Beyin Ölümünde Tanı
Beyin ölümü tanısında en önemli nokta, beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybının hiçbir kuşkuya yer bırakmaksızın saptanmasıdır. Beyin ölümü tanısı öncelikle klinik olarak konur.
Tanı İçin Gerekli Önkoşullar
1. Beyin Ölümüne Yol Açan Nedenin Saptanması
Ağır koma durumundaki hastaya, dikkatli bir nörolojik incelemeyi içine alacak şekilde klinik muayene yapılmalıdır. Anamnez ve muayeneye ek olarak, radyolojik görüntüleme yöntemleri (BT, MR gibi) ile genellikle beyin hasarının nedeni saptanabilmektedir. Ancak, komanın etyolojisinin belirlenememesi halinde geri dönüşümlü nedenlerin geçerli olabileceği ve beyin ölümü tanısına ilişkin bir kuşku oluşabileceği unutulmamalıdır.
2. Komanın Geri Dönüşümsüz Olduğunun Gösterilmesi
Klinik tanıda karışıklığa neden olabilecek geri dönüşümlü metabolik-en-dokrin bozukluklar, asit/baz dengesizlikleri ve ciddi elektrolit bozuklukları olan hastalar değerlendirme dışında bırakılmalıdır. Beyin ölümü yönünden değerlendirilecek hastalarda hipotermiye bağlı olarak beyin sapı refleksleri değişiklik gösterebilir. Bu nedenle rektal veya özofageal olarak da ölçülebilecek vücut iç sıcaklığı, 32°C'nin üzerinde olmalıdır. Ayrıca şok, nöromüsküler dis-fonksiyona yol açacak nedenler, ilaç en-toksikasyonu ve yüksek dozda sedatif ilaç kullanımı halinde beyin ölümüne yönelik klinik değerlendirme yapılmamalıdır.
Klinik Değerlendirme
Beyin ölümünün üç ana klinik bulgusu vardır:
1. Koma veya Yanıtsızlık
Beyin ölümü olan kişilerde, spontan veya ağrılı uyaranlara (tırnak yatağı veya supraorbital bölgeye bası) karşı se-rebral motor yanıt alınamaz. Spontan solunum yoktur. Konvülsiyon veya dis-kinezisi olan, dekortike veya deserebre postür alan hastalara beyin ölümü tanısı konulamaz. Ancak beyin ölümü olan az sayıda hastada spinal refleks olarak kabul edilen bazı hareketlere rastlanabilir:
Baş veya ekstremitelerde ağrılı uyaran verilmediği halde spontan hareket veya titreme oluşması
Alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri, üçlü fleksör yanıtların olması
Omuzlarda elevasyon ve adduk-siyon, sırtta yaya benzer kıvrılma, interkostal kaslarda tidal volüm oluşturmayan kasılmalar görülmesi
Hasta ventilatörden ayrıldığında baş ve sırtta fleksiyon, birkaç saniye süre ile yataktan yükselme ve tekrar yatakta supin pozisyon alma şeklinde tanımlanan "Laza-rus belirtisi"nin ortaya çıkması.
Bu hareketler beyin ölümü kararında kuşkuya yol açmamalı, gerekli görüldüğü takdirde beyin ölümü tanısını destekleyici testler uygulanmalıdır.
2. Beyin Sapı Reflekslerinin Olmaması
Pupiller: Beyin ölümü geliştiğinde, pupiller parlak ışığa yanıt vermez, orta hatta, sabit ve diktedir (4-9 mm). Lokal veya sistemik olarak uygulanan yüksek doz atropin, skopolamin, sempatomimetikler, dopamin gibi ilaçların pupillerin yanıtını etkileyebileceğine ve hastaya verilmemiş olmasına dikkat edilmelidir. Maksillofasiyal travma, geçirilmiş göz operasyonlarına bağlı veya doğumsal olan pupil değişiklikleri de gözönünde bulundurulmalıdır.
