Karaciger Nakli Sonrası Immunsupresif Tedavi

Karaciğer Nakli Sonrası İmmünsüpresif Tedavi

Nakille takılan yeni organın alıcı tarafından reddinin önlenmesi için immunsüpresif tedaviye ihtiyaç vardır. Bu dönemdeki immünolojik yanıt başlıca T lenfositler tarafından organize edildiği için bu tedavinin başlıca amacı T hücre yanıtını önlemektir. Günümüzde nakil sonrası kullanılan ana immunsüpresif ilaçlar; kortikosteroidler ve kalsinörin inhibitörleridir.

Kortikosteroidler nakil sonrası immunsüpresif tedavinin temelini oluşturmaktadır. Etkilerini başlıca intrasellüler reseptörlerle etkileşerek gösterirler. İmmunsüpresif etkilerini, T lenfositlerden sitokin salınımını (başlıca interlökin-2 ve interferon y) inhibe ederek, B hücrelerin antikor oluşturmasını önleyerek, nötrofil ve makrofajların migrasyonunu azaltarak sağlamaktadırlar. Uzun dönem kullanımının getirdiği istenmeyen etkiler nedeniyle nakil sonrası kısa dönemde azaltılarak kesilmesi amaçlanmaktadır. Ama primer hastalık otoimmün hepatit, primer bilyer siroz veya sklerozan kolanjit ise daha uzun süre kullanmak gerekmektedir. Akut rejeksiyon durumlarında kısa süreli yüksek dozda kullanılmaktadır. Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı ile immunsüpresyona bağlı olarak bakteriyel, viral ve fungal infeksiyonların insidansı artmaktadır. Bunun yanında uzun süreli kortikosteroid kullanımına bağlı cushing sendromu, glukoz intoleransı, osteopeni, büyüme gelişme geriliği, metabolik ve endokrinolojik yan etkiler de gelişebilmektedir.

Kalsinörin inhibitörleri (takrolimus ve siklosporin) immünofilin adlı hücre içi proteinine bağlanarak T hücre cevabını inhibe ederek etki gösterir. İmmünofiline bağlı şekilde bulunan ilaç kompleks oluşturarak kalsinörinin fosfataz aktivitesini baskılar ve böylece sitokin transkripsiyonu (özellikle interlökin 2) ve dolayısıyla T-hücre yanıtı bloke edilmiş olur. Her iki kalsinörin inhibitörü de nefrotoksisite, nörotoksisite ve hipertansiyon gibi benzer yan etki profiline sahiptir. Bunun yanında siklosporinde gözlenen kozmetik yan etkiler takrolimusta daha az gözlenmektedir. Ek olarak hiperlipidemi ve kardiyovasküler yan etkiler de takrolimusta daha az gözlenir. Genel olarak kalsinörin inhibitörleri ince bağırsaktan emilir, karaciğer ve ince bağırsaklarda sitokrom p4503A enzim sistemiyle metabolize edilirler (57). Primer tedavide takrolimus ve siklosporin karşılaştırıldığında takrolimusun birçok üstünlüğü gösterilmiştir. Birçok çalışmada, takrolimus ile rejeksiyon sıklığında ve steroide dirençli rejeksiyon sıklığında azalma gösterilmiştir. Nakil sonrası sağkalım ve graft ömrü üzerinde iki ajan arasında fark gösterilememiştir.

Karaciger Nakli Cesitleri

Karaciğer Nakli Çeşitleri

Karaciğer nakil programlar yüksek sağkalım oranlar ile standart tedavi modaliteleri içinde yerini alırken, ülkemiz çok ciddi bir organ kıtlığı sorunu ile iç içedir. Özellikle süt çocuklarına uygun kadavra bulma zorluğu yalnızca ülkemizde değil tüm dünyada önemli bir sorundur. Bu durum tüm kadavra “full size" karaciğer nakli yanı sıra, “split”, “reduced size”, “living related transplantasyon" (canlı vericili nakil) gibi çeşitli tekniklerin geliştirilmesine yol açmıştır Günümüzde "reduced size" teknik, bir organın yeterince ekonomik kullanılamaması nedeni ile hemen hemen terkedilmiş durumdadır

Çocuklarda uygulanan karaciğer nakil tipleri

Canlı vericili karaciğer nakli ilk olarak 1980’lerin başında Japonya’da bilyer atrezili bir çocuğa annesinden sol lob lateral segmentin takılması ile başlamıştır. Daha sonra dünyada birçok merkezde özellikle çocuk hastalar için kadaverik organ bulunmasının zorlaşması ile yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntem ile donör listelerinde bekleme süresi kısalmış, hastanın klinik durumu bozulmadan operasyonun elektif şartlarda yapılması ile nakil sonrası hastanede kalış süresi kısalmıştır. Bunun yanında kadaverik organlarla kıyaslandığında akut rejeksiyon oranlarında da fark saptanmamıştır. Genellikle verici karaciğerinin segment 2 ve 3 ile beraber portal venin ve hepatik arterin sol dalı ile suprahepatik venin sol dalı klempe edilerek diseke edilerek alıcıya takılmaktadır

‘’Split’’ nakil ise, büyük nakil ekipleri (kadavranın çıkarılması, ikiye ayrılması ve iki ayrı kişiye takılması) gerektirmesine rağmen giderek daha çok uygulanmaktadır. Bu şekilde kadavra karaciğerin sağ lobu erişkine (segment 1 ve 4–8), sol lob veya sol lateral segmenti (segment 2, 3) ise bir çocuk veya bebeğe takılabilmekte ve tek organ iki kişiye birden hayat verebilmektedir.

