Antidepresan
İlaçların Etkileri
Depresyonun ilaçla tedavisinin yaygın uygulanması
ile birlikte klinik uygulamalarda başlangıçta ilaçların etkinlik düzeyine önem
verilirken, zamanla antidepresan etkinin ortaya çıktığı süre de önem
kazanmıştır. Farklı antidepresan ilaçların geliştirilmesi sonrasında yapılan
karşılaştırmalarda üstünlüğü belirleyici özellik olarak etkilerin belirme hızı
ön plana çıkmıştır. Yapılan çok sayıda birbiriyle çelişen sonuçlar elde edilmiş
olsa da, günümüzde kullanılan antidepresan ilaç gruplarının yan etki profili
dışında, birbirlerine etki ve etki başlangıç hızı açısından belirgin bir
üstünlükleri olmadığı kabul edilmektedir (Bozkurt ve Karlıdere, 2007;
Gartlehner ve ark., 2011). İlaç gruplarından bağımsız olarak, etki başlangıcı
açısından hastalar arasında farklılıklar olduğu gözlenmiş, bu farklılığın ilaç
etkililiği ve sonlanımla ilgisi araştırma konusu haline gelmiştir.
Erken dönemde yapılan etki çalışmalarının çoğunda
sonlanımın 4 hafta gibi bir süreyle kullanım ardından değerlendirilmesi bazı
araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Tedavinin erken döneminde gözlenen
klinik değişimlerin her zaman kalıcı olmadığı, hastaların bir bölümünde sonraki
haftalarda bu değişikliklerin olumsuz yönde değişebildiğine dikkat çekilmiştir
(Quitkin ve ark., 1984). Bu nedenle sonlanım açısından etki değerlendirmesinin
daha uzun süreli izlem sonrasında yapılması önerilmiş ve bu öneri yaygın kabul
görmüştür. Bunun yanı sıra, dördüncü haftadan önceki yanıt da incelenmiş ve
‘gerçek ilaç yanıtı’ ile plasebo etkileri ayırt edilmeye çalışılmıştır. Bu grup
araştırmacı depresyon hastalarında plasebo etkisinin iki farklı şekilde ortaya
çıktığını belirtmiştir. Plasebo alan hastaların bir kısmında erken dönemde
ortaya çıkan belirtilerde hızlı ancak sürekli olmayan iyileşme gözlendiği
saptanmıştır (Rothschild ve Quitkin, 1992; Dago ve Quitkin, 1995). Kademeli
iyileşme ise plasebo tedavisi sırasındaki kendiliğinden iyileşme nedeniyle
görülür ve sürekli olmaya eğilimlidir (Quitkin ve ark., 1993). Aynı çalışmada
antidepresan tedavi alıyor olmanın plasebo etkisine engel olmayacağı ve ilk 2
haftada gözlenen tedavi yanıtının plasebo etkisi ile açıklanacağı
belirtilmiştir. Ayrıca ilaç tedavisine hızlı ve erken yanıt veren hastaların
plasebo etkisi altında oldukları, bu nedenle yineleme riski nedeniyle yakından
izlenmeleri gerektiği vurgulanmıştır (Quitkin, 1991). Khan ve ark. (1989) çift
kör, plasebo kontrollü üç çalışmada erken dönemde gözlenen yanıtın
özelliklerini incelemişler ve Quitkin ve ark. (1984)’nı destekleyen sonuçlar
elde etmişlerdir. Erken dönemde yanıt gözlenen hastalar örneklemden
çıkarıldıktan sonra analizler tekrarlandığında, antidepresan ve plasebo
kullanan gruplar arasında sonlanım farkının daha da belirgin hale geldiği saptanmıştır (Khan ve ark., 1989). Gerçek ilaç
yanıtı kavramının ortaya atılması sonrasında, daha uzun süreli ve gerçek ilaç
yanıtının sürekliliği üzerinde yoğunlaşılan çalışmalar yapılmıştır.
Antidepresan tedavinin ilk 3 ayında gözlenen yinelemelerin ilaç etkisinin kaybı
ya da ilaca tolerans gelişmesinden bağımsız olarak plasebo etkisinin kaybı
nedeniyle olduğu ileri sürülmüştür (Quitkin ve ark., 1993). Jonathan ve
arkadaşlarının yaptığı örüntü analizinde antidepresan tedavinin plasebo yanıtı
gösteren hasta grubunda, gerçek ilaç yanıtı gösteren hasta grubuna göre
yinelemeyi önlemede daha az etkili olduğu saptanmıştır (Jonathan ve ark.,
1998).
Bu varsayımların aksine tedavinin birinci
haftasından itibaren tedaviye yanıt verecek olan hasta grubunun ayırt
edilebileceğini öne süren araştırmacılar da olmuştur (Katz ve ark., 1987;
Stassen ve ark., 1996). Quitkin ve ark. (1984; 1993)’nın çalışmaları,
hastaların MAO-İ, TSA gibi farklı gruplardan antidepresan ilaçları kullanıyor
olması ve sadece hafif ve orta düzeyde depresyonu olan hastalar ile yapılmış
olması nedeniyle eleştirilmiştir. Quitkin ve ark. (1984) ise erken dönemde
gözlenen yanıtla ilgili Katz ve ark. (1987)’nın çalışmalarını, plasebo
kontrollü olmaması ve daha şiddetli depresyonu olan yatan hasta gruplarında
yapılması nedeniyle eleştirmiş ve bu daha şiddetli hasta gruplarında antidepresan
etkinin daha hızlı ortaya çıkacağına dikkati çekmiştir.
Yaygın kabul gören görüş antidepresan tedavi yanıtı
için 4-6 hafta sonrasında yapılan değerlendirmelerin geçerli sonuçlar
verebileceği olmuştur. Literatürde bu yaklaşım geç etki başlangıcı varsayımı
olarak geçmektedir (Mitchell, 2006; Kudlow ve ark., 2012). Antidepresan
ilaçların etki mekanizmaları ile ilgili çalışma bulguları doğrultusunda,
haftalar içinde, gecikmeli etki göstermeleri çoğu kez nörogenezin ve
nöroplastikliğin uzun dönemde ortaya çıkan etkileri ile açıklanmıştır (Alboni
ve ark., 2010; Lam, 2012). Bu görüş yaygın kabul görmüş ve birçok tedavi
kılavuzunda antidepresan tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için en
az 3-4 hafta süre ile beklenmesi gerektiği belirtilmiştir (NICE, 2009; APA,
2010). Bu değerlendirmede gözlenen etkiyle uzun vadeli sonlanımın
öngörülebileceği, bu aşamada etkinlik görülmediğinde tedavi planında, ilaç
seçimi veya dozla ilgili, değişiklik yapılması önerilmektedir. Bu dönem
öncesinde etki veya etkisizlik tedaviye yön vermemektedir.
