Yetişkinlerde Beyin Ölümü Tanısı
Beyin ölümü, korteks ve beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz bir şekilde kaybı ile sonuçlanan beyin hara-biyetidir. Bu durum genellikle ağır kafa travmaları, yaygın intraserebral hemo-raji veya infarktlara bağlı ortaya çıkar. Bazen de hipoksi veya hipotansiyona yol açarak beyin hasarına neden olan durumlar beyin ölümü ile sonuçlanabilir.
Tarihsel gelişime bakıldığında ölüm, hekimler tarafından "somatik ölüm" veya "kardiyak ölüm" olarak da tanımlandığı üzere; kalp atımlarının ve solunumun kalıcı bir şekilde durması olarak kabul edilmekteydi. Solunumun venti-latörler ile yapay olarak sağlanması, ilaç infüzyonları ile kalp atımlarının sürdürülmesi ve dolaşımın desteklenmesi gibi ileri medikal yaklaşımların uygulanmasına bağlı olarak beyin ölümü gelişmiş bir hasta yaşıyormuş gibi görünebilir. Uzun süreli yapay solunum ve ileri medikal yaklaşımların uygulanabildiği yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi ve yaygınlaşması sonucu ölüm, anlık bir olay olmaktan çıkarak bir süreç içinde oluşmaya başlamıştır. Ancak, beyin ve beyin sapının ölümünü saptamak, hastanın öldüğünü saptamakla eş değerdedir. Kalp atımları süren ve solunumu yapay olarak sağlanan hastaya beyin ölümü tanısının erkenden konulması gerekliliğinin üç önemli nedeni vardır:
1- Henüz fonksiyonlarını sürdürmekte olan organların transplantasyon amacıyla değerlendirilmesine olanak sağlanması
2- Beyin ölümü kesinleşmiş hastanın ailesine sonucun bildirilmesi ve yakınlarının daha fazla yıpranmasının önüne geçilmesi
3- Ülkemizde sayısal olarak yetersiz olan yoğun bakım yataklarının kurtarı-labilecek hastaların tedavisine sunulması
Beyin ölümünün ilk kez 1959'da Mollareî tarafından tanımlanmasından sonra, çeşitli ülkeler kurallar oluşturarak yayınlamaya başlamıştır. Ölümün tanımlaması 1968 yılında yayınlanan "Harvard" bildirisi ile değişerek, beyin ölümü saptanmış hasta ölü olarak kabul edilmiştir.
Türkiye'de, 29.5.1979 tarih ve 2238 sayılı Organ ve Doku Nakli hakkındaki kanunun III. Bölüm 11. maddesi gereğince "Tıbbi Ölüm Hali" olarak ifade edilen beyin ölümü; kardiyolog, nörolog, beyin cerrahı, anesteziyoloji ve rea-nimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanmaktadır. Ayrıca 20 Ağustos 1993 gün ve 21674 sayı ile Resmi Ga-zete'de yayınlanan Organ Nakil Merkezleri Yönetmeliği'ne ilave edilen Ek-l'de beyin ölümü kriterleri belirlenmiştir.
Yılan Sokmaları
Dünyada 2500 cins yılan vardır. Bunlardan 200 tanesi tehlikelidir. Tehlikeleri zehirleri nedeniyle olabildiği gibi ağırlık ve güçleri ile de olabilir. En çok yaz aylarında, Bombay, Hindistan ve ABD'de, erkeklerde, çocuklarda yılan sokmaları olaylarına rastlanılmıştır. Yılda 300.000 yılan sokması vakası bildirilmektedir. Olguların 1/3'ü zehirli yılan sokmasıdır. Ülkemizde engerek yılanı çoktur. Yılanların önde ve arkada dişleri olanlar olmak üzere 2 türü vardır. Dişleri önde olanlar insanlar için tehlikelidirler. Dişleri arkada olanlar çiğnedikten sonra zehirini akıtırlar. Dişler hipo-dermik iğne gibidir. Delik dişin ön yüzüne açılır. Bir grup kasın kasılması ile dişler deriye batırılır. Daha sonra başka bir kas grubunun kasılması ile zehir kesesinden zehir akıtılır. Bu nedenle her ışınlan zehirlenmiş sayılmaz.
Yılan zehiri tüm dokuları etkileyen enzimatik kompleks proteinlerdir. Nö-rotoksik, hemorajik, trombojenik, he-molitik ve sitotoksik özellikleri vardır.
Isırılma olayından sonra devamlı ve şiddetli, yanıcı bir ağrı olur. Şişme, ödem ve kanama; ışınlan yerin altında ve üstünde ikişer delik görülür. Kaslarda fasikülasyon ve seyirmeler olur. Konuşma bozukluğu, bulantı-kusma, sen-kop-koma, terleme, taşikardi, hipotansiyon, solunum yetersizliği meydana gelir.
Tedavi çok çabuk ve vakit geçirmeden dinamik olarak yerine getirilmelidir ve 2 aşamada gerçekleştirilir:
1. Olay yerinde tedavi: Kesinlikle turnike uygulanmamalıdır. Ekstremite yüksekte tutulmalıdır. Işınlan yer yıkanmalıdır. Buz uygulanmalı, analjezik verilmelidir.
2. Hastanede tedavi: Hasta istirahate alınır ve tetanoz aşısı yapılır. İntravenöz hidrokortizon, adrenalin, antihistaminik ve yılan zehiri serumu verilir. Yılan zehiri serumu atlardan elde edilir ve buna karşı duyarlılık araştırılmalıdır. Isırık yerinden eliptoid deri çıkarılır. Ekstremitede şişlik olursa fasiotomi yapılır. Amputasyon dahi gerekebilir.
