Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Teknikleri

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Ekipmanı ve Teknikleri

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler, solunuma hava yoluna basınçlı gaz vererek katkıda bulunurlar, bu şekilde transpulmoner basınç artar ve akciğerler şişer. Arkasından oluşan ekshalasyon akciğerlerin elastik tepki gücü (elastik recoil) ve bazen de ekspiratuar adalelerin aktif kasılma gücü katkısı ile olur. İMV ve NPPV arasındaki temel fark, NPPV’de gazın bir maske ile verilmesidir. NPPV’nin açık solunum devresi, ağızdan veya maske etrafından hava kaçakları oluşmasına izin verir. Bu nedenle, NPPV’nin başarılı olabilmesi için, ventilatör sistemi bu hava kaçaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilmeli, konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalıdır.

Ara bağlantı (interface): Ventilatör borularını yüze bağlayan parçalardır, bunlar NPPV esnasında basınçlı gazın üst hava yoluna girmesini kolaylaştırır. Mevcut ara bağlantılar arasında, nazal ve oronazal maskeler ve ağız parçaları sayılabilir.

Nasal maskeler: Standart nazal maske, üçgen veya koni şeklinde, şeffaf, plastik, burna tam oturan ve yumuşak bir basınçla hava akımı oluşturan bir aygıttır. Standart nazal maske hava akımı oluştururken, burun köprüsü üzerinde oluşan basınca bağlı ciltte irritasyon, kızarıklık, bazen de ülserasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonu azaltmak için alın destekleri kullanılabilir. Maskeyi yerinde tutmaya yarayan elastik bantlar da hasta konforu açısından önemlidir ve değişik şekilde olanları mevcuttur. Bant, cinsine göre ara bağlantıya 2-5 noktadan bağlanabilir. Çok noktadan bağlantı stabiliteyi arttırmaktadır. “Velkro” bağlantılı bantlar popülerdir ve bantla elastik kepin birleştirildiği bağlantılar kaymayı ve düğümlenmeyi azalttığı için hastalar tarafından tercih edilmektedir.

Başka bir nazal ara bağlantı da burun yastığıdır, bunlar yumuşak lastik veya silikondan yapılır ve burnun üzerine oturur. Burun köprüsünde basınç oluşturmadığından, standart maske kullanırken burnunda ülserasyon gelişen kimselerde faydalıdır. Kütlesi daha küçük olduğundan klostrofobik bazı hastalar tarafından da tercih edilmektedir.

Oronazal maskeler: Oronazal ya da tüm yüz maskesi burnu ve ağzı aynı anda kaplar. Genellikle ASY’de kullanılır, ancak kronik uygulamalarda da faydalı olabilir. ASY’de NPPV’yi araştıran çalışmaların yarısında oronazal maske kullanılmıştır. Kronik kullanımda, hastalar burnun ve ağzın aynı anda kapatılmasına itiraz edebilirler, aynı zamanda ventilatör bozulduğunda veya elektrik kesildiğinde maskeyi çıkartamayacak durumda olan hastalarda asfiksi riski vardır. Oronazal maske yemeyi, konuşmayı ve ekspektorasyonu etkiler, klostrofobik reaksiyonlar görülebilir, nazal maskeye kıyasla aspirasyon ve yeniden soluma riski daha fazladır. Bunun yanında nazal maske soluması esnasında ağzından çok kaçak olan kişilerde oronazal maske tercih edilir. Oronazal maskelerdeki son gelişmeler, daha iyi yüze oturmasına izin vermekte, bazılarında da cihaz bozulduğunda bantlar hemen çözülebilmekte ve antiasfiksi valfleri devreye girip yeniden solumayı önleyebilmektedir. Bu gelişmeler oronazal maskelerin kronik hasta grubunda kullanımını da arttırmaktadır. Şeffaf plastikten yapılmış yeni bir maske de, yüzü çepeçevre sarıp yüz oluşumları üzerinde direkt basıncı engelleyebilmektedir. Oldukça konforlu, ancak pahalı olan bu maskede yeniden soluma (rebreathing) da fazla olmakta ve karbondioksit atılımı nispeten az olmaktadır. Ayrıca, bütün kafayı boyundan itibaren içine alan, miğfer denilen yeni maskeler de kullanıma girmiştir.

