Karaciğer Naklinde Profilaksi ve Aşılama
Karaciğer
nakil hastalarında infeksiyonların önlenmesi nakil öncesi dönemde organ alıcı
ve vericisinin infeksiyon açısından incelenmesi ile başlar. Bu dönemde aktif
infeksiyonlar tanınmalı ve nakle kadar tedavi edilmelidir. Postoperatif dönemde
uygulanacak yoğun immunsüpresyon nedeniyle
pasif ya da
aktif olarak kazanılmış
patojenlerin reaktivasyonuna bağlı infeksiyon riskinin yanında
preoperatif dönemde iyi tedavi edilmemiş infeksiyon nedeniyle de alıcıların
erken dönemde kaybedilme riski vardır.
Nakil
öncesi kolanjit, peritonit ve pnömoni varlığı halinde operasyon ertelenmelidir.
Çocukluk çağında idrar yolu infeksiyonuna sık rastlanmaktadır. Semptomatik ya
da asemptomatik infeksiyon tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tekrarlayan
kolanjit atağı olan hastalarda operasyona dek profilaktik antibiyotik verilmesi
konusunda görüş birliği bulunmamaktadır.
Nakil
hastalarında, sonrasında alacakları immunsüpresyon ve çevrede sık görülen
patojenler göz önüne alınarak profilaksi protokolleri oluşturulmuştur. Bunlar
gözetilmeden yapılan profilaksi şüphesiz ki antimikrobiyallere karşı gelişen
dirençle sonuçlanacaktır.
ANTİBAKTERİYEL
PROFİLAKSİ
Kullanılan
antibakteriyel profilaksi merkezler arası farklılık göstermektedir. Uzun süre
hastanede yatış öyküsü olmayan hastalarda sefepim 100 mg/kg/gün intravenöz
yoldan 3 dozda kullanılabilir. Bu şekilde başlanan profilaksi invaziv
monitorizasyon için kullanılan kateterler çekilene dek sürdürülebilir. Daha
önce antibiyotik kullanan ya da uzun süre hastanede yatış öyküsü olan
hastalarda pediatrik infeksiyon bilim dalıyla konsulte edilerek antibakteriyel
profilaksi düzenlenir.
Her gün
ya da haftada üç gün TMP/SMZ alımıyla Pneumocystis jiroveci, Listeria
monocytogenes ve Toxoplasma gondii infeksiyonları önlenebilir. Bu
patojenler açısından profilaksi nakil sonrası 6. aya kadar devam etmelidir. Bu
dönemden sonra hasta güçlü immunsüpresif ilaç kullanıyorsa profilaksiye devam
edilebilir.
ANTİFUNGAL
PROFİLAKSİ
Antifungal
profilaksi rejimleri transplantasyon merkezlerine göre çeşitlilik gösterir.
United Network Organ Sharing (UNOS) onaylı 67 merkezin verileri Singh ve
arkadaşları tarafından 2008’de yayınlanmıştır (100). Buna göre, bu merkezlerin
%91’i antifungal tedavi kullanmaktaydı. Bu merkezlerin %28’sinde her nakil
hastasına antifungal profilaksi uygulanırken, merkezlerin %72’sinde yalnız
yüksek riskli hastalarda profilaksi uygulanmıştı. Merkezlerin %86’sında
profilakside temel hedef patojen kandida olmakta, profilaksi süresi ise
merkezlerin yaklaşık %40’ında hastanede yatış süresi ile sınırlı kalırken
%20’sinde nakil sonrası ilk 1 ay ve %10’unda nakil sonrası 3 ayı kapsamaktaydı.
Amerikan
İnfeksiyon Hastalıkları Birliği’nin (IDSA) 2004 ve 2009’daki bildirilerinde
antifungal profilaksinin yalnız iki veya daha fazla riski olan hastalarda
uygulanması gerektiği önerilmiştir. Risk faktörleri; retransplantasyon,
koledokojejunustomi anastomozunun kullanılması, operasyon öncesi kreatinin
>2 mg/dl olması, operasyon sırasında 40 ünite ve üzerinde kan ve kan ürünü
transfüzyonu, operasyon süresinin uzaması (>11 saat) olarak sıralanmıştır.
