Takayasu Arteriti Nedir
Takayasu Arteriti (TA), diğer adıyla ‘nabızsız hastalığı’, büyük damarları özellikle aort ve ana dallarını etkileyen kronik inflamatuar bir arterittir (26). Damar duvarında progresif fibrozis ve lümende daralmaya yol açar. Genellikle media tabakasına hasar vererek anevrizma oluşumuna neden olur. Sıklıkla ikinci dekatta başlar, genç kadın hastaları etkiler.
Etyopatogenez ve Takayasu Arteritis
TA’ nın nedeni tam olarak bilinmemektedir; ancak infeksiyonlar, otoimmünite ve genetik faktörlerin yol açabileceği düşünülmektedir (27). İnfeksiyöz etyolojiler incelendiğinde tüberküloz ve viral infeksiyonların vasküliti tetikleyebileceği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda yöT hücreleri, a(3T hücreleri ve doğal öldürücü (natural killer) (NK) hücrelerinin vasküler hasarda yer aldığı bildirilmiştir. Tutulan damarların bu hücreler tarafından infiltrasyonu, edinsel (hücresel) immünitenin hastalık patogenezinde önemli rolü olduğunu göstermektedir (27). Önceki çalışmalar, dokularda yöT hücreleri ile birlikte 65-kD ısı şok proteini (Heat shock protein-HSP) ekspresyonunun, periferik kanda da CD4/CD8 oranının ve HLA-DR+ aktive lenfosit sayısının arttığını göstermektedir (28). Ayrıca patogenezdeki rolleri tam olarak açıklanamamakla birlikte, hasta serumunda anti-endotel hücre antikorları gösterilmiştir. Bu bulgular otoimmün hipotezi desteklemektedir.
TA’ nın monozigotik ikizlerde gösterilmesi genetik faktörlerin de hastalık etyolojisinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Farklı etnik gruplarda TA ile farklı HLA antijenlerinin birlikteliği ve bu antijenlerin farklı klinik fenotiplerle ilişkisi gösterilmiştir. Japonya’da HLA-B*52 ve B*39 ile, Meksika ve Kolombiya’da ise HLA-DRB1*1301 ve HLA-DRB1* 1602 ile ilişki saptanmıştır (29, 30). Ülkemizde de HLA-B*52 ile TA arasında zayıf bir ilişki grubumuzca gösterilmiştir
Klinik
TA hastalık süreci 3 fazda incelenebilir:
1. Erken faz: Konstitüsyonel semptomlar (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, başağrısı, halsizlik)
2. Vasküler faz: Stenoz/oklüzyon ve anevrizmaya bağlı semptomlar
3. Final fazı: Klinik remisyon, oklüzyona bağlı komplikasyonlar Tablo 3’de TA’ nın en sık semptomları sıklıkları ile belirtilmiştir.
Sınıflandırma
1990 ACR sınıflandırma kriterleri, TA tanısında kullanılmaktadır (32).
1. Hastalık başlangıcının 40 yaş altı olması
2. Ekstremite kladikasyosu
3. Brakiyal arter nabzında azalma
4. Her iki kol arasındaki sistolik kan basıncı farkının >10 mm Hg olması
5. Subklavian arter veya aortta üfürüm
6. Arteriyogramda anormallik olması
TA tanısı için bu kriterlerden üçünün sağlanması gerekmektedir. Kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğünün % 80’in üstünde olduğu bildirilmiştir.
Tanı
Anjiografi, bilgisayarlı tomografi, nükleer manyetik rezonans (özellikle MR anjiografi), PET (pozitron emisyon tomografisi), dopler ultrasonografik incelemeler vasküler lezyonlara tanı konulması amacı ile kullanılabilir.
Tedavi
TA’ da tedavi 2 basamaktan oluşmaktadır
1. Farmakolojik tedavi
2. Vasküler sorunların non-farmakolojik tedavisi (cerrahi/girişimsel)
Medikal tedavide birinci sırada kortikosteroidler kullanılmaktadır. Ancak sadece hastaların yaklaşık yarısında tam yanıt alınabildiği ve sıklıkla steroidlere bağlı komplikasyonlar geliştiği için immünsupresif ajanlar denenmiş ve etkili bulunmuştur. Steroidlere dirençli ve steroid bağımlı hastalarda siklofosfamid (1-2 mg/kg/gün), azatiyoprin (1-2 mg/kg/gün) veya metotreksat (10-15 mg/hafta) kulanımının faydalı olduğu gösterilmiştir. Sistolik kan basıncı yüksek olan hastalarda anti-hipertansif tedavi, gerekirse renal arter stenozunun cerrrahi/girişimsel yöntemlerle düzeltilmesi önerilmektedir.