Nazal veya oronazal maskenin etkinliği, stabil hiperkapnik veya restriktif torasik hastalığı olan 26 hastada kontrollü bir şekilde araştırılmıştır. Nazal maske daha konforlu bulunmuş, ancak muhtemelen hava kaçağı daha fazla olduğu için parsiyel karbondioksit basıncını (PaCO2) düşürmede daha az etkili olmuştur. Bu sonuç, birçok uzmanın inandığı, akut durumlarda oronazal maskenin tercih edilmesi inancını desteklemektedir. Dispneik hastalar ağızdan solurlar ve nazal maske kullanımında hava kaçağı artıp verimlilik düşer. Ancak her iki maske kullanıldığında da alınan verimlilik sonuçları birbirine yakındır.

Ağız parçaları: Ağız parçaları günde 24 saate kadar kronik solunum yetmezlikli hastalara destek vermek için 1960’lı yıllardan beri kullanılmaktadır. Ağız parçasının basit ve ucuz olma avantajı vardır. Özel, hastaya göre üretilen ağız parçaları da bazı merkezlerde bulunmaktadır. Vital kapasitesi çok düşük çok sayıda nöromusküler hastada, bu ara bağlantı kullanılmaktadır. Nazal burun kaçağı olabilmekte, ancak tidal volüm arttırılarak veya burun delikleri kapatılarak bunun önüne geçilebilmektedir. Ağız parçası sayesinde bazı tetraplejik hastalar trakeostomiden NPPV’ye geçebilmişlerdir. Başarılı bir NIMV servisi verebilmek için mümkün olduğu kadar çeşitli maskeyi bulundurmak şarttır, değişik yüz şekillerinde farklı maskeler ile verim alınabilmektedir.

Solunum Yetmezligi ve Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Solunum Yetmezliği Tedavisinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Kullanımı

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Tarihçesi

Noninvaziv mekanik ventilasyon, endotrakeal entübasyon olmaksızın uygulanan mekanik ventilasyondur (15). İlk kez 150 yıl kadar önce negatif basınçlı ventilatörlerin prototipi olan tank ventilatörlerin kullanımından sonra birçok noninvaziv ventilatör tipi geliştirilmiştir. 1920-1950’ler arasında polio epidemileri nedeni ile çelik akciğer gibi tank ventilatörler mekanik ventilatuar desteğin temelini oluştururken, 1960’larda akut solunum yetmezliğinin (ASY) tedavisinde invaziv mekanik ventilasyon (İMV) tercih edilen tedavi yaklaşımı olmuştur. NIMV’ler esas olarak da negatif basınçlı tipleri 1980’lerin başına kadar kronik solunum yetmezliğinin (KSY) tedavisinde sporadik olarak kullanılmaya devam edilmişlerdir. 1980’lerin sonunda nasal pozitif basınçlı ventilasyonun, KSY’lerde özellikle de Uyku Apne Sendromu’nun tedavisinde kullanılmaya başlaması ile NIMV solunum yetmezliğinde tercih edilen ventilatuar destek formlarından olmuştur.

Acik Kalp Ameliyati Sonrasi Solunum Problemleri

Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Solunum Problemleri

Açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyon solunum problemleridir ve en sık rastlanılan morbidite nedenidir. Sternotomi ve özellikle torakotomi sonrası hissedilen ağrı, hastanın derin nefes alma ve öksürme eforunu ciddi düzeyde azaltır. Göğüs drenleri sebebiyle duyulan ağrı da hastanın normal solunum fonksiyonlarını etkiler. Frenik sinir zedelenmesi, diyafragmatik disfonksiyona neden olur.

Kalp akciğer makinesi kullanılan kardiyak cerrahi girişimler sonrası yaklaşık %70 oranında görülen atelektazi, en sık rastlanılan pulmoner komplikasyondur. KAM kullanımı sırasında akciğerler genellikle perfüze edilmez ve kollabe olmalarına müsaade edilir. Akciğerler reekspanse edildiğinde değişik derecede atelektazi kalır. Mikroskopik olabileceği gibi daha sık orta düzeyde (subsegmental ya da segmental) atelektazi görülmesi mümkündür. Atelektazilerin büyük bölümü sol alt lobta gelişir. Sebebi kardiyovasküler cerrahi sırasında kompresyona maruz kalması, körlemesine yapılan aspirasyonlarda sıklıkla sağ ana bronşa girilmesi ve sol intermamariyan arter preparasyonu sırasında sıklıkla sol plevranın açılmasıdır. KAM kullanımı sonrası sürfaktan düzeylerinde değişiklik belirlenmiştir.

