Lipidler, Lipid Çeşitleri
İnsan plazmasında bulunan başlıca lipidler, trigliseridler, fosfolipidler ve kolesterol esterleridir. Bu moleküllerin hepsi de, uzun zincirli yağ asitlerinin esterleri olup, bir arada lipoproteinlerin lipid grubunu oluştururlar. Yağ asitleri plazmada serbest formda da bulunurlar.
Serbest Yağ Asitleri
Yağ asitleri depolandıkları yağ dokusundan, kullanım yerleri olan karaciğer ve kas dokusuna serbest yağ asitleri (FFA-SYA) olarak taşınırlar (4, 8, 16, 25) Yağ asitleri, özellikle de palmitik, oleik ve linoleik asit yağ dokusunda trigliserid olarak depolanırlar. Lipoliz, akut stres, uzun süren açlık ile insülin eksikliğinde artar ve plazmaya serbest yağ asitleri ile gliserol verilir (16, 52). SYA'nin insan plazmasındaki normal konsantrasyonu 0.4-0.8 mmol/L arasında olup albümine bağımlıdır
Trigliseridler
Trigliseridler veya triacilgliseroller, gliserolün yağ asidi esterleridir ve genellikle iki veya üç değişik yağ asidi içerirler. Trigliserid sentezi, karaciğer ve yağ dokusunda gliserol fosfat yolu ile, ince bağırsakta ise yağ absorbsiyonu sırasında monogliserid yolu ile yapılır. Diyet trigliseridleri, şilomikronlar şeklinde emildikten sonra, intestinal lenf kanallarına ve sonra da torasik kanal yolu ile sistemik dolaşıma girerler. Normalde, trigliseridlerin %90'mdan fazlası emilir ki, bu da günde yaklaşık 80-170 mmol/L (70-150 g) eksojen trigliseridin dolaşıma girmesi demektir. Endojen yağ asitlerinden türeyen trigliseridler, ince bağırsaktan köken alırsa da asıl sentez yeri karaciğerdir ve buradan kana çok düşük yoğunluklu lipoprotein (Very Low Density Lipoprotein-VLDL) olarak salgılanırlar. Trigliserid normal değerleri, yetişkin erkek için 0.5-2.0 mmol/L, premenopozal kadın için ise 1.5 mmol/L'ye kadardır
Fosfolipidler
Plazmadaki başlıca iki fosfolipid, fosfatidilkolin (lesitin) ve sfingomiyelindir. Fosfolipidler birçok dokuda olmak üzere özellikle karaciğerde sentezlenir. İnce bağırsaktan kana verileni ise şilomikron lesitini formundadır. İnce bağırsağa diyet veya safra yolu ile gelen fosfolipidlerin çoğu pankreatik lipaz ile hidrolize edilirler. Fosfolipidler hücre membranlannm başlıca bileşenlerindendir. Fosfatidilkolin ile sfingomiyelinin, plazma ile eritrositler arasında önemli miktarda alışverişi olmaktadır. Lipoproteinlerin yapısında bulunan bu fosfolipidler amfipatik özelikleri nedeniyle, trigliserid ve kolesterol esterleri gibi polar olmayan lipidlerin plazmada çözünür halde tutulmasına neden olur. Fosfolipidlerin polar olmayan yağ asid zincirleri lipid ortamı ile, polar baş grupları ise sulu ortam ile ilişki kurarlar. Sağlıklı kişilerde serum fosfolipid değerleri 2.3-3.0 mmol/L arasında olup, kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir
Kolesterol
Kolesterol, 4 halkalı steroid nukleusu ve bir hidroksil grubu olan bir steroldür. İnsanda hem serbest sterol olarak hem de uzun zincirli yağ asitlerinden biri ile esterleşmiş olarak bulunur. Kolesterolün serbest formu, bütün hücre membranlannm bileşeni olduğu gibi birçok dokuda da bulunur. Her ne kadar birçok dokunun kolesterol sentezleme yeteneği varsa da, normal şartlarda, vücutta yeni sentezlenmiş kolesterolün hepsi karaciğerde ve ince bağırsağın distal kısmında yapılır.
