Pnömoperitonyum Oluşturulması
Üroloji’nin laparoskopik ameliyatlarında, erişkinlerde tercih edilen ortalama basınç yaklaşık 14-15 mmHg arasındadır. Çocuklarda genellikle 12 mmHg basınçta gaz insüflasyonu tercih edilir. Açık veya kapalı yöntemle karın içine yaylı insüflasyon iğnesi konarak işleme başlanır (60). Genelde umblikus’un hemen üstü veya altından 1-2 cm’lik laparatomi’yi takiben iğne yerleştirilir. Ancak kasın lateral sınırı boyunca, sağda Mc Burney noktasına kadar, yine solda arkus kosta’nın 2-3 cm altından iğne yerleştirilebilir. İğne yerleştirilirken, intraperitoneal alana geçildiği, iğnenin içinden verilen suyun rahat gitmesiyle anlaşılabilir. Karın duvarı katmanları geçildikten sonra basıncın 6 mmHg’nın altında olmasına dikkat edilir (23). Eğer basınç yüksek ise iğnenin ucunun mezenterde , preperitoneal katmanlarda, veya omentumda olduğunu gösterir. İğnenin içinde herhangi bir periton sıvısı, barsak içeriği yada kan gelmiyorsa, insüflasyona başlanır (24). Pnömoperitonyum oluşturulurken barsak yaralanmaları, üst kadran girişimlerinde karaciğer ve dalak yaralanmaları, pnömo-omentum, mediastinel amfizem, damar yaralanmaları gibi istenmeyen komplikasyonlar gelişebilir (18).
İntraperitoneal alan, insanlarda hacim olarak farklılıklar gösterse de ortalama 3-6 litre CO2 ile 15 mmHg basınç sağlanmış olur. Periton tek katlı mezotelyal epitelyum ile döşeli, fibroelastik yapıda organları saran bir kesedir. Ancak bunun yanında, ortalama 2 m²’lik yüzey alanına sahip biyolojik bir membrandır. İntraperitoneal alandan emilim ve trokar deliklerinde gelişen kaçaklar nedeniyle insüflasyon 15 mmHg basıncı sağlayacak şekilde devam ettirilir (18-24-25). Daha yüksek basınçlarda çalışmak, mikro kanamaları azaltarak görüntü kalitesini ve işlem hızını arttırabilir. Ancak, yüksek basınçlarda gaz absorbsiyonu ve gaz embolisi riski ciddi olarak artar. Bu nedenle yapılan çalışmalarda, 10-15 mmHg’nın güvenli aralık olarak saptandığı söylenebilir. Ayrıca, yüksek basınçta (özellikle 15 mmHg’nın üstündeki basınçlarda) diyafragma basısı nedeniyle ventilasyon bozulabilmekte ve vena cava basısı nedeniyle venöz dönüşte azalma meydana gelebilmektedir (26). Bu nedenle üroloji dışında da diğer cerrahi alanlarında yapılan intraperitoneal laparoskopik ameliyatlarda 15 mmHg basınç aşılmamaya çalışılmaktadır.