Torakotomi sonrası akciğer ve toraks duvar kompliyansı ciddi düzeyde azalır. Maksimum düşüş postoperatif 3. gündür ve 6. güne dek azalarak devam eder. Göğüs duvarı mekaniğindeki bu değişiklikler zorlu ekspiratuvar volüm birinci saniye (FEV1) ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) de etkiler. FEV1’deki değişiklikler 6 hafta devam edebilir. Akım ve hacimlerdeki bu değişikliklere ek olarak azalmış inspiratuvar güç ve koordinasyonsuz toraks ekspansiyonu da görülür. Tüm bunların sonucu olarak solunum sayısı artar, tidal volüm azalır. Atelektazi ve akciğer hacmindeki azalma sonucu V/Q dengesi bozulur ve şanta sebep olur. Fizyolojik şantlar ve alveoloarteriyel O₂ farkı artar (3). Kliniğe arteriyel parsiyel O₂ basıncı (PaO₂) ve hemoglobin (Hb) satürasyonunun düşmesi şeklinde yansır. KAM kullanımı sonrası akciğer sıvısında artış olduğuna dair ciddi bir kanıt yoktur. Artmış kapiller geçirgenlik genellikle artmış kardiyak dolum basınçlarına bağlı gelişir.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem nadir görülen, ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Altta yatan sebep pulmoner kapiller geçirgenlikteki artıştır. Artmış kapiller geçirgenlik sonucunda pulmoner interstisyuma ve alveoler boşluğa sıvı ve protein geçişi olur. Klinik görünüşü kardiyojenik pulmoner ödem gibidir. Solunum zorluğu, hipoksi, akciğer kompliyansında azalma, solunum seslerini dinlemekle yaygın krepitan raller ve akciğer röntgeninde yaygın infitrasyon gözlenir. Ancak kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde sol atriyal basınç düşüktür.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem gelişiminde çeşitli sebepler öne sürülmektedir. KAM kullanımı sırasında meydana gelen lökosit reaksiyonları, endotoksinler, protamin reaksiyonu, oksijenatörün neden olduğu reaksiyonlar ve taze donmuş plazma kullanılması neden olarak öngörülmektedir. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde allerjik reaksiyonları azaltmak için epinefrin intravenöz olarak verilmelidir. Ayrıca mekanik ventilasyon esnasında PEEP uygulanmasının da tedavide önemi vardır. Bronkospazm varlığında bronkodilatör ajanlar kullanılmalıdır.

Açık kalp cerrahisi sonrasında sık olmamakla birlikte bronkospazm da gelişebilmektedir. Ağır bronkospazmın en önemli sebebi KAM kullanımı sırasında aktive olan C5a anaflatoksinidir. Ameliyat sonrası dönemde meydana gelen bronkospazmın nedenleri; pulmoner ödem, manüplasyon nedeniyle daha önceden var olan bronkospastik hastalığın agrevasyonu, sekresyonlar, soğuk anestezik gaz, hassas kişilerde beta bloker ilaç kullanımı ve allerjik reaksiyonlardır. Öncelikle kalp yetmezliği olmadığı saptanmalı ve sonrasında inhalasyonla beta2 agonistler ve/veya inhaler kolinerjik ajanlar denenmelidir. Bunların yanı sıra sekresyonlar da temizlenm elidir. Tek bir bronkodilatör ajanın yetersiz olduğu durumlarda iki grup birlikte kullanılmalıdır. Daha da rezistan vakalarda kısa süreli sistemik steroid ve intravenöz aminofilin kullanılması gerekir. Aminofilin bronkodilatör etkisi yanı sıra orta derecede diüretik etki, santral etkili solunum stimülasyonu ve pulmoner basıncı düşürücü etki de gösterir. Ancak diğer yandan da aritmojenik ve kronotropik etkisi de vardır