HBV (Hepatit B Virüsü) Nedir
HBV tahmini olarak 400 milyonluk taşıyıcı oranı ile
tüm dünyada büyük bir problem oluşturmaktadır. HBV’nin günümüzde 2 trilyon
insanı hayatlarının bir döneminde enfekte ettiği tahmin edilmektedir. HBV’nin
neden olduğu hastalıklar:
-
Tam iyileşmenin gerçekleştiği ve
virüsün tamamen temizlendiği akut hepatit
- Siroz
ile sonuçlanabilen kronik ilerleyici hepatit
- Masif
karaciğer nekrozu ile seyreden fulminan hepatit
-
Progresif subklinik hastalıkla beraber
ya da ondan
bağımsız kronik taşıyıcılık.
Kronik taşıyıcıların %80’i Asya ve Batı Pasifik
bölgelerinde yaşamaktadır. ABD’de her yıl 46,000 yeni enfeksiyon
bildirilmektedir. HBV enfeksiyonu, akut enfeksiyon, iyileşme, fulminan hepatit,
kronik hepatit ile sonuçlanabilir. KBH’de siroz %12-20 oranında izlenmekte
olup, sirozlu hastaların %6-15’inde hepatosellüler karsinom gelişmektedir (58).
HAV’den farklı olarak HBV uzamış inkübasyon
süresinin (4-26 hafta) son dönemlerinde, akut ve kronik hepatitin aktif
epizotları süresince kanda pozitiftir. Bütün vücut sıvılarında mevcut olan HBV,
dışkıda bulunmaz. Kan ve vücut sıvıları ana bulaş yollarıdır, ancak meni,
tükürük, gözyaşı, süt ve patolojik efüzyonlar gibi vücut salgıları ile temas
yoluyla da geçebildiği bildirilmiştir. Yaygın endemik bölgelerde anneden bebeğe
doğum sırasında vertikal geçiş başta gelen bulaşma yoludur. Daha az endemik
olan bölgelerde ise transfüzyon, kan ürünleri, diyaliz, sağlık çalışanlarının
uğradığı iğne batması gibi kazalar, intravenöz ilaç alışkanlığı ve cinsel
ilişki (homoseksüel ve heteroseksüel) gibi horizontal geçiş yolları HBV
enfeksiyonu için primer bulaşım mekanizmalarıdır. Hastaların üçte birinde
enfeksiyon kaynağı saptanamaz. Enfeksiyon erişkinlerde genellikle iyileşir,
fakat vertikal geçiş yüksek oranda kronik enfeksiyon ile sonuçlanır.
HBV, DNA içeren ve birçok hayvan türünde karaciğer
enfeksiyonuna neden olan Hepadnaviridae grubunun bir üyesidir. HBV replikasyonu
virüsün konak hücrenin genomuna entegre olmasını gerektirmez, fakat hücrelerde
sıklıkla entegre olmuş HBV DNA’sı bulunur. HBV genomu, çift zincirli sirküler
bir DNA molekülüdür. Sahip olduğu 3200 nükleotid aşağıdakileri kodlar:
•
Nükleokapsid “core” proteinin precore/core bölgesi
(HBcAg) ve pre-core proteini (HBeAg): HBcAg enfekte hepatosit içinde kalır,
HBeAg ise kana salınarak bağışıklık sistemi için antijenik bir uyarı oluşturur.
•
Zarf glikoproteini (HBsAg): Çok büyük miktarlarda
üretilip kana salınabilir. Kandaki HBsAg immünojeniktir, küre ya da tübül
şeklinde gözlemlenebilir.
•
DNA polimeraz: Ters (“reverse”) transkriptaz
aktivitesi vardır. Genomun replikasyonu, pregenomik RNA olarak adlandırılan
intermediyer bir RNA sayesinde gerçekleşir.
•
HBV-X proteini: Birçok viral ve konak hücre
genlerinin transkripsiyonel transaktivatörü olarak rol oynar. HBV-X virüsün
infektivitesi için gereklidir. Ayrıca p53 yıkımını ve ekspresyonunu kontrol
ederek hepatosellüler karsinom gelişiminde de rol oynar.
Virüse maruz kalınmasından sonraki asemptomatik
45-160 günlük (ortalama 120 gün) inkübasyon dönemini, haftalar ya da aylar
süren akut hastalık dönemi izler. Akut hastalığın doğal süreci serum
belirteçleri ile izlenebilir:
•
Semptomların ortaya çıkışından önce kanda saptanan
HBsAg hastalığın belirgin olduğu dönemde en yüksek seviyededir. İmmün yanıtla
birlikte 3-6 ay içerisinde kanda saptanamayacak seviyelere düşer.
