Sistemik lupus eritematoz Tedavi
Sistemik lupus eritematozda, tutulan sistem veya sistemlere göre, tedavi farklılık gösterebilir. Her olguya güneşten korunma öğretilmelidir
Kortikosteroidler, SLE tedavisinin vazgeçilmez ilaçlarıdır. Oral tedavide düşük, orta (0.5 mg/kg) veya yüksek dozda (1mg/kg) hastalığın kliniğine göre uygulanır. Hızlı etkisi nedeniyle pulse steroid tedavisi, ciddi ve yaşamsal organ tutulumlarında uygulanır. Bu tedavide, intravenöz metilprednisolon (500-1000 mg) üç gün, ardışık olarak, uygulanır. Aktif lupus nefriti, serebriti, gastrointestinal vasküliti, miyokardit, lupus pnömonisi gibi yaşamı tehdit edici durumlarda, tedaviye hemen başlanmalı ve bu tedavi agresif olmalıdır. Yüksek doz kortikosteroid ve immünsüpresif ajanların kombinasyonu gereklidir. Uzun süreli steroid tedavileri; enfeksiyonlar, osteoporoz, osteonekroz, glukoz ve lipid metabolizması bozukluğu, hipertansiyon, erken ateroskleroz ve hipotalamus-hipofiz-sürrenal aksı inhibisyonu gibi pek çok sorunu da beraberinde getirir
Antimalaryaller; SLE tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Hidroksiklorokin, 400 mg/gün dozunda verilir ve 4-6 hafta içinde klinik yanıt beklenir. Kombine temel etkili ilaç kullanımının, mukokutanöz lezyonları ve majör organ tutulumunu azalttığı ve remisyon oranını artırdığı gösterilmiştir
Antimalaryallerin immün modülatör özellikleri vardır. Makrofaj ve dendritik hücrelerde, proteozomda, pH’yı artırarak antijen sunumunu azaltırlar. Tedaviyi sınırlayan en önemli toksisite, oküler birikimdir
Siklofosfamid; Uzun süreli izlemlerde, ‘pulse siklofosfamid+pulse steroid’ uygulanmasının, yalnız pulse steroid uygulamasına göre daha etkili olduğu kanıtlanmıştır (59). Majör organ tutulumlarında ve yaşamı tehdit edici durumlarda etkili bir tedavi şeklidir. Siklofosfamid tedavisinin yan etkileri arasında miyelosupresyon, myeloproliferatif hastalıklar, malignensi, immünsupresyon, overyan yetmezlik ve hemorajik sistit bulunmaktadır
Azathioprin; Steroid bağımlılarda, steroid yan etkilerinden kaçınmak ve steroid dozunu azaltmak için azathioprin kullanılır. Antimalaryal ve steroid tedavisine yeterli yanıt alınamayorsa, tedaviye azathioprin eklenir. 1.5-2.5 mg/kg/gün idame dozlarında, nefrit ve merkezi sinir sistemi tutulumu gibi ciddi durumlar daha az görülmektedir
Mikofenolat Mofetil; Lenfosit fonksiyonu için gerekli olan pürin sentezinin hız belirleyici enzimi ‘inosin monofosfat dehidrogenaz’ı inhibe eder. Proliferatif lupus nefritinde, kısa dönem intravenöz siklofosfamid tedavisini takiben mikofenolat mofetil başlanması, uzun dönem siklofosfamid tedavisinden daha etkin ve güvenlidir.
Siklosporin A; Sitokin (IL-2, IFN-y) transkripsiyonunu bloke ederek, T lenfosit fonksiyonunu inhibe eder Nefrotoksik olduğu için Siklosporin A tedavide ilk aşamada tercih edilmez.
Metotreksat; Artiküler ve kutanöz semptomlara etkilidir, ancak organ tutulumlarında etkili bulunmamıştır.