Cerrahi tedavi, stenoz ve oklüzyona bağlı komplikasyonlar gözlendiğinde veya anevrizma gelişiminde gerekmektedir. Cerrahi uygulamalar inflamasyona bağlı komplikasyonların önlenmesi amacı ile sadece remisyonda olan hastalara uygulanmalıdır. Stenoz ve oklüzyonların tedavisi için cerrahiye alternatif olarak endovasküler girişimsel tedaviler de uygulanabilmektedir.
Romatoid Artrit Genel Bilgiler
RA toplumda sık görülen kronik, eroziv, inflamatuar bir poliartrittir. Primer olarak eklem tutulumu ile karşımıza çıkmakla birlikte çeşitli eklem-dışı tutulumlarla giden sistemik bir hastalıktır (1, 2). Hastalık sürecinde görülen artrit remisyonlar gösterebilmektedir, ancak genellikle uzun dönemde progresif eklem yıkımına, deformiteler ile birlikte yaşam kalitesinde belirgin bozulmaya ve yaşam süresinde kısalmaya neden olmaktadır.
Epidemiyoloji
İnsidans ve prevalans
RA yaklaşık olarak erişkin popülasyonunu % 0,5-1 oranında etkilemektedir (5). Hastalığın başlangıç yaşı, altıncı ve yedinci dekatlarda pik yapmakta ve kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha fazla görülmektedir (5, 6, 7, 8). RA prevalansı coğrafik bölgelere göre değişmekte, ancak bütün toplumlarda görülmektedir. Bu bulgu, genetik ve çevresel faktörlerin hastalık gelişiminde birlikte etkili olabileceğini düşündürmektedir (6).
Risk faktörleri
Genetik Faktörler: RA ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar genetik etkinin varlığını işaret etmektedir. Hastalık bazı topluluklarda sık görülürken, bazı topluluklarda prevalansı düşüktür. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında ailesel olarak hastalık görülme riskinde bir miktar artış bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında da artmış risk gözlenmektedir.
HLA Sisteminin Rolü: Birçok genetik faktör ile hastalık arasında ilişki kurulsa da RA ile tutarlı bir ilişki gösteren tek genetik bölge MHC (Majör doku uyumluluğu kompleksi -Major Histocompatibility Complex) dir. Altıncı kromozomun kısa kolunda bulunan MHC genlerinin büyük bölümünü HLA genleri oluşturmaktadır. Bu genler bireyin doku tipini belirler ve sınıf I ve sınıf II olarak iki bölüm içerir. Sınıf II HLA genlerinden olan HLA-DRB1 ile RA arasındaki ilişki birçok çalışmada gösterilmiştir (9). HLA-DRB1 alt grubu olan HLA-DR4 pozitif RA’ lı bireylerde özellikle şiddetli hastalık için artmış risk saptanmıştır (10). HLA-DR molekülü sabit bir alfa zinciri ve yüksek düzeyde polimorfik bir beta zinciri içerir ve antijenik peptidlerin sunulduğu ve immün sistem tarafından görüldüğü bir platform oluşturur. RA’ lı bireylerde bazı HLA-DRB1 molekülleri daha sık bulunur. Bu moleküller bunlara bağlı olan peptidleri etkileyen ve dolayısıyla immün sistem tarafından görülen bir bölümlerinde ortak bir dizilimi paylaşırlar. Bu temel aminoasit dizilimi ‘ortak epitop’ olarak isimlendirilir. Ortak epitop, hastalığa yatkınlık faktörü olmaktan çok hastalık şiddetini etkilemektedir. Ortak epitop ile ilişkili aleller DRB1*0101, *0102, *0401, *0404, *0408, *0409, *1402 ve *1406’dır (11). Türk RA’ lı hastalarda yapılan bir çalışmada DRB1*0404, *0401 ve *0408 alelleri daha sık görülmüş, hastaların %70’ inde ortak epitop varlığı saptanmış ve iki ortak epitopu olan bireylerin daha ciddi hastalık tablosuna sahip olduğu belirlenmiştir (12).
