Cocuklarda İdrar Kacirmasi

Çocuklarda İdrar Kaçırması

İdrar kaçırma (İnkontinans): İdrar kaçırmanın      kontrol edilememesidir. Devamlı veya aralıklı olabilir.

Aciliyet   (Urgency):  Acilen   işeme   isteği   anlamına   gelmektedir.   Bu çocuklar idrarını tutmak için bacaklarını birleştirirler.

Gece idrar yapma (Noktüri): İşeme hissi ile çocuğun uyanmasıdır.

İşeme Fazı Semptomları

Hesitensi: İşemeyi     başlatmada     güçlük     veya     çocuklarda     işemeyi başlatmadan önce bekleme durumu olarak tanımlanmaktadır.

Ikınma:  Çocuğun işemeye başlamak  ve işemeyi sürdürmek için karın içi basıncını arttırmasıdır.

Zayıf Akım: İdrarın zayıf bir akımla yapılmasıdır.

Kesik Kesik İşeme: İdrarın sürekli değil birbirinden ayrı bölümler halinde yapılmasıdır. Bu semptom tüm yaş gruplarında görülebilir. Ikınma ile beraber değilse üç yaşına kadar normal kabul edilir.

Diğer Semptomlar

Tam olarak boşalmama hissi / inkomplet boşalma hissi: İdrarın yetersiz boşaltılma duygusunu ifade eder. Küçük çocuklar tam olarak ifade edemeyebilir.

İşeme sonrası damlama: İşeme bittikten sonra idrarın istemsiz bir şekilde damlamasıdır. Vaginal reflüye bağlı idrar kaçırma bu semptomla karşımıza çıkabilir.

Alt üriner sistem ağrısı: Çocukluk döneminde alt üriner sistem ağrıları tam olarak lokalize edilemediğinden hasta tarafından tanımlanması zordur.

İnkontinansı engellemeye yönelik kontrol manevraları: İşemeyi erteleme veya sıkışma hissini baskılama amacıyla yapılan hareketlerdir. Çocuklar bu hareketleri bilinçli veya farkında olmadan gerçekleştirmektedir. Ebeveynler tarafından net bir şekilde izlenebilir. Manevralar genel olarak ayak başparmağı üzerinde durma, bacaklarını çapraz yaparak üretrayı sıkıştırmak (vincent reveransı), ayak topuğunu perineye basacak şekilde yere çömelme şeklindedir.

Cocuklarda İdrar Yolu Hastaliklari

Çocuklarda İdrar Yolu Hastalıkları

Çocuklardaki alt üriner sistem işlev bozuklukları nörojenik ve nörojenik olmayan şeklinde 2 gruba ayrılır. Ayrıca ekstrofi-epispadyas kompleksi, üreterosel, ektopik üreter ve posterior üretral valv gibi anatomik bozukluklar da alt üriner sistem işlev bozukluğuna yol açan önemli patolojilerdir.

Nörojenik grup altında en sık görülen patoloji nöral tüp defektleridir (27). Komplet ya da parsiyel sakral agenezi, ürogenital sinus ya da kloakal anomaliler, kaudal regresyon sendromları ile seyreden lumbo-sakral patolojiler, travmalar, medulla spinalise bası yapan tümörler, serebral palsi gibi bir takım nörolojik hastalıklar da alt üriner sistem işlev bozukluğuna neden olabilir.

Çocukalrda İşeme Bozukluğu

Uluslararası Çocuk Kontinans Topluluğu (ICCS) tarafından işeme bozukluğu teriminin organik nedenler dışlandıktan sonra çocuklardaki işlevsel idrar kaçırma problemlerini bir araya toplamak için kullanılması önerilmektedir. Bu topluluk gündüz yakınmalarını esas alarak sınıflama yapmaktadır. Enürezis uykuda idrar kaçırmadır ve bu sınıflamaya dahil değildir.

İşeme bozukluğu, mesane - sfinkter kompleksinin eksik ya da gecikmiş olgunlaşmasının bir ifadesi olarak düşünülmektedir. Elimizde kesin veriler bulunmamasına karşın, işeme bozukluğu sıklığı giderek artmaktadır. Modern yaşam tarzıyla birlikte tuvalet alışkanlıklarında meydana gelen değişiklikler ve yüksek hijyen standartlarına özen gösterilmeye çalışılması bu artıştan sorumlu tutulmaktadır.

İşeme bozukluğu semptomları

İşeme bozukluğu sıkışma, damlatma, idrar kaçırma, zayıf akım, kararsız akım, idrar yolu enfeksiyonu gibi alt idrar yoluna ait bulgularla kendini gösterir. Yakınmalar depolama ve işeme fazı semptomları olmak üzere ikiye ayrılmıştır

Depolama Fazı Semptomları

Azalmış veya Artmış İşeme Sıklığı:  Günlük normal işeme sayısı 5-7 arasındadır. Çocuğun    tekrarlayan    şekilde  günde    sekiz    veya    daha    fazla sayıda    işemesi    artmış    işeme    sıklığı,    dört  veya    daha    az    sayıda    işemesi azalmış işeme sıklığı olarak tanımlanır.

Cocuklarda İdrar Yolu ve İseme Kontrolu

Çocuklarda İdrar Yolu ve İşeme Kontrolü

Geleneksel olarak, işemenin yeni doğanlarda ve süt çocuklarında basit spinal kord refleksi tarafından, yüksek nöral merkezlerin çok az yardımıyla ya da hiç yardımı olmaksızın, oluşturulduğuna; mesane boşaltma refleksinin istemli inhibisyonuna erişkinlikte olan progresif bir olgunlaşma ile ulaşıldığına inanılırdı. Ancak son çalışmalarda işemenin doğumdan itibaren üst merkezler tarafından yönetildiği gösterilmiştir. İşeme esnasında mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma olmakta ve yenidoğan uyanmaktadır.

