Kafa Travmalari ve Hasar

Kafa Travmalarının Pategonezi

Travmanın mekanik etkisiyle doku bütünlüğü bozulur, böylece sinir hücreleri harabiyete uğrar, ileti bozulur ve buna primer hasar denir. Travmayı takiben ilerleyen dakikalar ve saatler içerisinde primer travmaya cevap olarak gelişen karışık fizyopatolojik olaylar ilave olarak çeşitli vasküler ve nöranal dejenerasyona yol açar. Böylece nörolojik düzelme için gerekli olan anatomik yapı ve denge bozulur, buna da sekonder hasar denir.

PRİMER HASAR 

Travma anında oluşur (skalp yaralanması, kafatası kırığı, kontüzyon, beyin laserasyonu, diffüz aksonal hasar, intrakranial kanama). Travma sonucu beyin yaralanmasına etki yapan en büyük faktör travma ile kafadaki hareket hızının ani olarak değişmesidir. Darbe sırasında beyin ve ilişkideki yapıların harabiyetine herhangi biri ileri derecede katkıda bulunabilen en azından dört ayrı faktör vardır. Bunlar; darbenin skalp, kafatası, dura ve altındaki beyine olan lokal etkileri, kafatasının içeri çökerek kuvvetin intrakranial kapsama iletilmesinden kaynaklanan intrakranial basınç dalgasının etkileri, genellikle beyin dokusunda rotasyonel komponentleriyle etkili olan akselerasyon veya deselerasyonun etkileri ve son olarak da kafa travmasına genellikle eşlik eden subaraknoid kanamanın etkileridir

1. Diffüz aksonal hasar (DAH) 

Ciddi diffüz aksonal hasar kafa travmalı hastaların yaklaşık %50’sinde gözlenmiştir. Bunların %35’inde ölüm nedenidir. Vejetatif durum ve ciddi hasar %22 sıklıktadır (9-11). Diffüz aksonal hasar hep ya da hiç durumu değildir. Bu olay diffüz beyin zedelenmesinin bir parçası olabilir. Çeşitli çalışmalarda kafa travması sonrası değişik derecelerde aksonal şişme rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda travma anında oluşan şişme ve aksonal transportun inhibisyonu ortaya konulmuştur .
2. Vasküler lezyonlar
Travma sonrası dakikalar içinde ölen hastalarda genellikle serebral hemisferler boyunca pekçok peteşiel hemorajiler görülmüştür. Bu tip primer hasar diffüz vasküler hasar olarak tanımlanmıştır.
3. Beyin sapının primer hasarı
4. Kranial sinirlerin hasarı
5. Hipotalamik zedelenme
6. Korpus kallozum zedelenmesi
7. İntrakranial hemorajiler
(epidural hematom, subdural hematom, intraserebral hematom).
SEKONDER HASAR
Travmayı takiben ilerleyen dakikalar, saatler veya günler içerisinde primer travmaya cevap olarak gelişen kafa içi basınç artışı, hipoksi/iskemi, beyin ödemi ve hiperemi olarak görülebilen birçok fizyopatolojik olayı takiben gelişen beyin harabiyetini ifade eder.
1. Beyin Ödemi: Ciddi kafa travmalarında sık görülür. Serebral ödem ekstravasküler sıvının artması olarak tanımlanabilir. Beyin ödemi iki tipe ayrılmıştır.
a. Vazojenik Ödem
b. Sitotoksik Ödem
Vazojenik ödemde solid yapıların transvasküler sızıntısı ve ekstrasellüler alana su kaçışı görülürken, sitotoksik ödemde sellüler toksinlere ya da zedelenmeye karşı intrasellüler sıvı artımı görülür. Vazojenik ödemdeki şişmenin nedeni hasarlı vasküler yataktaki anormalliklerdir. Kan beyin bariyeri serebral kapiller endotelde lokalize olmuştur ve travmada zedelenir. Hasarlı kan beyin bariyerinden gelen ödem sıvısı fokal hasarlanma alanından yayılır ve beyaz maddede toplanma eğilimi gösterir. Beyaz cevher öncelikli olarak etkilenir, çünkü burada ekstrasellüler alan fazladır. Sitotoksik ödem hakkındaki orijinal görüş toksik maddelerin salınımına sekonder hücresel şişme gelişmesine dayanır. Kafa travmasında sitotoksik ödemde intraselüler sıvı birikmesi olur. Vazojenik ödemin tersine özellikle astrositlerde ve gri maddede şişme olur. Travma sonrası astroglial şişme hipoksi-iskemi, intrasellüler potasyum salınımı ve potasyuma bağlı çeşitli nörotransmitterlerin sekonder salınımı ile ilişkili gözükmektedir (9,16).
2. Beyin Şişmesi : Lokalize ya da genel olabilir ve diğer patolojik durumlarla bir arada ya da tek başına bulunabilir. İntrakranial basınç artışına yol açabilir ve beyin sapında sekonder zedelenme ile ölüme neden olabilir. Mekanizma her zaman açık değildir. Fakat genelde serebal kan volümü artışına ya da beyin dokusunda sıvı artışına bağlıdır. Üç tipi bulunmaktadır.
1.Kontüzyona bağlı lokal şişme
2.Bir serebral hemisferin diffüz şişmesi
3.Her iki hemisferin diffüz şişmesi,
Kontüzyonlarda şişme yaygındır ve dokunun fiziksel kesilmesine bağlıdır. Kan beyin bariyerinin zedelenmesi sonucu; su, elektrolitler ve makromoleküller beyin dokusuna sızar. Beyaz maddeye yakın olarak yayılır ve vazojenik ödem oluşur. Eğer fiziksel bir damar tıkanıklığı varsa; bu tip ödem düşünmek kolaydır.