Oküler hareketler: Başlıca iki test ile değerlendirilir:
a- Okülosefalik Refleks {doll's eyes): Servikal vertebra hasarı, artrit veya instabilitesi olmayan hastalara uygulanmalıdır. Hastanın başı hızlı bir şekilde orta hattan her iki yana veya çene vertikal yönde hareket ettirilir. Beyin sapı sağlam olan kişilerde, önce başın çevrildiği tarafın tersine doğru göz hareketi olur ve ardından gözler yavaş yavaş başlangıçtaki pozisyonuna geri döner. Beyin ölümünde orbita içinde göz hareketi olmaz.
b- Okülovestibüler Refleks: Timpa-nik membran sağlam olmak koşulu ile, baş 30" yüksekte iken dış kulak yoluna 50 mi buzlu su ile irrigasyon uygulanır ve 1 dakika beklenir. Beyin sapı fonksiyonel ise, her iki göz irrige edilen kulağa doğru deviye olur. Beyin ölümünde gözler hareket etmez.
Testin güvenilir olması için her iki kulak irrigasyonu arasında 5 dakika süre ile beklenmesi gereklidir.
Fasiyal motor ve duyusal yanıtlar a- Kornea refleksi: Beyin ölümünde pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi olmaz.
b- Jaw refleksi: Parmakla çeneye vuru sonucu oluşan çiğneme hareketi, beyin ölümünde görülmez.
c- Supraorbital bölge, tırnak yatağı veya temporomandibular ekleme derin bası uygulandığında yüzde buruşma hareketi grimacing yoktur.
Faringeal ve trakeal refleksler
a- Posterior farinks, dil basacağı ile uyarıldıktan sonra öğürme refleksi oluşmaz.
b- Trakeal aspirasyona karşı öksürme veya bradiaritmi yanıtı gözlenmez.
3. Apne testi
Hiperkapnik uyarıya karşı persistan apne olduğunun gösterilmesi, beyin sapı fonksiyon kaybını belirleyen en önemli testtir. Ancak apne testinin yapılabilmesi için aşağıdaki koşullara uyulması gerekir:
Vücut iç sıcaklığı>36,5°C olmalı
Sistolik kan basmcı>90 mmHg olmalı
Diyabetes insipitus varsa düzeltilmeli ve mümkünse son 6 saat içerisinde pozitif sıvı dengesi sağlanmalı
Daha sora hasta pulse oksimetre ile monitörize edilir ve ventilatörden ayrılır. Test sırasında hipoksi gelişmesini önlemek için endotrakeal tüp veya tra-keotomi kanülünden bir kateter aracılığı ile 6 L/dk'dan %100 02 verilir. Yeterli ti-dal volüm oluşturacak abdominal veya torakal hareket olup olmadığı gözlenir. Apne sırasında PaC02'in dakikada 1-3 mmHg yükselmesi nedeniyle 8-10 dakika sonra arteriyel kan gazı örneği alınır ve hasta tekrar ventile edilmeye başlanır. Eğer PaCO2>60 mmHg olmasına rağmen herhangi bir spontan solunum hareketi gözlenmiyorsa, apne testi pozitiftir ve bu sonuç beyin ölümü tanısını destekler. Solunum hareketi gözlenmiş-se apne testi negatiftir.
Apne testi sırasında sistolik kan ba-smcı<90 mmHg olarak ölçülürse veya pulse oksimetre önemli bir oksijen de-satürasyonu gösterirse ve aritmi oluşursa, derhal kan gazı için arteriyel kan örneği alınarak hasta ventile edilmeye başlanır. Eğer PaC02 60 mmHg'nın üzerindeyse, apne testi pozitif kabul edilir. PaC02 60 mmHg'dan daha düşükse, destekleyici laboratuar testleri uygulanır. Klinik testlerin, birbirinden bağımsız uzman kişiler tarafından 2-24 saat arasında değişen periyodlarla tekrarlanması gereklidir.
Aşağıdaki durumlarda klinik olarak beyin ölümü tanısı konulması güçlük oluşturur. Bu durumlarda destekleyici testlere başvurulmalıdır.
1- Ağır fasiyal travma
2- Önceden var olan pupil anomalileri
3- Toksik düzeyde alınan sedatif ilaçlar, aminoglikozidler, trisiklik anti-depresanlar, antikolinerjikler, antiepi-leptik ilaçlar, kemoterapötik ajanlar ve nöromüsküler blokerler
4- Uyku apnesi veya kronik karbondioksit retansiyonu ile sonuçlanan ağır pulmoner hastalıklar