•
Anti-HBs antikoru, akut hastalık geçinceye kadar
yükselmez ve genelde HBsAg’nin kanda yok olmasından sonraki birkaç hafta-ay
içinde saptanabilir seviyelere ulaşmaz. Anti-HBs hayat boyu kalır ve korunmayı
sağlar. Bu durum günümüzdeki rekombinant HBsAg’ni partikülleri kullanarak
aşılama stratejilerinin temelini oluşturmaktadır.
•
HBeAg, HBV-DNA ve DNA polimeraz, HBsAg’den kısa
bir süre sonra serumda belirir ve aktif viral replikasyonun varlığına işaret eder.
HBeAg’nin serumda varlığı, devam eden viral replikasyonu, infektiviteyi ve
olası kronik hepatit gelişimini gösterir.
•
IgM anti-HBc, semptomların başlangıcından kısa bir
süre önce, hepatosit hasarının göstergesi olan serum transaminaz seviyelerinin
yükselmesi ile eş zamanlı olarak serumda saptanabilir düzeylere gelir. Aylar
içerisinde IgG anti-HBc antikoru, IgM anti-HBc antikorunun yerini alır.
Bazen HBeAg sentezleyemeyen, fakat replikasyon
yapabilen ve HBcAg eksprese edebilen infeksiyöz bir HBV türü enfeksiyona neden
olabilir. Bu hastalarda HBV viral yükü olmasına rağmen HBeAg seviyesi
saptanamayacak kadar düşük olabilir. Diğer bir kötü durum ise aşı kaynaklı
mutantların ortaya çıkışıdır. Bunlar aşı ile sağlanmış bir bağışıklık ortamında
replike olabilirler. Örneğin, HBsAg’nin 145. aminoasiti olan argininin yerine
glisin yerleşmesi, HBsAg’nin anti-HBsAg antikorları tarafından tanınmasını
önemli ölçüde engeller.
KBH’de ayırıcı morfolojik özelliklerden biri buzlu
cam görünümüne sahip hücrelerin varlığıdır. Buzlu cam hücreleri, periferal
şeffaf halka ile çevrili ince granüler eozinofilik sitoplazma ile
karakterizedir. Klasik buzlu cam hücreleri, düz endoplazmik retikuluma bağlı
HBsAg içermektedir. Morfolojik olarak benzer değişiklikler, düz endoplazmik retikulum
hiperplazisi ve enzim induksiyonu, sianamid tedavisi, miyoklonus epilepsisi
(Lafora cisimcikleri), fibrinojen depolanması veya tip IV glikojenozlarda
görülebilir. Nükleer HBcAg birikimi hepatosit nükleuslarında ince granuler
inklüzyonlara (“kum” nükleus) neden olur (40). İmmünohistokimyasal olarak
hepatositlerde HBsAg ekspresyonu kronisiteyi, HBcAg’nin ister sitoplazmik,
ister nükleer boyanması aktif viral replikasyonun göstergesidir
Enfeksiyonun gidişini belirleyen en önemli faktör
virüse karşı gelişen konak bağışıklık cevabıdır. Enfeksiyonun ilk dönemlerinde
konağı koruyan doğal bağışıklık mekanizmaları ve virüse spesifik olan CD4+ ve
CD8+ interferon-γ üreten hücrelerin güçlü cevabı akut enfeksiyonun iyileşmesini
sağlar. HBV’nin direkt hepatosellüler hasara neden olmadığına inanılmasının
çeşitli nedenleri vardır. Bunlardan en önemlisi, birçok kronik taşıyıcının
hepatositlerinde virionları içerdikleri halde hücre hasarına ait en ufak
belirtinin olmamasıdır. Hepatosit hasarının CD8+ sitotoksik T hücrelerinin
virüsle enfekte hücrelere saldırması sonucu meydana geldiğine inanılmaktadır.
Sonuç olarak, yaygın karaciğer hasarına neden olmadan virüsü temizleyebilmesi
için bağışıklık cevabının çok iyi düzenlenmesi gereklidir.
HBV, aşılama ya da bağış yapılan kan, organ ve
dokuların taranması ile engellenebilir. Aşı, maya içerisinde üretilen
saflaştırılmış HBsAg’den hazırlanır. Aşılama bebek, çocuk ve adolesanların
%95’inde koruyucu anti-HBs antikor üretimini başlatır. Geniş aşı programları
Taiwan ve Gambia’da oldukça başarılı olmuş, ancak bu başarı tüm dünyada elde
edilememiştir.