MHC Dışındaki Genler: İkiz çalışmalarından elde edilen veriler, RA’ da genetik katkının yalnızca %50’ sinin HLA ile açıklanabileceğini ortaya koymaktadır (13). Dolayısıyla HLA-dışı genler de birçok çalışmada araştırılmıştır. HLA olmayan genler araştırıldığında karşımıza çıkan en popüler genler CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4) (14), PTPN22 gen polimorfizmi ve MIF (Macrophage migration inhibitory factor) (15, 16) polimorfizmleridir.
Tedavi
Tedavide kullanılan ajanlar 4 grupta incelenir: steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kortikosteroidler, hastalık seyrini değiştirici antiromatizmal ilaçlar (DMARD) ve biyolojik ajanlar
Ağrı ve tutukluluğun tedavisinde etkili olan NSAİİ’ ler hastalık progresyonunu yavaşlatmadıkları için mutlaka DMARD’ ların yanında verilmeleri gereklidir. İnflamasyonun potent baskılayıcıları kortikosteroidler, düşük dozlarda (prednizolon günlük 10 mg ve altında dozlarda) hastaların çoğunluğunda kullanılmaktadır.
DMARD’ lar RA progresyonunu yavaşlatan veya durduran ilaçlardır. En sık kullanılanları metotreksat, sulfasalazin, leflunamid ve antimalaryallerdir.
RA tedavisinde TNF-a’ nın etkilerini inhibe eden infliksimab, etanersept ve adalimumab ile interlökin-1 inhibitörü (anakinra) gibi biyolojik ajanlar da kullanılmaktadır. Ayrıca CTLA-4 antikoru (abatacept) ve anti-CD20 antikoru (rituksimab) da dirençli hastalarda başarılı sonuçlar vermektedir.
Behçet Hastalığı Epidemiyolojisi
Irksal ve coğrafi dağılım
BH'nin, dünya üzerindeki coğrafi dağılımı belirgin farklılıklar gösterir. Özellikle tarihi İpek Yolu üzerinde prevalansı en yüksektir (Türkiye, İran, Kore, Japonya vb.). Bu bölgeler içinde hastalığın prevelansı en sık Türkiye’dedir ve yaklasık 80-370/100000dir. Japonya, Kore, İran, Irak ve Suudi Arabistan‟da hastalık sıklığı 13.5-20/100000 arasında değişmektedir. Ancak hastalık sadece bu bölgelere sınırlı değildir ve hemen her ırkta görülebilmektedir Hastalıktaki bölgesel dağılım sadece hastalığın sıklığını etkilemekle kalmamakta, aynı zamanda şiddetini ve organ tutulumlarını da etkilemektedir. Örneğin Türk populasyonunda gastrointestinal tutulum sıklığı az iken, Japonya ve Kore‟de GIS tutulumu daha sıktır. Ayrıca tarihi İpek yolu diye anılan bölgede hastalık daha ciddi seyretmektedir.
Yas ve cinsiyet, Behçet hastalığı bulaşıcımıdır
Hastalığın tanısı genellikle 20-30‟lu yaşlarda konur. Hastalığın puberte öncesinde ve 40 yaşından sonra başlaması nadirdir. Juvenil başlangıçlı vakalarda (16 yaş öncesi) ciddi komplikasyon oranı daha az ve aile hikayesi daha sık olarak bulunmuştur [10]. Hastalığın erkek/kadın oranı 2313 hastalık bir vaka serisinde 1.03 olarak gözlenmiştir. Erkek/kadın oranı yaklaşık aynı olmasına rağmen hastalık erkeklerde daha ciddi komplikasyonlarla seyretmektedir ve prognozu erkeklerde kadınlara göre daha kötüdür
Behçet Hastalığında Tanı
Behçet hastalığında tanı koymak için spesifik bir test yada laboratuar yöntemi yoktur. Kliniğe göre tanı konur. Bu amaçla 1990 yılında belirlenmiş Uluslararası Çalışma Grubu Kriterlerinden (International Study Group Criteria-ISGC) yararlanılmaktadır. Kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü % 85-90 dolayındadır. Tanı konulması için rekürren oral ülserlerle birlikte minor kriterlerden 2 tanesinin bulunması yeterlidir.
