Bağırsak Bypass Ameliyatları
1952'de İsveç'ten V. Henriksson ve ark.'nın obesite için ilk kez masif ince barsak rezeksiyonu yaptıkları anlaşılmıştır. İki yıl sonra Lin-ner, ilk jejunoileal bypass ameliyatını gerçekleştirmiştir. Daha sonra 1969'da Payne ve Dewind, 1970'de Scott fonksiyonel kalacak ince barsak uzunluğu ve anastamoz tipleriyle ilgili ilkeleri belirlemişlerdir. 1963'de Payne ve ark., Jejunokolik bypass ameliyatını yapmışlardır (şekil 6). Fakat daha sonra bu yöntem ciddi metabolik sorunlar nedeniyle terkedilmiştir. 1980'de Scopinaro ve ark., kör ince barsak lup sorunundan kaçınmak için biliopankreatik bypass ameliyatını önermişlerdir. Bu yöntemde, girişim hem mideye hemde ince barsaklara yöneliktir (17, 31, 35, 36, 47).
Gastrik Restriktif Ameliyatlar
1967'de Iowa Üniversitesinden Mason ve İto ilk kez mide küçültme operasyonu uygulamışlardır. Daha sonraki yıllarda başka çalışmalarla onların yöntemleri üzerine birçok modifikasyon geliştirilmiştir. 1987'de Sugerman ve ark. Rouxen Y gastrik bypass yöntemini geliştirmişlerdir. 1982 de Mason ilk kez vertikal bantlı gastroplastiyi tanımlamış ve uygulamıştır. 1989 da Wilkinson ilk kez midenin dıştan bantla sarılması yöntemi olan gastrik bandingi geliştirmiştir. 1991 de Kuz-mak, gastrik banding yönteminde vücut dışından şişirilerek stomanın genişliğinin ayarlanabildiği yeni bir yöntemi geliştirmiştir (27, 28, 36, 41).
Şimdi de mide üzerine yapılan ve ençok kullanılan vertikal bantlı gastroplasti ve Rouxen Y tipi gastrik bypass (Greenville tipi) yöntemlerinin zayıflama sırasında hastada oluşturduğu zayıflatıcı etkinin temelinden bahsedilecektir.
Vertikal bantlı gastroplasti: Bu yöntemle yeni poş 20-30 mi olarak midenin küçük kurvaturu tarafından oluşturulmaktadır. Bundan önceki yöntemde mide poşu fundus ve kardia tarafında ve transvers veya horizontal olarak yapılmaktaydı. Midenin küçük kurvaturu dışındaki kenarları, artan intragastrik basınçla genişlebildiği halde, küçük-kurvatur genişlememektedir. Transvers olarak oluşturulan mide ge-nişliyerek (20-50ml den fazla) daha fazla gıda alınmasına yol açmaktadır. Bu sakıncanın önlenmesi küçük kurvatur tarafından mide poşu yapılmasıyla olasıdır. Bu nedenle vertikal gastroplastiler yapılmaktadır. Aşağı yukarı bir kahve fincanı kadar gıda depolama fonksiyonu görebilecek olan proksimal mide poşunda yemek sırasında birkaç lokmadan sonra gerilme oluşmakta ve hasta bunu dolgunluk ve bulantı şeklinde hissetmektedir. Dayanılması engüç ve rahatsız edici duyguların başında gelen bulantı nedeniyle kişi fazla gıda almaktan kaçınmaktadır. Vertikal gastroplastili hastalarda proksimal poşun genişleme sorunu olmadığından hastaya önerilen yeme periyodlarına u-yulduğu sürece öngörülenden fazla kalori alınması olanaksızdır. Ancak atıştırıcılar (snackers) ve günlük kalori gereksiniminin büyük bir kısmı sulu ve yumuşak tatlılardan sağlıyanlarda (sweeters) başarılı sonuç alınması oldukça zordur. Bunlarda vertikal bantlı gastroplasti o-perasyonu endike değildir. Proksimal gastroplastili hastalarda iyi cerrahi sonuç almanın ikinci kuralı da; proksimal poş ile distal mide veya jejunum ansı arasındaki oluşturulan stomanın dar tutulmasıdır (8-12mm). Dar stomalı proksimal gastrik poşların boşalma zamanı uzun olacağından hasta kendini daha uzun süre, midesi dolu ve doygun hissetmektedir. Bu yüzden gıda alma aralıkları uzayarak birgünde alınan toplam kalori miktarı ve öğün sayısı da azalmaktadır.