Kök hücre transplantasyonu; Enfeksiyöz ve tedaviye ilişkin komplikasyonların yüksek olması nedeniyle, konvansiyonel tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülmelidir. Bu konuda randomize kontrollü çalışmalar devam etmektedir (63). Plazmaferez; ‘SLE+Trombotik Trombositopenik Purpura’lı olgularda önemli bir tedavi metodudur. Ayrıca; anti-CD40 ligand, rituksimab, C1q immünadsorbsiyon, bindarit, kladarabin ve gen tedavisi geliştirilmekte olan tedavi yaklaşımlarıdır
Sistemik Lupus Eritematoz Hakkinda
Sistemik lupus eritematoz, patojenik otoantikorların ve immün komplekslerin birçok organı hedef aldığı, kronik inflamatuar bir hastalıktır (27). Prevalans 4-250/100.000 arasında değişmektedir (28). Hastaların %90’ı doğurganlık çağındaki kadınlardır
Sistemik lupus eritematozda, T ve B lenfositlerde antijen-spesifik, poliklonal hiperaktivite ve bu aktivitenin yetersiz kontrolü ile karakterize anormal bir immün yanıt söz konusudur. Genetik, hormonal, immün ve çevresel veya henüz bilinmeyen faktörlerin etiyopatogenezde rol aldığı düşünülmektedir.
Monozigot ikizlerde konkordansın %25-50, dizigot ikizlerde %5 düzeylerinde olması, genetik zeminin önemli bir predispozan faktör olduğunu göstermektedir (32). Lupuslu bir hastanın ailesinde, başka bir lupuslu olma riski yaklaşık %10’dur. Bu oran, genel populasyona göre 100 kat artışı göstermektedir
Farklı etnik toplumlarda yapılan populasyon taramaları, Human Leukocyte Antigen (HLA)-DR2 ve -DR3 pozitif kişilerde SLE görülme sıklığının 2-5 kat arttığını göstermiştir
Sistemik lupus eritematoz, doğurganlık çağındaki kadınların hastalığı olarak bilinir. Puberte öncesi veya menapoz sonrası başlangıç nadirdir (34,35). Seks hormonları immün toleransı etkilemektedir (30). Östrojenler, B lenfositlerin antikor yapımını ve T lenfositlerin antijenik uyarıya yanıtlarını artırır, dolaşan immün komplekslerin klirensini azaltır, immün yanıtı lupus için karakteristik olan T-helper 2 (TH2) tipine çevirirler ve apopitozu engellerler. Androjenler ise hem TH1 hem de TH2 tipi immün yanıtları baskılarlar Otoantikor üretimi SLE’lu hastalarda majör immünolojik bozukluklardan birisidir. Bu antikorlar hastanın kendi antijenlerini (nükleus, sitoplazma, hücre membranı, koagülasyon faktörü veya immünglobulin) hedef alırlar. Anti nükleer antikor (ANA) en karakteristik otoantikordur, ve hastaların %95’inde pozitif olarak belirlenir (36). Anti-dsDNA ve anti-Sm antikorları, SLE’a özgü antikorlardır ve tanı kriterleri arasında yer alırlar
Sistemik lupus eritematozda B lenfositlerde hiperaktivasyon, poliklonal immünglobülin üretimi, ve T lenfosit sayısında azalma, altgrup oranlarında değişim olduğu gösterilmiştir. Aktif SLE hastalarının periferik kanında, B lenfosit sayısı artmıştır (38). Anti-lenfosit antikorlara bağlı olarak, dolaşımdaki T lenfosit sayısı azalmıştır
Sistemik lupus eritematozda, B lenfosit çoğalmasını ve farklılaşmasını uyaran IL-10’un arttığı gösterilmiştir (41). IL-10 üretimindeki artış, lupus T lenfositlerindeki bozulmuş TH1 nedeni olabilir
Sistemik lupus eritematoz ile ilişkili olabilecek çevresel faktörler şunlardır; aromatik aminler, hidrazinler, ilaçlar (prokainamid, hidralazin, klorpromazin, isoniazid, fenitoin, penisilamin), sigara, diyet faktörleri (doymuş yağların aşırı alımı, L- canavanin), enfeksiyöz ajanlar (bakteriyel DNA, endotoksinler, retrovirüsler), hormonlar, ultraviyole (UV) ışını
Klinik Özellikler