Pnömoperitonyum'un Erken Dönem Etkileri
Oluşan pnömoperitonyum’un hastalara yaş, anestezi riski ve ek hastalıklarından bağımsız olarak bazı temel etkileri mevcuttur. Bu fizyolojik ve metabolik değişiklikler, intraabdominal basınç artışı, verilen gazın emilimi, hastanın pozisyonu ve anestezik maddenin etkisi gibi birçok olay sonucu ortaya çıkar (15). Bu etkiler birçok hastada benzerlikler gösterse de sonuçları, mortalite ve morbidite açısından her hastanın kendi durumuyla parallelik gösterir. İntraabdominal basınç artışının ve gaz emiliminin sonuçlarının benzer ameliyatlarda değerlendirilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin, jinekolojik tanısal laparoskopilerde hastaların genç olması, sürenin kısa olması nedeniyle gaz insüflasyonunun kötü etkileri tam olarak ortaya çıkmayabilir (27). Gaz insüflasyonunu takiben, ilk 30 dakika içerisinde sistemik vasküler direnç ve ortalama arteriyel basınçta düşme gerçekleşir. Hastanın nörohümoral sisteminde herhangi bir patoloji yok ise, vücut kısa sürede kan basıncını regüle ederek kardiak indekste düzelmeye yardımcı olur. Adrenalin, kortizol ve ADH pnömoperitoneum’a bağlı olarak salınır
İlk 30 dakikadaki kardiak indekste düşmenin, gaz insüflasyonu dışında da sebepleri mevcuttur. İnhalasyon yolu ile kullanılan anestezik maddelerin birçoğu miyokard depresyonu, sempatik tonus kaybı ve sistemik vazodilatasyona yol açar. Eğer, hasta baş yukarı pozisyonda duruyor ise venöz dolaşım daha fazla azalır, dolayısıyla kardiyak output’da azalma olur. Ancak, böbrek ile ilgili bir ameliyat ise ayaklar ters trandelenburg pozisyonunda olacağından bacaklardaki venöz göllenme artacak, buna bağlı venöz tromboz ve emboli riski de artacaktır (30-31). Kardiak debi ve kardiyak outputtaki azalma oranının tüm bu etkiler nedeniyle ortalama %50 olduğu söylenmektedir
Laparaskopide Kullanılan Gazlar
Laparokopinin yapılabilmesi için pnömoperitonyum oluşturulması, oluşturulan kavitede işlemin sürdürülmesi içinse insüflasyonun operasyon süresince aynı basıncı sağlaması gerekmektedir. Yapılan işlemin rahat ve güvenilir olması açısından, cerrahın uygun büyüklükte, operasyon yapmaya yeterli alanının olması gerekmektedir. Görüntü kalitesi açısından minimal kanamaları durduracak ve uygun görme alanı yaratacak en az basınç göz önüne alınarak laparoskopik operasyonlar yapılmaktadır (16). Bu çerçevede, insüflasyon gazının bir takım nitelikleri taşıması gerekmektedir. İdeal insüflasyon gazları renksiz, kokusuz, non-toksik, koter kullanımı açısından yanıcı ve patlayıcı nitelik taşımayan, kanda çözünürlüğü fazla olan, ve kardiyovasküler sistemde bozukluğa neden olacak düzeyde kan akımına etkisi olmayan gazlar olarak nitelendirilebilir (17). Tüm bu özellikler göz önüne alındığında bugüne kadar denenen oda havası, Nitröz Oksit, Helyum, Argon, Kripton ve CO2 içinde en kullanışlısının CO2 olduğu görülmüştür (18). Nitröz oksit, periton irritasyonu ve dolaşım sistemine yan etkilerinin daha az olmasına karşın, yanıcı olması sebebiyle tercih edilmemektedir (19).
Helyum’da CO2’e benzer şekilde periton irritasyonu yapmaz. Ayrıca, hiperkarbi yapmaması, metabolik olarak pH değişikliklerine yol açmaması, parsiyel arteriyel basınç değişikliklerine yol açmaması, yanıcı olmaması gibi avantajları vardır. Bunun yanı sıra, tümör hücresinin büyümesini ve peritoneal kavitede inflamatuvar reaksiyonları azalttığına dair çalışmalar da diğer gazlara üstünlüğünü gösterir. Ancak, tüm bu niteliklerine rağmen, kanda çözünürlülük oranının oldukça az olması, emboli riski gibi ciddi mortal etkileri nedeniyle uzun süreli operasyonlarda kesinlikle tercih edilmemektedir. Ayrıca, intraperitoneal kullanımı dışında, ekstraperitoneal kullanımda pnömotoraks riskini arttırdığı söylenmektedir
Oda havası oksijen ihtiva ettiği için yanıcıdır, karın içi patlama riski taşır (7). Argon, kripton gibi gazlar ise ciddi kardiak depresyona yol açmaları ve çok pahalı olmaları sebebiyle tercih edilmemektedir (19). Şu anda, tüm dünyada laparoskopik ameliyatlar tercih edilen CO2’dir. CO2 kolay temin edilebilen, ucuz, yanıcı özelliği olmayan, peritondan emilebilen, kanda çözünürlüğü çok fazla olan bir gazdır (17). Emilimi takiben venöz sistem aracılığı ile solunum yoluyla atılır. Vücutta, özellikle kemik doku başta olmak üzere diğer organlarda depo edilebilir. Ekstraperitoneal verildiğinde de güvenle kullanılabilir (22).