Proksimal gastrik poşlu bariatrik operasyonun bir diğeri de Ro-uxen Y tipi gastrojejunostomidir. Transvers planda mide otomatik se-peratörlerle proksimal ve distal olarak iki kısma ayrılmaktadır. Üç veya dört sıra dikişli bu seperatörlerle ayrılan proksimal mide poşu kardia ve fundusta yer almaktadır. Proksimal poşun hacmi 20-30ml olarak belirlenmekte artan intragastrik basınçla genişleme olasılığı taşımaktadır. Vertikal gastroplastilerde olduğu gibi hazırlanan jejunum ansı ile proksimal mide poşu arasındaki stoma 8-12mm den fazla olmamalıdır. Daha geniş bir stroma,hızlı mide boşalmasına sebeb olarak yeniden gıda alma isteği doğurabilir. Rouxen Y tipi gastrojejunostomi yapılan bariatrik cerrahi yöntemde alınan gıdalar mideden sonra doğrudan doğruya proksimal jejunuma ulaşırlar. Gıdalar duodenuma uğramadıklarından sekretin salgılanmasını uyaramıyacaklardır. Bilindiği gibi gıdaların yüzey gerilimlerinin arttırılması ve pankreas enzimlerinin salgılanmasını uyaran kolesistokinin -pankreozimin enziminin salgılanması da gerçekleşemiyecektir. Çünkü,safra kesesinin kasılarak i-çindeki safranın duodenuma boşaltılmasını sağlayan kolesistokinin pankreozimin enziminin salgılanmasını uyaran madde, duodenum-dan salgılanan sekretin hormonudur.
Rouxen Y tipinde yapılan proksimal gastroplastilerde (gastrik bypass) yukarda belirtilen nedenlerle gıdalarla safranın ve pankreas enzimlerinin ideal karışım ve etkileşimi mümkün olamıyacağından.gı-daların içerdiği karbonhidrat yağ ve proteinlerin emilimi ve ondan yararlanma derecesi azalacaktır. Rouxen Y tipi proksimal gastroplas-tilerde.vertikal bantlı gastroplastilerden daha iyi zayıflatıcı sonuç alınmasının en önemli nedeni yukarda belirtilen, safra ve pankreas salgılarıyla gıdaların yeterince etkileşememeleridir. Doğaldır ki, Rouxen Y tipi gastroplastilerden sonra hipoproteinemi ve ilgili sorunlara daha fazla rastlanılabilecektir (13,27,28,41). Rouxen Y tipi gastroplastile-rin, bu özellikleri nedeniyle malabsorbtif ameliyatlar grubuna da so-kulabilmeleri mümkündür. Kanaatimizce, bu tip bariatrik cerrahi girişimleri, Scopinaro'nun öncülük ettiği gatsrik restriktif+malabsorbtif a-meliyatlar grubuna sokmak etki ve yan etkinin daha iyi kavranabilmesi için uygundur.
Obezite Cerrahi Tedavisi, Obezite Cerrahisi
Önemli bir sağlık sorunu olarak görülen obezitenin , şişmanlığın bir hastalık olduğunu algılayan toplum, hekim ve bireyler tarafından tedavi edilmesi veya oluşumunun önlenmesi istenmektedir. Obezite, vücut fonksiyonlarının yeterince yerine getirilememesi ve bireyin sosyal yaşam, fiziksel görünüm, seksüel aktivite açısından sorunlarını oluştururken organizmanın fonksiyonlarında yolaçtığı kronik veya a-kut sorunlar yönünden de hekimlerin önemli tedavi problemlerinden birisi haline gelmiştir.
Genellikle bir metabolizma bozukluğu olarak algılanmakla birlikte vücuda giren ve harcanan kalori arasındaki-harcanma azlığının ağır bastığı- dengesizlik olarak tanımlanması daha doğru gözükmektedir. Obezitenin genetik ve psikolojik yönlerinin de etiolojide yer aldığı unutulmamalıdır. Puberte dönemine kadar ki büyüme çağında bireyin yağ dokusu kitlesinin aşırılığı (lipositlerin sayısal fazlalığı) erişkinlik döneminde obezitenin potansiyel temelini oluşturabilir. Çocukluk döneminde obez olanların % 26'sının erişkinlik döneminde de obez oldukları anlaşılmıştır. Bu bireylerin normal vücut kilolarına indirilme çabaları cerrahi yöntemler dışında pek başarılı değildir. Ancak, hastaları n % 5-10 kadarı cerrahi dışı yöntemlerle elde ettikleri yeni durumlarını koruyabilmektedir. Oysa çocukluğundan beri obez olanların; % 20'si tıbbi yöntemlerle normal kilolarına inebilmekte ve yeniden kilo alabilmektedirler. % 35'i ise obezite tedavisinden sonraki dönemlerde başlangıcından daha fazla kiloya ulaşırlar. Demek ki obezlerin cerrahi dışındaki tedavi yöntemleriyle normal sağlıklı hale (normal kilolarına) döndürülme çabalan onların sadece % 5-10'da olumlu sonuç vermektedir. Artırılmış fiziksel aktivite, psikoterapi, ilaç ve diğer yöntemlerin etkinliği % 90-95 hastada ya geciçi olmakta ya da hiç gözükmemektedir. O halde hasta ve tedavi edici grubun yoğun çabalarının bu kadar düşük başarı oranı, zaman zaman moral bozucu olmaktadır. (Obezite Cerrahisi Derneği)
Bu nedenle, daha kalıcı bir zayıflama ve kiloyu koruyabilme yöntemine gereksinim vardır. Böyle bir yöntem, kısa sürede ve kalıcı nitelikte sonuç verebilir olmalıdır. Şimdilik bu beklentiye uyan sonuçlarıyla cerrahi (bariatrik cerrahi) girişimler fevkalade iyi görünmektedir. Ancak cerrahi girişimin değişik modellerinin farklı oranda olumlu sonuçlara sahip olduğu, farklı postoperatif sorunlarının olduğu da bir gerçektir (4,5).