Behçet Hastalığında Klinik Bulgu ve Behçet hastalığı belirtileri
Oral aft
Tekrarlayan oral aftlar BH‟nın olmazsa olmaz bulgusudur. Genellikle hastalığın ilk bulgusu olarak karşımıza çıkar ve diğer sistemik semptomlar ortaya çıkana kadar yıllarca tek bulgu olarak kalabilir. Yaklaşık 10-20 yıl içinde sıklığında spontan azalma gözlenebilir BH oral ülserleri klasik aftöz ülserlere göre daha fazla sayıdadır, daha ağrılıdır ve daha sık nükseder, ancak görüntü ve lokalizasyon olarak aralarında fark yoktur. En sık dil, dudaklar, gingiva ve yanak mukozasında yerleşirler, daha nadir olarak damak, tonsillalar ve farinks de tutulabilir. Dudakların dış kısımları tutulmamaktadır. Ülserler morfolojik olarak “majör” (1 cmden büyük), “minör” (1 cmden küçük) ve “herpetiform” ülserler olmak üzere üçe ayrılırlar.
Boyutları birkaç milimetreden 2 cm‟ye kadar olabilir. En sık rastlanan klinik form minör ülserlerdir ve tüm oral ülserlerin yaklasık %90‟ını teşkil ederler. Oral ülserler yaklaşık 1-3 haftada spontan skar bırakmadan iyileşme gösterirler. Oral ülserler sigara içenlerde daha seyrek olarak gözlenir
Ürogenital lezyonlar ve Behçet hastalığı pdf
Genital ülserler vakaların yaklaşık % 75inde izlenir. Asemptomatik bir papül veya püstül şeklinde başlayıp, kısa süre içinde ağrılı bir ülsere dönüşen lezyonlardır. Genellikle morfolojik olarak oral ülserlere benzer lezyonlar olmalarına rağmen, oral ülserlerden farklı olarak iz bırakarak daha uzun sürede iyileşirler ve hastalık seyrinde oral ülserlere göre daha az nüks ederler. Genellikle daha derin ve geniş erozyonlardır. Erkeklerde skrotum ve peniste; kadınlarda vulva, vajen ve servikste gözlenirler. Her iki cinste inguinal, perianal ve perineal bölgelerde de ülserler görülebilir.
Diğer ürogenital lezyonlar olarak hastalığın seyrinde orşit, epididimit, salpinjit görülebilir Üretrit oldukça nadir bir bulgudur.
Cilt lezyonları
Cilt lezyonları akneiform lezyonlar, papüller, püstüller, vesiküller,
psödofollikulit, eritema nodozum (EN) benzeri lezyonlar, pyoderma gangrenozum, superfisiyal tromboflebit ve eritema multiforme şeklinde olabilir. Hastalarda izlenen EN lezyonunun patolojik incelemesinde orta damar vasküliti ile birlikte septal pannikülit izlenmektedir. Bu da BH'da izlenen EN benzeri lezyonlarının EN‟dan ayrımında en önemli bulgudur [15]. EN bayanlarda daha sıktır. Genellikle alt ekstremitelerin dizden aşağıda kalan kısmında yerleşir. Lokal ısı artışı gösteren ve ağrılı olan bu lezyonlar genellikle ülserleşmeden ve eritrositlerin damar dışına çıkmasına bağlı olarak pigmentasyon bırakarak birkaç haftada iyileşirler.
Akneiform benzeri lezyonlar; papüller, püstüller ve veziküllerden oluşurlar. Lezyonlar genellikle papül halinde başlayıp 24-48 saat içerisinde püstüle dönüşürler. Morfolojik olarak ergenlik aknesi ile aynı olan bu lezyonlar normal aknelere göre daha yaygındırlar ve yüz, sırt ve kalçaların yanında kol ve bacakları da tutarlar. Yapılan bir çalışmada Behcet hastalarındaki püstüllerin steril olmadığı, püstül materyalinde Staphylococcus aureus ve Prevotella ürediği gösterilmiştir. Fakat bunların sekonder enfeksiyon olup olmadığı ve patogenezdeki rolleri tam olarak bilinmemektedir.
Yüzeyel tromboflebit BH'ında sık görülür, erkeklerde görülme oranı kadınlardan daha yüksektir. 2319 vaka ile yapılan bir seride % 53.3 oranında gözlenmiştir Eritemli, hassas, çizgisel cilt-altı nodüller seklindedir. Önce tromboze olan ven, daha sonra skleroze olma eğilimindedir. Biyopside merkezi yerleşimli tromboze venin görülmesi ile tanı konulabilir.