Antifungal
profilaksi, selektif barsak dekontaminasyonuyla lokal veya antifungal ilaçlarla
sistemik yolla yapılabilir.
> Selektif
barsak dekontaminasyonu: Kandida infeksiyonları genellikle intraabdominal abse,
bilyer striktüre sekonder tekrarlayan kolanjit ve peritonit şeklinde bulgu
verir. Sıklıkla fungemi lokal infeksiyona eşlik eder. Geniş spektrumlu
antibiyotik kullanımı sonrası barsak florasının bozulması gastrointestinal
sistemde kandidaların aşırı çoğalmasına ve gastrointestinal mukozaya
translokasyonuna neden olur. İntestinal bütünlüğün nakil sırasında bozulması ve
reoperasyon sonrası lümende artan kandidalar intraabdominal kandida
infeksiyonuna ve diseminasyona neden olur. Nistatin, kotrimaksazol ve oral
amfoterisin B’yi içeren emilmeyen antibiyotiklerle selektif barsak
dekontaminasyonuyla dışkıda anaerobik bakteriler artarken kandida miktarı
azalır (103). Bu bilgiye rağmen klinik olarak selektif barsak
dekontaminasyonunun kesin faydasını gösteren çalışma yoktur (104).
> Karaciğer
nakil hastalarında sistemik antifungal profilakside üç antifungal ajan
kullanılır;
♦ Itrakonazol:
Profilaktik ıtrakonazol kullanımının yararlı olup olmadığına dair
yapılan çalışmalar vardır. Bunlardan Winston ve arkadaşlarının, oral
ıtrakonazol solusyonu ve 400 mg/gün oral flukonazol profilaksilerini
karşılaştırılar 10 haftalık prospektif çalışmada; ıtrakonazol alan hastaların %7’sinde
ve flukonazol alan hastaların %3’ünde invaziv mantar infeksiyonu gelişmiştir
(p>0.05) (105). Çalışma sonrası yapılan analizde, ıtrakonazol kullanan
yüksek riskli hastaların %10’unda ve flukonazol kullanan hastaların %3’ünde
invaziv mantar infeksiyonu gözlenmiştir (p=0.09).
♦ Amfoterisin-B:
Amfoterisin-B’nin profilakside hangi dozda, hangi formda ve ne
şekilde kullanılmasının yarar sağladığı üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır.
Bunlardan Singh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diyaliz gereksinimi olan 38
karaciğer nakil hastasının 11 tanesine amfoterisin-B’nin lipid formu diğer
gruba ise plasebo verilmiştir (106). Sonuçta iki grup arasında mortalitede
anlamlı fark saptanmamasına rağmen, profilaksi verilmeyen grupta invaziv mantar
infeksiyonu sıklığı %36 iken, mantar profilaksisi alan hastalarda invaziv
mantar infeksiyonu görülmemiştir (%0) (p=0.017). Diğer risk faktörlerinden
bağımsız olarak antifungal profilaksi invaziv mantar infeksiyonuna karşı
korumada etkilidir. Bazı çalışmalarda düşük doz intravenöz amfoterisin-B
preparatlarının kullanımının etkileri değerlendirilmiştir. Her ne kadar birkaç
çalışma düşük doz amfoterisin-B’yi Aspergillus dahil tüm mantar
infeksiyonlarını önlemede yeterli bulsa da, Singh ve arkadaşları kandidiasis
için düşük doz (0.5 mg/kg/gün) intravenöz amfoterisin-B deoksikolat kullanan üç
hastada invaziv Aspergillus infeksiyonu geliştiğini göstermişlerdir (107).
Düşük doz amfoterisin-B ile kandidiasis tedavisi yapılan hastalarda invaziv
Aspergillus infeksiyonu gelişimini gösteren başka yayınlar da bulunmaktadır. Bu
nedenle, intravenöz lipozomal amfoterisin-B ile profilaksi yapılması planlanan
hastalarda etkin profilaksi için günlük dozun 1 mg/kg’ın üzerinde olması
gereklidir.