Şimdi kısaca obezite tedavisinde cerrahinin yerinin dayandığı felsefeden sözetmeliyiz. Obezite, basitçe organizmanın gereksinimi olduğundan daha fazla kalorinin alınması veya alınan fazla kalorinin ya-kılamamasıdır. Alınan kalorinin ağızdan alınmasının sınırlandırılması veya vücudun alınan besinden yararlanımının sınırlandırılması cerrahi tedavinin dayandırıldığı ilkelerdir. Bu ilkelere dayalı olarak üç temel bariatrik cerrahi yöntem geliştirilmiştir:
1-Gastrik restriksiyon yöntemleri 2-Malabsorptif yöntemler 3-Kombine yöntemler
Bunlardan ilkinde gıda biriktirici (rezervuar) olarak kabul edilen midenin küçültülmesi ve boşalma zamanının uzatılması hedeflenmektedir. Bunun değişik yöntemleri ileride tanıtılacak ve tartışılacaktır. İkinci grup yöntemde (malabsorptif) ise, gıda kısıtlaması yapılmamakta, alınan gıdanın ince barsaklarda sindirime hazırlanması ve e-milmesi bozularak içerdiği kalori değeriyle birlikte anüs yoluyla vücut dışına atılması sağlanmaya çalışılmaktadır. Bunların dışında dental veya maksillomandibüler fiksasyon, intragastrik balon yerleştirilmesi, dıştan kuşak kuşanma gibi yöntemlere de başvurulabilmektedir (3,17,35,47).
Cerrahi yöntemlerin insanları zayıflatılabileceğine dair gözlemler mide ve/veya barsak cerrahisinden sonraki hasta takiplerine dayanmaktadır. Herhangibir nedenle masif incebarsak rezeksiyonu yapılanların postop dönemde diyareyle birlikte hızla kilo kaybetmeleri dikkat çekici bir özelliktir. Mide duodenum ülseri nedeniyle subtotal mide rezeksiyonu ve/veya trunkal vagotomi yapılan hastaların kilo alamamaları veya kilo kaybetmeleri (post vagotomik diyareler ve dum-ping sendromu), bir diğer önemli postop gözlemdi. Demekki barsak veya mideyle ilgili (özellikle rezeksiyonlu) girişimler zayıflatıcı etki gösterebilmektedir.
Obez kişilerin sağlık sorunlarının çözümü için ilk cerrahi girişimin kimin tarafından ve nerede yapıldığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak 1954 yılında ABD de ulusal cerrahi kongresinde Kremen ve ark. obesite cerrahisi için yaptıkları ileal bypass ve onun iyi sonuçlarından sözettikten sonra dikkatler obesite cerrahisine yönlendi. İlk yıllarda tedavi ince barsakların bir kısmının devre dışı bırakılarak malab-sorpsiyon oluşturulmasına yönelikti. Daha sonraları ince barsakların devredışı bırakılmasının önemli sağlık sorunları oluşturduğu anlaşılınca mideye yönelinmiş ve midede birçok bariatrik ameliyat modeli geliştirilmiştir. Daha sonraları mide bütünlüğüne yönelik bir ameliyat uygulanmaksızın dıştan midenin bir kementle sıkıştırılarak proksimal-de küçük bir poş bırakılması, proksimal ve distal poşlar arasındaki stomanın da isteğe göre daraltılıp genişletilmesine olanak veren bir düzeneğin kullanılması benimsenmiştir (gastrik banding) (17,35,47). Günümüzde birçok cerrah, kendi alışkanlıkları, deneyimi, hastanın durumu ve modaya göre farklı yöntemler kullanmaktadırlar.