Kafaiçi Basınç Artışı
Kafa tarvmalanndan sonra bir çok nedenden dolayı kafa içindeki basınç artar. Beyni, "sert bir kutu içine yerleştirilmiş ve beyin omurilik sıvısı tarafından çevrelenmiş, yağ yapılı iki yana sallanan bir yumru" olarak tanımlayabiliriz (5). Sert olmamasına rağmen sıkıştınlamaz. Kafatasının içindeki boşluğun %80'ini kaplayan beynin %75'i sudur. Kalan kısım ise serebrospinal sıvı ve serebral arter ve damarların içindeki kan ile doludur. Sıkıştınlamama sebebi beynin sıvı dolu olmasıdır. Monroe ve Kellie'nin yapmış olduğu çalışma sonucu, kafatası içindeki basıncın her zaman sabit olduğu ve kafaiçindeki basınç artışının kafanın içindeki diğer organlar tarafından, kendi üzerlerindeki basıncı azaltarak dengeledikleri gösterilmiştir. Ayrıca, serebrospinal sıvının hacminin azalmasıyla kafaiçi basınç azaltılabilir. BOS baskısı = (oluşum oranı x akım direnci) + damar basıncı
Travma Sonrası Semptomlar
Travma geçiren hastalarda bazı nörolojik yetersizlikler görülebilir. Bu semptomlar genellikle "sarsıntı sonrası sendromu" olarak adlandınlır ve baş ağnsı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma ve alkole karşı tolerans gösterememe ile karakterize olur. Bunlardan başka, heyecan, rahatsızlık durumu, kişilikte değişimler konsantrasyonda ve hafızada problemler gibi sorunlar da görülebilir
Devamlı baş ağrısı, travmalı hastalann %93'ünde rastlanan bir şikayettir
Baş ağrısının tipi ve süresi farklılık göstermekle beraber hareket, pozisyon, heyecan ve stres nedeniyle olabileceği düşünülmüştür. Bunlar sıklıkla mide bulantısı, baş dönmesi, kusma ve uykusuzluk ile ilişkilidir. Kafa travması geçiren kişilerin neredeyse yansında, yapılan incelemeler sonunda beyin sapında anormallikler saptanmıştır. Otopsilerden alınan örneklerde nöron kayıplan, medulla oblangata ve pons'un piramidsel izlerinden mikroskopik lezyonlar görülmüş Manyetik rezonans ile yapılan çalışmalarda, normal bilgisayarlı tomografi ile incelenen hastalara göre frontal, temporalakmadde ile korpus kallosum bölgelerinde daha fazla posttravmatik lezyonlar saptanmıştır.
Travma Sonrası Epilepsi
Kafa travmasından sonra belirgin sayıda hastada epilepsi meydana gelir. Travmadan sonraki ilk 7 gün içinde meydana gelen nöbetlere "erken epilepsi" denir ve hastalann yaklaşık %5'inde görülür. Erken epilepsi; kafatası kmğı, uzamış travma sonrası hafıza kaybı, odaksal nörolojik yetersizlik ve kafaiçi hematomunda daha sık ortaya çıkar . Travma sonrası geç epilepsi ise yaralanmadan sonraki 7 gün içinde gelen nöbetlerle tanımlanır ve kapalı kafa travması geçiren hastalann %5'inde görülür. Geç epilepsi oluştuktan sonra hastalar devam eden nöbet riskiyle karşı karşıya kalırlar. Olaydan 2 yıl sonra bile nöbetlerin gelmesi tekrarlayan nöbet olarak adlandmlır.
Hafif-Orta Şiddetli Kafa Travmasında Kognitif Yetenek
Hafiften orta şiddete doğru travma geçiren kişilerde dikkat, anlama ve hafızada sorunlar ortaya çıkmıştır (3, 24, 26, 50) Glasgow Koma Skalası'na (GKS) göre 13-15 arası sonuç alan hastalarda belirgin dikkat dağınıklığı, sözel ve görsel hafıza sorunu, söyleneni anlama, yapma ve el-göz koordinasyonunda yetersizlikler görülmüştür. Ancak kazadan yaklaşık 4-6 hafta sonra hastalann bir kısmında hafif de olsa bir iyileşme görülmüştür. Daha ciddi travma geçiren ve GKS'na göre 9-12 arası skor elde eden hastalarda yapılan araştırmalarda hastalann %90'ımmn hafıza eksikliği ve %87'sinin günlük yaşamda kavrama yetersizliklerine bağlı zorluklar yaşadıkları görülmüş. Bu tip hafif-sert travma geçiren kişilerde kavrama yetersizliklerinin olmasının nedenleri arasında beynin farklı katmanlarmdaki( korteksteki gri ve beyaz bölgeler, orta beyin, beyin sapının alt kısımları) hasar olabilir. Bu sonuçlar aksonal gerilme ve ikincil nöronal dejenerasyon sebeplidir (3, 50). Deneysel kafa travmalarından sonra beyin sapı ve korpus kallosum'da diffüz aksonal ve orta şiddette hasarda subkortikal beyaz maddedeki aksonlarda diffüz dejenerasyon gösterilmiştir. MR ile yapılan araştırmalarda, frontal ve temporal bölgedeki lezyonlann dağılımının ve büyüklüğünün nörofizyolojik yetersizliklerle ilişkili olduğu da belirlenmiştir
Ciddi Kafa Travmasından Sonra Kognitif Yetenek
Ciddi kafa travması geçiren hastalar yetersiz hafıza ve zeka problemleri yaşamışlardır. Dominant hemisfer lezyonlan olan kişilerde sözel IQ azken, baskın olmayan hemisferde lezyonlan olan kişilerde performans lQ'su düşük çıkmıştır (59). Hasardan 1 yıl sonra hastaların büyük çoğunluğunun iyi yönde gelişme kaydetmiş olmasına rağmen yine de özellikle dil ve hafıza problemleri devam ettiği gösterilmiştir. Tekrarlanan sorular, hareketler ve istekler hafızada gelişmeye neden olsa da performans IQ'su ve genel durum da çok başarılı değişiklik elde edilmemiştir. Daha hafif derecede travma yaşayan hastalarda olduğu gibi, başlangıç ve devam eden kavrama yetersizlikleri diffüz ve odaksal beyin hasan ile ilişkili bulunmuştur. Çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen hasarlara ek olarak, hastada hipotansiyon veya hipoksi, artmış kafaiçi basıncına bağlı olarak hücresel düzeyde beyin hasan ve kontüzyonlar, kafaiçi hematomlan ve beyin köküne yapılan baskılara bağlı odaksal hasarlar meydana gelebilmektedir
Kafa Travmalı Hastalardaki Hastalıklar
Ciddi şekilde yaralanma geçiren kişilerde dolaşım bozuklukları, pıhtılaşma bozuklukları, beslenme problemleri, sodyum metabolizmasında bozukluklar ve sepsis gözlenebilir.
