Karaciger Nakli Sonrasi Karsilasilan Enfeksiyonlar

Karaciğer Nakli Sonrası Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Patojenler

Bakteriler

Bakteriler, karaciğer nakil hastalarında en sık rastlanan infeksiyon etkenleridir. Serilerde, tüm infeksiyonlar arasında %35 ile 70 arasında bildirilmiştir (62). Gelişen cerrahi teknik ve tıbbi bakıma rağmen karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyonlar ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. Bu hastalarda infeksiyon bulguları maskelenebileceğinden tanı zor olabilir. Operasyonun uzun sürmesi, operasyon sırasında çoklu transfüzyon gereksinimi, immunsüpresan kullanımının eklenmesi, bazı hastalarda tekrar operasyon gerekliliği, duct-to-duct anastamoz yerine Roux-en-Y anastamozunun kullanılması, uzun süreli yoğun bakım gereksinimi, uzun süre kateter kullanımı ve CMV infeksiyonu bakteriyel infeksiyon gelişiminde risk faktörleridir. Bakteriyel infeksiyon tipleri geçmiş yıllara göre değişkenlik göstermiştir. Ayrıca ajanlar açısından merkezler arasında da farklılık vardır. Birçok merkez gram negatif infeksiyonların tüm infeksiyonların yaklaşık %65’ini oluşturduğunu bildirirken bazı nakil merkezlerinde gram pozitif bakteri sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Çoğu bakteriyel infeksiyon nakil sonrası ilk 8 haftada görülür. İnfeksiyon etkeni hastanın almakta olduğu antibakteriyel profilaksiye de bağlıdır. Karaciğer nakil hastalarında görülebilen bazı oportunistik patojenler ve özellikleri aşağıda belirtilmiştir.

> Legionella türleri: Legionella, solid organ alıcılarında önemli bir patojen olarak kabul edilir. Bazı merkezlerin verilerinde karaciğer nakil hastalarındaki bakteriyel pnömonilerde %38’e varan oranda Legionella türleri sorumlu tutulmuştur (66). Legionella pneumophila serogrup 1’in, insanlardaki lejnonellozislerin yaklaşık %70’inden  sorumlu  olduğu  düşünülüyor.  Legionella micdadei de immunsüprese hastalarda saptanmış patojenlerdendir. Pnömoni, en sık görülen klinik bulgudur. Hastaların %25-50’sine bol sulu diyare de eşlik eder. Kontamine hastane sularıyla salgınlar oluşabilir. Bazı uzmanlar, nakil hastası bakımı yapılan merkezlerde Legionella açısından rutin su kültürleri yapılmasını önerir (67). Legionella, rutin bakteriyel kültürlerde üremediği için şüphelenildiğinde, örnek gönderilirken laboratuar bilgilendirilmelidir. İdrarda Legionella antijen testi, kültüre yardımcı olması açısından yararlıdır. Legionella pneumophila serogrup 1 için sensitivitesi %70-80 ve spesifitesi %95’ten büyüktür.

>   Listeria monocytogenes: Listeria monocytogenes, immunsüprese hastalarda bakteriyemi ve menenjitin önemli bir nedeni olarak gösterilmiştir. Aynı şekilde, karaciğer nakil hastalarında da, hayatı tehdit eden, erken tanı koyulması gereken ve erken tanı konulduğunda da yüksek doz ampisilin ile tedavi edilebilen bir hastalık tablosu oluşturur. Listeria infeksiyonu tipik olarak nakil sonrası 1. aydan sonra görülür. Kontamine gıdalar ( süt ve süt ürünleri, iyi pişmemiş et gibi ) bulaşmaya yol açar.

>   Nocardia türleri: Nocardia türleri, doğada sık rastlanan çevresel saprofitler olup direkt inokulasyon veya inhalasyon ile insana bulaşırlar. İngiltere’de yapılan bir çalışmada 3.5 yıl içinde karaciğer nakil hastalarında %3.7 oranında Nocardia infeksiyonu görülmüştür (68). En sık görülen klinik tablo akciğer infeksiyonu olup bunu vakaların yaklaşık ¼’ünde görülen santral sinir sistemi infeksiyonu izler. Sulfonamidler ve buna ek olarak cerrahi drenaj başlangıç tedavisinde kullanılır. İmmunsüprese olmayan hastalarda tedavi uzun sürelidir (Akciğer infeksiyonlarında 6 ay, santral sinir sistemi infeksiyonlarında 1 yıl). Organ nakli olan hastalarda çeşitli yaklaşımlar olmakla birlikte tedavi bittikten sonra devamlı düşük doz baskılama tedavisinin kullanılması daha fazla kabul gören görüştür

Karaciger Nakli Sonrasi Komplikasyonlar

Karaciğer Nakli Sonraki Komplikasyonlar ve Enfeksiyonlar

Solid organ nakil hastalarında benzer immunsüpresif rejimlerin kullanılmasıyla beraber beklenen infeksiyon paternleri de tahmin edilebilir hale gelmiştir. Alıcılardaki nakil sonrası infeksiyon dönemleri hakkında Fishman ve Rubin tarafından bir zamanlama tablosu geliştirilmiştir (61). Bu dönemlerin bilinmesi; infeksiyon tablosunda olan hastanın tanısının hızlı konulması ve profilaktik antimikrobiyal stratejinin belirlenmesinde yararlıdır. Bu tabloda infeksiyonlar ilk 1 ay, 2-6. aylar arası ve 6. aydan sonra olmak üzere üç dönemde incelenmiştir.