Sistemik lupus eritematoz ciltte döküntü, artrit, plörezi, proteinüri, Raynaud fenomeni, epileptik nöbet veya nedeni bilinmeyen ateş şeklinde başlayabilir. Hastaların çoğunda, aktif lupus bulgusu olarak ateş gelişebilir. Cilt tutulumu ve artrit en sık görülen bulgular olmasına karşın, başka sistemlerde de tutulumlar görülebilir
Akut kutanöz lupus lezyonları kelebek döküntü, alopesi, fotosensitivite ve mukozal ülserasyonlar şeklindedir. Subakut kutanöz lupus lezyonları genellikle güneş gören yerlerde gelişir. Lezyonlar genellikle kırmızı maküller veya papüller ile başlar, psoriasiform veya anüler polisiklik plaklar şeklinde gelişir. İyileştiklerinde, yerlerinde hiperpigmentasyon kalabilir. Kronik kutanöz lupus lezyonları kalın, adherent plaklar olarak görülür. Bu lezyonlar skar, depigmentasyon ve telenjektaziler bırakarak iyileşirler. Tipik bir lezyonun, etrafı eritemli ve deriden kabarıktır. Merkezi bölgeleri ise atrofiktir ve fildişi rengindedir. Kutanöz vaskülitik lezyonlar parmaklarda periungual eritem, ağrılı eritematöz nodüller, kıymıksı kanamalar, ve deride palpabl purpuradır
Artralji veya artrit ile birlikte sabah tutukluğu SLE’un en sık klinik bulgusudur. Hastalık seyrinde hastaların yaklaşık %75’inde artrit görülür. Artrit genellikle intermitan ve simetriktir, ve en sık el küçük eklemleri, el bilekleri ve dizleri tutar. Ağrı yakınması, artrit bulgularından daha belirgindir
Böbrekler, SLE’da en sık etkilenen organlardır. Böbrek yetmezliği veya nefrotik sendrom gelişene kadar klinik belirti bulunmayabilir. 1997’de yeniden değerlendirilen SLE tanı kriterlerinde, 24 saatlik idrarda 0.5 gr’ın üstünde proteinüri veya eritrositik, granüler, tübüler veya mikst silendirler olması ‘renal hastalık’ olarak kabul edilmiştir. Enfeksiyon yokluğunda, hematüri (>5 eritrosit/hpf) veya piüri (>5 beyaz küre/hpf) veya ikisinin birlikteliği ve serum kreatininde yükselme klinik böbrek hastalığının bulgusudur
Nöropsikiyatrik lupusun patogenezinde, vaskülopati ve daha nadir olarak vaskülit, tromboza bağlı vasküler oklüzyon ve antikor aracılı hücresel hasarın rol aldığı düşünülmektedir. Multifokal serebral mikroinfarktlarla ilişkili mikrovasküler hasar en belirgin histolojik bulgudur
Kardiyovasküler Sistem Tutulumu
Son yıllarda SLE’da kardiyovasküler tutulum ön plana çıkarılmıştır. Gelişmiş tanı yöntemlerinin kullanıldığı prospektif çalışmalarda miyokardiyal disfonksiyon, perikardiyal tutulum ve kapak tutulum sıklığı ortaya konulmuştur (49,50). Perikardit, SLE’da en sık görülen kardiyak tutulum şeklidir (51). Ekokardiyografi (EKO), perikardiyal efüzyonun belirlenmesinde yararlıdır. Lupus ile ilişkili kapak bozuklukları, kapakçıklarda kalınlaşma ve Libman Sacks endokarditi (non-bakteriyel verüköz endokardit) şeklinde olabilir
Sistemik lupus eritematoz morbidite ve mortalitesinde koroner arter hastalığının (KAH) önemli rolü vardır, ve bu popülasyondaki ölümlerin 1/3’ünden KAH sorumlu tutulmaktadır
Sepsis Tanımlar
Sepsis ve septik şok konusundaki terminolojiye açıklık getirilmesi için 1992 yılında ‘’American College of Chest Physicians’’ ve ‘’Society of Critical Care Medicine’’ (ACCP/SCCM) bir konsensüs toplantısı gerçekleştirmiş ve sepsis konusunda yeni, anlaşılabilir tanımlamalar ve sınıflamalar geliştirmişlerdir. Bu konsensüs toplantısının sonuçları Haziran-1992 ‘’Chest’’ ve ‘’Critical Care Medicine’’ dergilerinde yayınlanmıştır. Kabul edilen terminolojiye göre tanımlamalar aşağıdaki şekildedir;
İnfeksiyon: Normal konakta, mikroorganizma invazyonu sonucunda ortaya çıkan inflamatuar yanıttır.