Normal süt çocuğu (0-2 yaş) mesaneleriyle yapılan ürodinamik çalışmalar çocukların mesane fonksiyonlarının erişkinlerden çok farklı olduğunu göstermiştir. Hayatın ilk 2-3 yılında progresif olarak infantil kontrolsüz işeme alışkanlığından daha kontrollü, sosyal bilinçli ve istemli işemeye geçilir; bu da aktif bir öğrenme süreciyle yani tam çalışan bir sinir sistemiyle mümkündür.

Doğal mesane gelişimi temel olarak birbirine paralel olarak gelişen üç olaya bağlıdır.

1.. Yeterli rezervuar olarak hizmet etmesi için mesane kapasitesi artmalıdır. Yenidoğanda mesane kapasitesi 30-60 ml’dir ve puberteye kadar her yıl ortalama 30 ml artar.

2.  İşemenin kararlı bir şekilde başlatılması ve bitirilmesine izin vermesi için periüretral çizgili kas sfinkteri üzerine istemli kontrol olmalıdır. Genellikle 3 yaş civarında bu durum sağlanmaktadır.

3.  Detrüsör kontraksiyonunun istemli olarak başlatılabilmesi ya da durdurulabilmesi için çocukta detrüsör kasını kontrol eden spinal refleks üzerinde kontrol gelişmelidir.

Mesane depo kapasitesindeki değişikliklere ek olarak işemenin progresif olgunlaşması aşağıdaki değişiklikleri de gerektirir.

1. İşeme Sıklığı: Anne karnındaki ilk işeme 9-12.haftalar arasında olmaktadır. Gebeliğin 3. döneminde bir fetüs günde ortalama 30 defa işer (18). Doğumdan hemen sonraki ilk günlerde işeme sıklığı çok azdır. İlk işeme 12-24 saatte olur. İlk 1 haftadan sonra işeme sıklığı artar ve 2-4 hafta arasında saatte 1 defa olur. 1-6 ay arasında sıklık azalmaya başlar. 6-12 ay arasında günde ortalama 12 ‘ye, 2-3 yaşlarında ise 8-10’a düşer. İşeme sıklığındaki bu düşüş vücut kitlesindeki artışla beraber mesane hacmindeki artmayla     ilgilidir.     Mesane     hacmindeki     artış     idrar     üretimindeki artıştan oransal olarak daha büyük olduğu için işeme sıklığı azalır. 12 yaşında işeme paterni bir erişkinle hemen hemen aynıdır ve günde 5-7 defaya denk gelir.

2.  İşenen Hacim: Yaşla birlikte işenen hacim de artmaktadır. Yapılan birçok çalışmada çocuklarda yaşa göre ve cinsiyet farkı olmadan işenebilecek hacmin (Fonksiyonel Mesane Kapasitesi) doğru bir şekilde hesaplanabileceği gösterilmiştir.

Süt çocukları için olan formül şu şekildedir:

ml cinsinden mesane kapasitesi=38+2.5 x ay yaşı (20)

Daha büyük çocuklarda ise Koff formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=(yıl yaşı+2)x30 (21)

ya da Hjalma formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=30+(yıl yaşıx30) (22) sıkça kullanılır.

3.  Boşaltma Etkinliği: Sağlıklı yenidoğanların yaklaşık %30 unda detrüsör – sfinkter arasındaki uyumsuzluk nedeniyle kesintili işeme görülür. İşemelerin yarısından fazlasında mesane tam olarak boşaltılamaz ve rezidüel idrar kalır (23). Tuvalet eğitimiyle birlikte sağlıklı bir çocukta mesanede 5ml’ den daha fazla rezidüel idrar kalmamalıdır.

4.  İşeme Sırasında Detrüsör Basıncı: Süt çocuklarında işeme sırasındaki maksimum detrüsör basıncı (PdetMAX) yetişkinlerden daha yüksektir. Maksimum detrüsör basıncı erkek çocuklarda daha yüksektir (Erkek çocuklarda 66cm/su, kız çocuklarda 57 cm/su)(24). Yaşla birlikte PdetMAX giderek azalarak kadınlarda <30 30-50="" cm="" erkeklerde="" olur.="" span="" su="">

İşeme fonksiyonundaki olgunlaşmanın son basamaklarına 3-4 yaşlarında ulaşılır. Aynı embriyojenik kökenden (endoderm) kaynaklanan, aynı anatomik bölgede yer alan (pelvis) ve aynı innervasyona sahip olan (sakral pelvik pleksus) genitoüriner ve gastrointestinal sistem aynı yaş dönemlerinde olgunlaşmalarını tamamlarlar (25). Bireysel ve kültürel değişkenlikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gündüz barsak kontrolü, gece barsak kontrolü, gündüz işeme kontrolü ve gece işeme kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranları 2 yaşında % 25, 2.5 yaşında % 85 ve 3 yaşında % 98 olarak bildirilmektedir (26). Çocuk artık işeme refleksini durdurmayı,başka bir zamana yani sosyal olarak en uygun yer ve zamana ertelemeyi, istemli olarak işemeyi başlatma yeteneğini kazanır. İdrar tutma ve istemli işeme yeteneğinin kazanılması elbette davranışçı öğrenmeye de bağlıdır ve tuvalet eğitimi bu konu üzerinde çok etkilidir.