Dolaşım Bozuklukları
Ciddi kafa yaralanmalarından sonra, kafa travmasına veya diğer etkenlere bağlı olarak hipoksi ve hipoventilasyon gelişebilir. Multi travma geçiren kişilerde görülen problemlerden biri de gecikmiş pnömotrakstır. Kan basıncı sabit değilse, oksijenlenme azaldığı veya solunum yetersizliği ortaya çıktığı durumda pnömotoraks düşünülmelidir
Kafa yaralanmasından sonra ortaya çıkan bir diğer sorun ise pnömonidir. Ateş, Gram boyama ile lökositlerin ve bakterinin görülmesi, pozitif göğüs filmi, kan gazı anormallikleri zatürreenin belirtileridir.
Bir başka dolaşım bozukluğu ise, hastalann %15'inde rastlanan dolaşım embolisidir (37). Komalı hastalarda belirtileri yakalamak zor olsa da en büyük belirti taşikardi ve pO*2 düşmesidir.
Pıhtılaşma Bozuklukları (Koagülopati)
Kafa yaralanması geçirmiş hastalann kanının pıhtılaşmasında sorunlar ortaya çıkar. Eğer pıhtılaşma hipoaktifse, hasta kanamaya devam edecek, eğer hiperaktifse kanamayı takiben istenmeyen pıhtılaşmalar meydana gelecektir. Normal homeostaz için normal damar duvarı, fonksiyon yapan trombositler, pıhtılaşma faktörleri ve fibrinoliz faktörlerine gereksinim duyulur. Venöz tromboz da artmış pıhtılaşma problemlerine neden olur. Derin ven trombozu (DVT), kafa travmalı hastalarda belirgin bir bozukluktur. Koma durumundaki hastada DVT teşhis etmek çok zor olup, enfeksiyon olmamasına rağmen seyreden yüksek ve devamlı ateş bir belirteç olabilir. Doppler ultrason ve venografi ile kesin teşhis konulabilir.
Beslenme Problemleri
Beyin travmasından sonra vücut dokularını eski normal haline döndürmek için karmaşık bir nöroendokrinolojik işlem başlatır. Ciddi kafa travması geçirmiş kişi kazadan hemen sonra hipermetabolik ve kataboliktir. Yaralanmadan sonra 48 ila 72 saat arasında beslenme desteği başlatılmalıdır. Kalori ve azot ihtiyacı hastanın yaşı, cinsiyeti ve kazanın ciddiyetine bağlı olarak belirlenir. Bu tip hastalarda gastrik problemler görüldüğünden, kusmaya ve solunum zorluğuna yol açmayacak şekilde mideye fazla yüklenmeden enteral beslenme şekli tercih edilmelidir. Bir diğer problem ise, azalmış bağırsak fonksiyonuna bağlı olarak diyare (ishal) gelişmesidir.
Su ve Sodyum Dengesi
Beyin travması sıklıkla su ve sodyum dengesini bozar, bunun sebebinin antidiüretik hormon (ADH) salmımı ile ilgili bozukluklar olduğu düşünülmektedir . ADH salmımı düşük serum sodyumu (<135meq/l),>
Sepsis
Ciddi kafa yaralanmalı hastalarda invazif yöntemler ve cerrahi müdahaleler olduğu için sepsis ve enfeksiyon sık görülür. Operasyondan önce veya sonra antibiyotik kullanımı sepsisin engellenmesinde faydalı olup, gereğinden fazla ilaç kullanımı normal florayı da yok edeceğinden süperenfeksiyonlara neden olabilir. Sıklıkla görülen ateşin, eğer enfeksiyon kökenli değil ise, antibiyotik ile tedavisine gerek yoktur. Ateş ve enfeksiyon şüphesi varsa kandan, idrardan, dışkıdan ve hatta yaradan ve BOS'tan alınan örneklerle kültür yapılabilir