Bdkteriyemi: Kanda canlı bakteri bulunmasıdır. Virüs (viremi), mantar (fungemi), parazit (parazitemi) ve diğer patojenlerin kanda bulunması, benzer şekilde ifade edilmelidir (Pozitif kan kültürü).
Septisemi: Kanda mikroorganizma veya toksinlerinin bulunması
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu: Herhangi bir nedene bağlı olarak
gelişen sistemik inflamatuar yanıt (SİYS) ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunması olarak tanımlanır:
Vücut ısısı > 38oC veya < 36oC
Kalp hızı > 90 vuru/dakika
Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg
Lökosit > 12000/mm3 veya <> %10 band formasyonu SİYS, infeksiyon dışında; yanıklar, pankreatit, iskemi, multipl travma, doku yaralanmaları, hemorajik şok ve immunolojik nedenli organ hasarları sonucunda da gelişebilmektedir.Sepsis: İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuar yanıt ile birlikte aşağıdaki
bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunmasıdır: Vücut ısısı > 38oC veya <36oc> 90 vuru/dakika
Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 <> 12.000/mm3 veya <> %10 band formasyonu Ağır sepsis: Sepsis bulguları ile birlikte aşağıdaki bulguların bulunmasıdır : Multipl organ disfonksiyonu (MOD); hipoperfüzyon ve/veya hipotansiyon Hipoksi ( PaO2 < 75 mmHg) Oligüri
Laktik asidoz Mental konfüzyon Diğer organ yetmezliği bulguları Septik şok: Yeterli sıvı resüssitasyonuna rağmen hipotansiyonun mevcut
olduğu durumdur; sistolik kan basıncının <90>
Erken Septik Şok : Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt veren şok durumudur.
Refrdkter Septik Şok : Bir saatlik yoğun sıvı ve vazopresör tedavisine yanıt vermeyen şok durumudur.
Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu (MODS): Homeostazın sürdürülebilmesi için müdahale gerektiren birden fazla organ disfonksiyonu Sepsis herhangi bir sınıftan mikrorganizmaya karşı gelişebilen cevaptır. Sepsis gelişebilmesi için mikroorganizmaların kan dolaşımına geçmesi şart değildir, mikrobiyal sinyal ürünleri ve toksinlerinin lokal ve sistemik yayılımı da aynı cevaba neden olabilir
Sepsise neden olan mikroorganizmaların sıklığı, sepsisin hastane içi ya da hastane dışında gelişmiş olmasına göre değişiklik gösterir. Toplumda kazanılmış sepsis olgularında en sık rastlanan etken mikroorganizmalar; E. coli, S. pneumoniae ve S. aureus’tur. Hastane içinde gelişen sepsise neden olan mikroorganizmalar ise yıllara göre bazı değişiklikler göstermiştir. Antibiyotiklerin kullanım alanına girmesinden önceki 1950’li yıllarda Gram pozitif bakteriler ön sırada olup sıklıkla S. aureus ve S. pyogenes etken olarak saptanmakta idi. Ancak antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile bu Gram pozitif bakterilerin neden olduğu hastalıklar tedavi edilebilir hale gelmiş ve 1960-80’li yıllarda Gram negatif bakteriler gittikçe artan oranda (olguların %50’sinden fazlasında) sepsis etkeni olarak izole edilmeye başlanmıştır