Laparaskopinin Tarihçesi, Laporoskopi Nedir
Bozzini’nin 1805’de ilk endoskopu geliştirmesi, ileride laparoskopi’ye geçişin ilk adımı sayılabilir. Nitze 1877 yılında endoskopik görüntüyü önemli derecede büyüten optikleri kullanıma sokarak endoskopik cerrahinin gelişimine büyük katkı sağlamıştır(7). Laparoskopik yaklaşım sayılabilecek ilk girişim, Kelling’in 1900’lü yılların hemen başında ilk kez sistoskop ile köpeğin intraabdominal bölgesini gözlemlemeye çalışmasıdır. Kelling (1901), bir iğne yardımı ile abdomeni oda havası ile şişirmiştir. Bu havanın dış ortamdaki mikroorganizmaları karın içine taşımasını engellemek açısından gözenekli pamuk ve benzeri maddelerle süzülerek bir iğne aracılığıyla verildiği ifade edilmiştir(9). Ancak 1924’te İsviçreli Zollikofer (1925), bugün halen maliyet ve etki açısından laparoskopide en güvenilir gaz olan CO2, ilk kez kullanmış ve günümüzde teknolojik ilerlemeye rağmen laparoskopide kullanımı değişmeyen temel bir yaklaşım olmuştur. İnsüflasyon iğnesinde yay sistemini ilk kez Goetze (1918) adında bir bilim adamı kullanmıştır. Laporaskopik ameliyatlarda kullanılan insüflasyon iğnesi, ilk kez başka bir amaçla, plevral boşlukta pnömotoraks oluşturmak için bir iç hastalıkları uzmanı olan Veress tarafından kullanılmış, daha sonra bu iğne intraperitoneal insüflasyon sağlamak için standart hale gelmiştir. Kelling’in bu girişiminden esinlenen, Jacobaeus isimli (1910 ) bir iç hastalıkları uzmanı sübaplı bir trokar kullanarak, hava insuflasyonunu ve abdominal boşluğa endoskopi uygulamayı, başka bir trokar kullanmadan eş zamanlı olarak yapabilmiştir. Daha sonra bu klinik tanı tekniğini “koelioskopie” olarak tanımlamıştır (8). Bu teknik minimal invazif, tanısal amaçla kullanılan bir çesit laparoskopi yöntemidir.