Karaciğer naklinde; verici olarak ABO kan grubu uygunluğu yeterlidir. Kadaverik donör olarak yaş sınırı olmamakla birlikte eşlik edebilecek hastalıklar göz önüne alınarak genelde 60 yaş üzeri donörler uygun bulunmamaktadır. Canlı vericiler için de alt yaş sınırı 18 yaş olarak kabul edilmektedir. Verici olmak için kesin kontrendikasyonlar; malign hastalık veya kronik karaciğer hastalığı varlığı, sistemik aktif infeksiyonlar, HIV, hepatit B ve C infeksiyonlarıdır.

Operasyon sırasında portal ven “end-to-end” yöntemi ile anastomoz yapılırken verici hepatik arteri alıcının ortak hepatik arteri ile anastomoze edilir. Biliyer drenaj bazen “end-to-end” yöntemi ile anastomoz yapılırken bazen de “Roux-en-Y hepatikojejunostomi” yapılmaktadır.

Karaciger Nakli Yapilacak Hastanin Bakimi

Karaciğer Nakli Yapılacak Hastanın Bakımı

Son dönem karaciğer hastalığı tanısı alan hastalar karaciğer nakli öncesi uygun tıbbi ve beslenme tedavilerini almalıdır. Yapılan çalışmalarda hastalık tanısı konulduktan sonra, hastalığa bağlı komorbiditeler ortaya çıkmadan erken safhada nakil yapılmasıyla daha başarılı sonuçlar alındığı görülmüştür.

 Son dönem karaciğer hastalarında sık görülen sorunlar

•    Malnutrisyon

•     Tekrarlayan infeksiyonlar

•    Portal hipertansiyon

•    Hepatorenal sendrom

•    Hepatopulmoner sendrom

•     Osteopati

Malnutrisyon

Son dönem karaciğer yetersizliği hastalarının %60-70’inde görülen bu sorun yağ malabsorbsiyonu, ciddi anoreksi ve katabolik durum nedeniyle gelişir (44-49). Hastalara yağda eriyen vitamin ve esansiyel yağ asidi desteği gerekir. Hastaya önerilen diyette, RDA’nın %120-180’i kadar enerji verilmelidir.

Tekrarlayan İnfeksiyonlar

Asit, büyümüş karaciğer ve dalağın akciğerlere olan mekanik basısı ve karaciğerin makrofaj sisteminin zarar görmesinden dolayı tekrarlayan akciğer infeksiyonları görülebilir. Son dönem kronik kolestatik karaciğer hastalığı olanlarda saatler içinde multiorgan yetersizliğine yol açabilen gram negatif sepsis riski yüksektir. Hastayı infeksiyon açısından kısa aralıklarla gözlemek ve gerekli antibiyotik profilaksilerini yapmak önemlidir.

Portal Hipertansiyon

Son dönem kronik karaciğer yetersizliği hastalarında portal hipertansiyon gelişebilir. Özofagus ve mide varisleri kısa aralıklarla kontrol edilmelidir. Eğer ultrason altında dalak çevresinde kollateraller görüldüyse özofagus varisi gelişim riski artmıştır. Endoskopik olarak varislerin saptanması, tanı ve tedavi açısından önem taşır.

Hepatorenal Sendrom

Hepatorenal sendrom %10’dan daha az spontan geri dönebilen kötü prognozlu bir tablodur (50). Patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Şok, infeksiyon ve diüretiklere sekonder gelişen renal yetersizlikleri dışladığımızda gerçek hepatorenal sendrom, ultrasonla ortaya koyulabilen yapısal renal bozukluğu olmayan bir hastada glomerüler filtrasyon hızının 40 mL/dk/1.73 m²’nin altına düşmesidir. Bu hastalarda idrar çıkışı 2 mL/kg/st’ten az, idrar sodyumu 10 mmol/L’den az, idrar osmolalitesi plazma osmolalitesinden düşük ve serum sodyum yoğunluğu 130 mmol/L’den düşüktür

Hepatopulmoner Sendrom

Kronik son dönem karaciğer yetersizliği olan çocularda nadir bir komplikasyon olan hepatopulmoner sendrom %1-30 arasında sıklıkta izlenir. Bu komplikasyonun gelişme zamanı karaciğer hastalığının ağırlığıyla paralel değildir. Tanı, ekokardiyografi ve sağ kalp kateterizasyonu ile koyulur. Karaciğerde nitrik oksit (NO) inaktivasyonunun eksikliği veya akciğerde NO yapım artışının bu komplikasyona yol açtığı düşünülür

Osteopati

Kolestatik karaciğer hastalarında sık rastlanan bu durum hastaların yaklaşık %16’sında patolojik kırıklarla ortaya çıkar. D vitamini malabsorbsiyonu, kemik yapımında bozulma, parathormon metabolizmasında bozukluk patofizyolojiyi oluşturan nedenlerden bazılarıdır.