Akrep Sokmaları
Sıcak aylarda özellikle Güney Doğu bölgemizde sıklıkla görülür. Akrep ısırmaz, fakat kuyruğunu kaldırarak iğnesi ile sokar. Akrep zehiri, nörotoksikdir. Önce lokal etkiler görülür. Yanıcı bir ağrı, şişlik, iğnenin battığı yerin çevresinde renksizlik olur. Daha sonra ise sistemik etkiler görülür. Hipoestezi, uyuşukluk, uykuya meyil, konuşma bozukluğu, trismus, bulantı-kusma, idrar ve gayta tutamama, konvülziyon, koma, solunum ve dolaşım yetersizliği ve sonunda ölüm görülebilir.
Olay yerinde proksimale turnike uygulanmalı ve 5 dakika sonra turnike açılmalı, derhal hastaneye sevkedilmeli-dir. Antivenin çoğu kez gerekmez. Ama çocuk ve yaşlılarda dikkatli olmak gereklidir.
Örümcek Sokmaları
Örümceğin soktuğu yer görülmez ama soktuğu yerde uyuşturucu bir ağrı olur. Işınlan yerde kırmızı bir nokta ve etrafında hafif bir şişme görülür. Karın kaslarında rijidite olur. Bu bulgular 12-48 saat içinde ilerler. Ateş, hipertansiyon, lökositozis, idrarda albümin ve he-matüri, BOS basıncında artış olur. Tedavisinin ilk planında yapılacak buz tatbikidir. Böylelikle şişlik engellenir. Asıl etkin tedavi antiserumdur. Bu serum da atlardan elde edilir. Bu nedenle buna karşı duyarlılık araştırılmalıdır. Ana-flaksi tedavisi verilir.Yara yeri eksize edilir.
Böcek Sokmaları
Arı, karınca, sivrisinek, tatarcık, çe-çe sineği, uyuz böceği ve kene sokmaları bu gruba girer. Bunların sokmaları ağrılı olur. Ölüme bile neden olabilirler. Böcek ne kadar çok sayıda sokarsa, kişi bu zehire karşı allerjikse, yaşlı ve sağlıksızsa ölüm görülme riski yüksektir. Duyarlılarda anaflaktik şok başlıca ölüm nedenidir.
Mümkünse olguda hangi böcek tarafından sokulduğunu belirlemek gerekir. İğne cilt içindeyse çıkarılmalı,-sokulan yer su, sabun veya antiseptik solüsyon ile iyice temizlenmelidir.Soğuk tatbiki uygulanır. Anaflaktik reaksiyon olmuşsa steroid, aminofılin, adrenalin yapılmalıdır.
Sıcak Çarpması
Sıcak çarpması; sıcak ortamda akut termoregulatör merkezin yetmezliğidir. Santral sinir sistemi depresyonu gözlenir. Santral ısı 40°C'nin üstündedir. Klasik sıcak çarpması daha çok yaşlılarda ve predispoze olanlarda görülür. Sıcak çarpmasında predispoze durumlar şöyle sıralanabilir:
1. Isı üretiminin artması: Enfeksiyon, tirotoksikoz, feokromasitoma, am-fetaminler
2. Isı kaybının bozulması: Çevre ısı ve nemliliğin yüksek olması, dehidra-tasyon, konjestif kalp yetmezliği, diabe-tes mellitus, nörolojik lezyonlar, alkolizm ve bazı ilaçlar
3. Dermatolojik lezyonlar: Ekdoder-mal displazi, ağır skleroderma
Bu hastalarda termoregulasyon merkezinde ısının atılmasını sağlayan mekanizmalar yetersiz kalır, dolayısıyla tüm organlar artmış vücut ısısı karşısında korumasız kalrlar.
Korunma ve Tedavi
Amaç olguyu soğutmak ve termoge-nezisi azaltmaktır. Üfleme tarzı soğutma, üstü açık araçlarla veya helikopter ile hastanın transportu sağlanır. En iyi soğutma hastaneye varıldığında yoğun bakımda uygulanır. Hasta soğuk odaya alınıp , üstü ıslatıldıktan sonra üfleme ile buharlaşma sağlanarak soğutma yapılabildiği gibi; hasta buzlu su içine ko-nularak veya hasta buz paketlerine sarılarak soğutma yapılabilir. Soğuk su ile peritoneal drenaj, gastrik lavaj, hemodi-aliz, kardiopulmoner bypass yakın ısı monitorizasyonu ile uygulanabilir.
Isıtma Metodları
Pasif eksternal ısıtma:En az invaziv ve en yavaş ısıtma yöntemidir. Olgunun ısısı 30°C'nin üstünde ise yapılır Olgu kurutulur, rüzgar ve soğuktan korunur. Bu yöntemle saatte 0.5°Ç ısı artışı olur.
Aktif eksternal ısıtma: Sıcak battaniyeler, elektrikli ıstıcılar, sıcak su şişeleri, sıcak su içine sokma gibi metodlar uygulanır. Isısı 17°C'ye kadar düşmüş olgularda faydalıdır.
Aktif santral ısıtma: En hızlı veren invaziv ısıtma metodlarıdır. Ekstrakor-poreal dolaşım, mediastinal lavaj, gastrik lavaj, peritoneal lavaj ve sıvı lavmanları uygulanır. Maske ve endotrake-al tüp ile ısıtılmış 02 verilir. Radyofre-kans ısıtma teniklerinin de yararlı olduğu ileri sürülmektedir.