1900’lü yılların başında, Avrupa’da yapılan bu çalışmalarla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) John Hopkins Üniversitesinde görevli Bernheim (1911) adındaki bilim adamı daha sonra organoskopi adını verdiği bir uygulama ile peritoneal boşluğu proktoskop ile görerek intraabdominal patolojileri değerlendirmeye çalışmıştır. Tüm bu çalışmalara rağmen, karın içindeki ısının görüntü üzerindeki olumsuz etkisi, buğulanmaya yol açması, bu tür uygulamaların yaygınlaşmasına önemli bir engel teşkil etmiştir. 1950’li yıllarda, Fransız-İngiliz araştırmacıların bu ciddi ısı farkından daha az etkilenen, yüksek kuvvette fiber optik soğuk ışık kaynağı geliştirmesi, laparoskopiye pratik anlamda geçiş için ciddi bir atılım olmuştur. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak diğer optik malzemelerde olduğu gibi endoskopta, endoskopun çözünürlüğünde ve kontrastında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (7). Bu gelişmelerden en önemlisi, 1960’ların başında endoskopta kullanılmak üzere, Hopkins’in (1976) geniş çubuk şeklinde ve ışığı taşıyan kuartz mercekleri (Rod lens teleskop) geliştirmesidir. Bu çalışmalar tıp alanı dışında da devam etmiş, ışık kaynağında, optik aygıtlarda, insüflasyon tekniklerinde ve yeni trokar yapımında ciddi gelişmeler sağlanmıştır. Bu atılımlar, tanı amaçlı, boşlukları açık cerrahi olmadan görme çabalarının devamında, eş zamanlı patolojilerin tedavi edilebileceği fikrini ortaya çıkarmıştır. 1970’li yıllarda, tanısal amaçlarla yapılan bu girişimlerde barsak perforasyonu gibi mortal komplikasyonların gelişmesi üzerine, Hasson ilk trokarı yerleştirmeden önce, periton boşluğuna açık cerrahideki gibi girip insüflasyonun daha sonra sağlanmasını tanımlamış, böylelikle de olası komplikasyonların azalacağını vurgulamıştır. Bu teknik daha sonra “Hasson tekniği” adı verilerek uygulanmıştır (10).
Laparoskopi alanında yaşanan tüm bu gelişim süreci, özellikle dahili bilimler uzmanları tarafından tanısal amaçla kullanılması nedeniyle tedaviye yeterince yönelememiştir. Cerrahi alanında laparoskopinin kullanılması ve bu yönteme olan ilginin artması, tedavi amaçlı kullanım yöntemlerinin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. İşte bu ilginin artması, anatomik olarak erişimi kolay ve intraperitoneal izlemde tanısı rahatça konabilen apandisitin tedavisinin laparoskopik olarak yapılmasını sağlamış; böylelikle diğer organ cerrahileri için tecrübelerin, tekniklerin doğmasına yol açmıştır. Laparoskopik appendektomiyi ilk uygulayan ve modern anlamda laparoskopisinin öncüsü sayılan Alman jinekolog Semm, ilk kez laparoskopinin tedavi amaçlı kullanılabileceğini göstermiştir
Bu gelişmeden sonra genel cerrahi uzmanları, appendektomi başta olmak üzere laparoskopiyi artık kendi operasyonlarında kullanmaya başlamıştır. 1985’te Filipi, ilk kez hayvan çalışmalarında laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Bu gelişmelerden esinlenerek Fransız bilim adamı Mouret 1987’de, ilk kez insanda laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Laparoskopi ,gerek apendektomi, gerekse kolesistektomi olgularında ABD’de yaygınlaşmış, özellikle 1989’da Reddick ve Olsen’in çabalarıyla açık cerrahinin yerini almıştır