Tırnak yatağı kapillerlerindeki değişiklikler yapılan bir çalışmada BH‟nin yaklaşık % 75inde tespit edilmiştir. Aynı çalışmada kontrol grubunda bu oran % 7de kalmıştır
Paterji testi lokal cilt hasarı sonrası papül oluşumu gösteren ve BH‟nin tanı kriterleri arasında yer alan bir testtir. Testin pozitifliği coğrafik özelliklere göre değişir. Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde testin pozitifliği diğer populasyonlara göre daha düşüktür. BH‟na özgü bir bulgu olan paterji reaksiyonu, minör bir travmayı takiben gelişen derinin nonspesifik bir hiperreaktivite reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır. BH‟nın karakteristik bir bulgusudur ve genellikle tanı koymada yol göstericidir. Paterji testinin klasik uygulama biçimi, steril şartlar altında, 20 Gaugelik bir iğnenin ön-kol derisine, 45 derecelik açı ile pikür yapılarak uygulanmasıdır. En az 2 ayrı noktaya uygulanması önerilmektedir. Uygulama alanında 48 saat sonra ortaya çıkan papül veya püstül pozitif cevap olarak, endurasyon olmadan görülebilen eritem ise negatif cevap olarak kabul edilir. Kalın iğne kullanılması ile testin pozitif çıkma ve kuvvetli reaksiyon ile püstül oluşumu görülme olasılığı artmaktadır. İşlem sayısı arttırılarak (3-6 adet) yanlış negatiflik oranı azaltılabilir Yapılan bir çalışmada cinsiyetin de verilen reaksiyon açısından önemli olduğu görülmüş ve erkeklerde daha şiddetli reaksiyon izlenmiştir
Hastalık şiddeti ile Paterji reaksiyonu şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Paterji reaksiyonu coğrafi bölgeler arasında farklılık gösterir. Türkiye, Japonya ve Akdeniz ülkelerinde paterji reaksiyonu pozitiflik oranı yüksek iken; İngiltere, Amerika gibi ülkelerde pozitifliğe pek rastlanmaz. Bu fenomenin patogenezi hala tam olarak bilinmemektedir. Pozitif deri testinin histopatolojik bulguları, hafif lökositoklazi ile birlikte, polimorfonükleer lökosit (PMNL) ve mononükleer hücrelerden oluşan bir inflamatuar hücre infiltrasyonudur. Hücre popülasyonu başlıca lenfositler ve monosit /makrofajlardan oluşur, geç dönemde lenfositler ve vasküler infiltrasyon da eşlik edebilir.
Göz lezyonları
BH seyrinde göz tutulumu oranları farklı populasyonlara bağlı olarak %40-60 arasında değişmektedir. Yapılan bir çalışmada Türkiyede erkeklerde %38.1, bayanlarda ise %19.8 olarak bulunmuş ve erkeklerde daha ağır seyirli olduğu gözlenmiştir [11]. BH‟nda görülen göz tutulumu genelikle bilateraldir, çoğunlukla panüveit olarak ortaya çıkar, erkeklerde kadınlardan daha sık gözlenir ve daha kötü seyirlidir. Erkek hastalarda körlüğe neden olma olasılığı kadın hastalardan daha yüksektir. Hastalık başlangıcından sonra ilk 2-3 yıl içerisinde başlaması sıktır. Hem ön, hem de arka üveayı tutabileceği gibi tüm üveayı tutup panüveite de neden olabilir. Çoğunlukla kronik ve tekrarlayıcıdır. Hastalardaki bulgular kalıcı ve kalıcı olmayan şeklinde iki gruba ayrılabilir. Kalıcı bulgular arasında sineşiler, arka segmentte vitröz atrofi, optik atrofi ve vitröz opaklaşma sayılabilir. Konjunktival hiperemi, ön kamarada hücre varlığı, hipopyon (ön üveit ile birlikte ön kamarada pü varlığı, BH'nin karakteristik bir bulgusudur), retinada petesiyal kanamalar, retina ödemi ve optik disk ödemi hastalığın aktif olduğunu gösteren ve tedavi gerektiren bulgulardır. Arka üveit, retinal vaskülit, vasküler oklüzyonlar ve optik nörit sistemik immünsupresif tedavi gerektiren durumlardır ve tedavi edilmedikleri taktirde körlüğe neden olabilirler. Diğer daha nadir oküler lezyonlar arasında iridosiklit, sklerit, keratit, vitröz kanama ve optik nörit sayılabilir.