Karaciğer Nakli Sonrası Yaşam

Nakil sonrası ilk 1 aydaki infeksiyonlar üç farklı nedenle oluşabilir;

1-   Alıcıda nakil öncesi infeksiyonun bulunması ve bunun nakil sonrası şiddetlenmesi,

2-   İnfeksiyonun nakledilen organ ile taşınması,

3-   İmmunsüprese olmayan diğer hastalara benzer şekilde, infeksiyonun operasyon sırasında ya da yoğun bakım ünitesinde bir komplikasyon olarak ortaya çıkması, sayılabilecek nedenlerdir. Birinci ayda olan infeksiyonların önlenmesinde alıcı ve vericinin, nakil öncesi dönemde infeksiyon açısından iyi incelenmesi önemlidir. Akciğer, kan, peritonda aktif infeksiyonu olan alıcıların ve kanda aktif infeksiyonu olan vericilerin nakil zamanı infeksiyon temizlenene dek ertelenir. Nakil sonrası birinci ayda olan infeksiyonların %90’ından fazlasında neden operasyon sırasında olan teknik problemler ya da perioperatif fazda yapılan invaziv girişimlerdir (endotrakeal entübasyon, dren, kateter, damar yolu). Bu infeksiyonlarda en sık etkenler bakteri ve mantarlardır.

Hastalarda, nakil sonrası iki ve altıncı ay arası olan dönemde infeksiyonların iki ana nedeni vardır;

1-   Bağışıklık sistemini değiştiren viruslar ( CMV, EBV, HBV, HCV ve HIV )

2-   Oportunistik infeksiyonlar (Pneumocystis jiroveci, Listeria monocytogenes ve Aspergillus fumigatus vs. ) Bu dönemde gelişen oportunistik infeksiyonlar hastanın almakta olduğu immunsüpresif ilaçlar ve bağışıklık sistemini değiştiren virüslerin birlikte etkileri sonucunda gelişir.

Nakil sonrası altıncı aydan sonra hastalarda infeksiyon etyolojisi mevcut graftın fonksiyonuna ve hastanın almakta olduğu immunsüpresyon tipine göre değişir. Hastalar bu dönemde üç gruba ayrılır,

1-   Hastaların büyük bir çoğunluğunun (> %80), nakil sonrası graft fonksiyonları iyidir ve çok düşük immunsüpresan ilaç almak durumundadırlar. Bu hasta grubunda izlenen infeksiyonlar, genel populasyona benzer sıklıkta ve çeşitliliktedir. Bu hastalarda en sık akciğer infeksiyonuna rastlanır.

2-   Hastaların daha az fakat önemli bir kısmının (~ %5-10), nakil sonrası graft fonksiyonları memnun edici değildir, akut ve kronik dönemde daha fazla immunsüpresan ilaç almak zorundadırlar. Bu hastalarda kronik viral infeksiyon ve bununla beraber oportunistik infeksiyon riski fazladır. Bu grup hastalarda kronik viral infeksiyonların geç etkileri görülebilir (EBV’ye bağlı posttransplant lenfoproliferatif hastalık gibi). 3- Hasta grubunun küçük bir kısmında ise (~ %5-15), HBV, HCV, CMV veya HIV infeksiyonu ve eğer uygun antiviral tedavi yapılmazsa bu infeksiyona bağlı uç organ hasarı (hepatik yetersizlik, koriyoretinit), malignite (hepatoselüler karsinom) veya AIDS tablosu gelişir.

Karaciger Nakli Sonrasi Yasam ve Hasta Bakimi

Karaciğer Nakli Sonrası Yaşam ve Hasta Bakımı

Karaciğer naklinden sonra erken dönemde gözlenen cerrahi komplikasyonlar (vasküler ve biliyer) ve infeksiyonlar en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Son yıllarda artmış cerrahi deneyim ve yeni cerrahi teknikler ile cerrahi komplikasyonlar önemli ölçüde azalmıştır. Diğer yandan hem kullanılan immunsüpresif tedavi hem de operasyon alanının geniş olması nedeni ile bu hastalardaki infeksiyonlar nakil sonrası erken dönemde halen en önemli mortalite nedenidir. İlk haftalar bakteriyel infeksiyonlar sık gözlenirken daha sonraki dönemlerde fırsatçı infeksiyonlar öncelik kazanır.

Takrolimus kullanımının yaygınlaşmasından sonra nakil sonrası akut ve kronik rejeksiyon oranı belirgin şekilde azalmıştır. Genel olarak akut rejeksiyonda yüksek doz steroid kullanılmaktadır. Tedaviye sirolimus veya mikofenolat mofetil gibi ikinci bir immunsüpresif ajan eklenebilir. Yanıt vermeyen olgularda anti-lenfosit preperatları kullanılabilir.

Nakil sonrası geç dönem komplikasyonlar ise nefrotoksisite, de novo hepatit, hematolojik komplikasyonlar ve lenfoproliferatik hastalık şeklinde sınıflandırılabilir. Tüm komplikasyonlar hastaların yakın ve ayrıntılı takibi, immunsüpresif tedavinin doğru seçimi ve yakın izlemi ile azalmıştır. Tüm bunların sonucu olarak da; artık karaciğer nakli sonucu sağkalım oranları merkezlere göre değişmekle birlikte 1. yılda %80-90’lara 5 yılda ise %70-80’lere çıkmıştır.

Son yıllardaki sağkalım oranlarındaki yüksek başarı, karaciğer nakli ile ilgili çalışmaların hastaların yaşam kalitesini arttırmaya yönelmesini sağlamıştır. Nakil hastalarında infeksiyonların önlenmesi ve zamanında tanınıp tedavi edilmesi sağkalımı şüphesiz ki olumlu yönde etkileyecektir.