Ürolojik vakalarda, laparoskopinin kullanılması Cortesi ve arkadaşlarının inmemiş testis olgularında intraabdominal yerleşimli testis muayenesi ve Smith’in perkütan taş ekstraksiyonuna yardımcı olarak kullanması dışında, 1980’li yılların sonuna kadar dar çerçevede bir gelişim göstermiştir (Cortesi ve ark. 1976). 1989’dan itibaren Üroloji alanında laparoskopik cerrahi çalışmaları ciddi bir ivme kazanmıştır. Bu gelişmeler içinde, özellikle Shuessler ve ark.’nın 1989’da ilk olarak prostat kanserli hastada pelvik obturator lenf nodu disseksiyonu yapmaları ve bu olguların sayısını arttırarak 1991 yılında evreleme için kullandıklarını ifade etmeleri önemlidir. Bu klinik ürolojik laparoskopi alanında sunulan ilk hasta serisidir. 1989 yılında, Clayman ve ark. ilk kez insanda laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirdiler. Donovan arkadaşları (1992) da ilk laparoskopik varikoselektomiyi rapor etmişlerdir. Lenfadenektomi, varikoselektomi, nefroüreterektomi, parsiyel nefrektomi, nefrektomi, adrenalektomi, renal kistektomi, sistektomi, mesane divertikülektomisi, testis tümörlü hastada retroperitoneal lenfadenektomi ve orşiektomi 1992-1995 yılları arasında laparoskopik olarak yapılmış ve bu ameliyatlar rapor edilmiştir. 1995’de Kavoussi ve arkadaşlarının ilk kez insanda donör nefrektomiyi gerçekleştirmesi ve bunun birçok merkezde standart yaklaşım haline gelmesi, özellikle tümör nefrektomilerinde ve basit nefrektomilerde, operasyon biçimi olarak laparoskopinin ilk seçenek olmasına olanak sağlamıştır
Anatomik olarak daha basit ve riski daha az ameliyatlarda laparoskopi aletlerine uyum sağlanması, teknik imkanların ve becerinin artmasına ciddi katkı sağlamıştır. En zor laparoskopik girişimlerin, daha fazla beceri istemesi nedeniyle rekonstrüktif ameliyatlar olduğunu söylemek yanlış olmaz. Klinik beceri arttıkça, yapılan vaka sayılarında ciddi artış oldukça, ürolojik ameliyatlarda, özellikle rekonsrüktif cerrahilerde laparoskopi yerleşmeye başlayacaktır. Veziko-üreteral reflü (VUR)’da üreterin reimplantasyonu, üreteroüreterostomi, dismembered pyeloplasti, mesane boynu süspansiyonu, orşiopeksi , transperitoneal ve ekstraperitoneal mesane oto-ogmentasyonu (Seromiyotomi) ve nefropeksi gibi açık cerrahilerde bile yapılması ciddi deneyim ve uzmanlık gerektiren ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaya başlanmıştır. İlk vaka takdimleri 1992-1995 yılları arasında gerçekleşse de klinik kullanımlarının yerleşmesi, laparoskopik deneyimin artmasına paralellik göstermiştir. 2000’li yıllara gelindiğinde Abbou ve ark., Guillonneau ve Vallancien ilk laparoskopik radikal prostatektomi’yi , aynı zamanlarda Gill ve arkadaşları invaziv mesane kanserli hastalarda ilk laparoskopik radikal sistoprostatektomi, bilateral pelvik lenfadenektomi ve ileal loop diversiyon yaptı Ürolojik onkolojik ameliyatlarda da laparoskopinin yaygınlaşması, laparoskopi’ye olan ilginin artmasına sebep olmuştur. Özellikle ameliyat sonrası, mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu kanser ameliyatlarında hastanede kalış süresi, kanama miktarı, enfeksiyon riski gibi parametrelerdeki azalma ürologları bu alana yönlendirmiştir. Ondan sonra, tüm dünyada ürolojik laparoskopi ile ilgili kurslarda ve eğitimde yaygınlaşma olmuş, ve bugün ürolojik cerrahi eğitimde standart bir gereksinim olmuştur. Laparoskopinin yaygınlaşması ve yapılan çalışmaların artması ile özellikle açık cerrahiye bağlı komplikasyonlarda laparoskopinin üstünlüğü, açık yaralardaki ağrı ve enfeksiyon riskinin daha fazla olması, genç ve kadın hastalarda kozmetik kaygısı, laparoskopinin ciddi avantajları olarak sayılabilir (15). Cerrahi yöntemler daha az invazif ve hasta ile hekimin daha az temasını sağlayarak, teknolojik aletlerin daha fazla kullanılması yönünde gelişmektedir. Laparoskopik cerrahiler bile, robotik cerrahilere doğru ilerleme göstermektedir. Önümüzdeki yıllarda, el becerisi ile yapılan cerrahi metodlar yerini aletler baz alınarak yapılacak metodlara bırakacaktır.
