Depresyon
Tedavisi ve Yaklasim
1990 ve öncesinde yapılan klinik çalışmalar gözden
geçirildiğinde depresyonda tedavi sonlanımına ilişkin yaygın kullanılan ve
kabul gören bir terminolojinin oluşmadığı görülmektedir (Keller, 2003). Frank
ve ark. (1991) mevcut kavramları gözden geçirmiş ve klinik çalışmalarda
kullanılmak üzere yeniden tanımlanmıştır. Tanımların daha işlevsel hale
getirilmesi, araştırmacıların kullanacağı ortak bir dil oluşturulması, çalışma
sonuçlarının tutarlı ve karşılaştırılabilir olması amaçlanmıştır. Rush ve ark.
(2006) benzer şekilde bir gözden geçirme yayınlamış ve tanımlamaları üzerinde
küçük değişiklikler yaparak güncellemiştir. Günümüzde tanımlamalarda halen tam
bir uzlaşma sağlanamasa da genel olarak yanıt, düzelme, iyileşme, depreşme ve
yineleme kavramları üzerinde durulacaktır.
Tedavi sonlanımıyla ilgili kavramlar, majör
depresyon tedavisinin akut dönem, devam ve idame tedavisi şeklinde tanımlanan 3
aşamasında ele alınacaktır.
Akut
dönem tedavisi
Akut dönem tedavisi, tedavinin başlangıcından
düzelmeye kadar geçen süreyi kapsar. İlaçla tedavinin yanı sıra depresyona
yönelik psikoterapi seçenekleri ve diğer somatik tedavi yöntemleri
(elektrokonvulsif tedavi, transkranial manyetik stimulasyon gibi) akut dönem
tedavisinde kullanılabilir. Bu dönemde uygulanan tedavi sonucunda yanıt
alınması beklenir, ancak esas hedef hastanın belirtilerinin tam olarak
yatışması ve kişinin hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesidir (Kupfer,
1991; Bozkurt ve Karlıdere, 2007).
Frank ve ark. (1991) yanıt kavramını tedaviyi
takiben depresyon belirtilerinde klinik olarak anlamlı düzeyde azalma
gözlenmesi şeklinde tanımlamıştır. Yanıtın, depresyon belirtilerinin tedavi
öncesinde belirlenen şiddetinde %50 ve daha fazla azalması şeklinde
tanımlanması önerilmiştir (Keller, 2003). Genel olarak, depresyon belirti
şiddetini değerlendirme ölçeklerinden elde edilen toplam puanın başlangıca göre
%50 ve üzerinde azalması olarak kabul edilir. Bu tanım yaygın bir şekilde
kullanılsa da, bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Araştırmacılar,
klinik olarak anlamlı azalmanın, her olguda %50 oranında azalmaya karşılık
gelmediğine dikkati çeker. Örneğin, tedaviye dirençli depresyonda belirti
şiddetinde gözlenen orta düzeyde bir azalma, diğer depresyon hastalarında aynı
düzeydeki değişikliğe kıyasla klinik olarak daha anlamlı olabilmektedir (Rush
ve ark., 2003). Bu nedenle yanıtın belirlenmesinde depresyon şiddetinin dikkate
alınması gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca yanıtın anksiyete, iritabilite,
karamsarlık, bilişsel bozukluk gibi eşlik eden diğer bozukluklarla ilişkili
olabilecek belirtiler üzerinden değerlendirilmesinin uygun olmayacağı öne
sürülmüştür. DSM-IV’te tanımlanan isteksizlik, zevk alamama, çökkün duygudurum
gibi çekirdek belirtilerde gözlenen değişikliklerin yanıtı daha doğru bir
biçimde yansıtacağı belirtilmiştir (Rush ve ark., 2006). Klinik çalışmalarda,
yanıttan ziyade düzelmenin tedavi sonlanım hedefi olarak belirlenmesi
önerilmekte, böylece başlangıç belirti şiddetinden bağımsız bir değerlendirme
yapılabileceği belirtilmektedir (Rush ve ark., 2006).
Yanıttan farklı olarak ‘düzelme’, belirtiler devam
etse de depresyon tanısı koyduracak düzeyde olmadığı, belirti şiddetinde en az
3 haftadır devam eden gerilemenin olduğu durumdur (Rush ve ark., 2006). Benzer şekilde Frank ve ark. (1991),
hastaların düzelme döneminde belirtilerinin hiç olmadığı ya da çok az olduğunu,
depresyon tanı ölçütlerini karşılamadığını belirtmiştir, ancak süre konusunda
bir sınırlandırma yapmamıştır. Rush ve ark. (2006), düzelme döneminde depresif belirtilerin gözlenebileceği
ancak çekirdek belirtiler olan istek kaybı ve çökkün duygudurum varlığında tam
bir düzelmeden söz edilemeyeceğini öne sürmektedir. Tam bir düzelmeden
bahsedebilmek için depresyon tanı ölçütlerinin karşılanmaması ve hastanın
psikososyal ve mesleki işlevselliğine dönmüş olması gerekmektedir (Nierenberg
ve DeCecco, 2001). Düzelme ve yanıt tanımlamasında psikososyal
işlevselliğin yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Miller ve ark.
(1998), 12 haftalık süre ile sertralin veya imipramin tedavileri alan depresyon
hastalarında psikososyal işlevsellikte gözlenen iyileşmenin, belirti şiddetinde
gözlenen iyileşme ile orantılı olduğunu saptamışlardır. Rush ve ark. (2006) ise hastalık öncesi işlevselliğin
tedavi sonrası işlevsellik için belirleyici olması, eşlik eden diğer eksen 1
tanılarının psikomotor işlevselliğin değerlendirilmesindeki karıştırıcı rolü
nedeniyle, kısa dönemde yapılan değerlendirmelerde, psikososyal işlevselliğin
duyarlı bir belirteç olmadığını ve düzelme tanımı içerisinde yer alamayacağını
öne sürmektedir.
