmak ve kolonizasyonu düşürmek için hexaclorophene veya povidoniodinle perineal temizlik önerilmektedir.
b- Ödem: En az 2-3 gün süre ile uygulanan kompresyon bandajı, ödemi ve hematom oluşumunu önleyacektir. İlk sargı açıldıktan sonra, günlük pansumanlardan sonra penisin daha gevşek bir şekilde sarılmaya devam edilmesi, ödem oluşumunu önlemesinin yanısıra, kabuklaşmaya da engel olabilir.
c- Hematom: Küçük kanamalar için bipolar elektrokoter kullanılabilir Vakumlu dren tüpleri ( mini-hemovac ), özellikle postoperatif dönemde kanama beklenen vakalarda subkutan kanamaları kontrol etmek için kullanılabilir.
Geç Komplikasyonlar
a- Üretro-kuteneöz fistüller b- Residüel kordi c- Meatal stenoz d- Anastomotik darlık e-Divertikül f- Kıllı üretra g-Taş oluşumu h- Penil cilt skan
