Kronik Böbrek Yetmezliği ve Üremi Hastalığı Nedir
Değişik nedenlere bağlı olarak oluşan kronik böbrek hastalığında ileri derecede nefron kaybı vardır. Böbrek fonksiyonları geri dönmeyecek şekilde bozulur, GFH düşer, idrarı konsantre etme yeteneği azalır ve üremi tablosu oluşur.
Üremi ; böbrek fonksiyonlarındaki yetmezlik sonucu ortaya çıkan semptomlar grubudur. GFH dakikada 10 ml'nin altına düşer.
Belirti ve Bulgular
Kronik böbrek yetmezliğinde görülen belirti ve bulguların temel nedeni;
Proteinlerin yıkım ürünlerinin kanda artması, Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları olarak ortaya çıkar. Bu bozukluklar vücudun bütün sistemlerini etkiler.
Elektrolit-sıvı ve asit-baz dengesine ilişkin belirti ve bulgular;
Bulantı-kusma ve diyare nedeniyle hiponatremi ve dehidratasyon,
İleri dönemlerde sodyum ve su retansiyonu nedeniyle hipertansiyon
ve konjestif kalp yetmezliği,
Oligüri nedeniyle hiperpotasemi,
Hipokalsemi ile birlikte hiperfosfatemi ve magnezyum değerinde
yükselme.
Hipokalsemi belirtisi ebe-eli, Trousseau ve Chvostek bulguları (+)tir.
Proteinüri, sodyum-su retansiyonu nedeniyle ödem,
Kanda üre, kreatinin değerleri yüksektir. Tubuluslardan normal H
sekresyonu yapılamadğından hastalarda metabolik asidoz görülür.
Gastro-intestinal sisteme ilişkin belirti ve bulgular
Ağız içinde amonyum oluşumunun artması nedeniyle metalik tat hissetme ve ağızda amonyak kokusu,
Ağız müköz membranlarda kuruluk, kırmızı ülseratif lezyonlarla ka-rakterize üremik stomatitler. İştahsızlık (yiyecek görünce ya da yiyince bulantı). Bulantı-Kusma (özellikle sabah) Konstipasyon, ileri dönemlerde diyare (bazen kanlı), Gastro-intestinal sistemin hemen her yerinden kanama olasılığı,
Kardiyo-Vasküler ve Pulmoner Sisteme İlişkin Belirtiler;
Hiperpotasemi nedeniyle aritmiler,
Volüm fazlalığı ve renin sekresyonunda artma nedeniyle hipertansiyon,
Ürenin seröz zarlarda (perikart, plevra, periton ve menenjlerde) toplanması nedeniyle perikardit. Perikarditte olası hemorajik efüzyon sonucu perikardiyal tamponat,
Üremit plörit ve plevral efüzyon (sıklıkla üremik perikardit ile birlikte),
Volüm artışı nedeniyle vasküler konjesyon ve buna bağlı olarak da konjestif kalp yetmezliği ve giderek pulmoner kapiller permeabi-litenin artması ve akciğer ödemi (üremik akciğer) Asidoz nedeniyle Kusmaull solunumu gelişir.
Hematopoetik Sisteme İlişkin Belirli ve Bulgular
Eritropoetin oluşumundaki azalma ve eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalması nedeniyle anemi,
Lökosit fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara direncin azalması,
Koagülasyon bozukluğu nedeniyle kanamaya eğilim (ekimoz, pur-pura, burun kanaması ve mukoz membranlarda kanama)
Nörolojik Belirti ve Bulgular
Üremide santral sinir sistemi belirtileri sıktır.
Başlıca santral sinir sistemi belirtileri;
Son olaylarla ilgili bellek kaybı,
Emosyonel iritabilite,
Dikkat azalması,
Uykusuzluk,
Konsantrasyon yeteneğinde azalma,
Depresyon,
Paranoid ve agresif kişilik değişikliği,
Anksiyete,
Disoryantasyon,
Halüsinasyon,
Konfüzyon,
Ataksi,
Konuşma bozukluğu,
Yürüme bozukluğu,
Afazi,
Stupor,
Flapping tremor,
Konvülzyonlar ve koma,
Üremik Nöropati Belirtileri
Alt ekstremitelerde ağrı ve uyuşma,
Adalelerde iritabilite,
Kolay yorulma,
Halsizlik,
Atrofi ve kramp,
Ayaklarda kuvvet azalması,
Postural hipotansiyon
Görmede akut kayıp (üremik körlük),
Cilt Belirtileri
Anemi nedeniyle konjuktiva ve avuç içinde solukluk, Pıhtılaşma bozukluğuna bağlı olarak ekimoz, hematom, diş eti ve mukoz membranlarda kanama olasılığı,
Terde yüksek konstantrasyonda bulunan üre, suyun buharlaşması sonucunda deri yüzeyinde beyaz kristal toz halinde birikmesi (üremik frost),
Üre kristallerinin cildi tahriş etmesi nedeniyle kaşıntı. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek ürenin nervus fre-nikusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı hıçkırık nöbetleri görülebilir.
Kronik Böbrek Yetmezliği Tedavisi
Kronik böbrek yetmezliğinde konservatif tedavinin amacı; Mevcut renal fonksiyonları korumak, Üreminin neden olduğu semptomları tedavi etmek, Sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesini düzenlemek, Komplikasyonları önlemek, Fiziksel ve psikolojik rahatlığı sağlamaktır. Bu amaçlara yönelik
Protein ve potasyumu kısıtlı ve bol karbonhidratlı diyet, 24 saatte çıkardığı sıvıdan 500 mi. fazla (zorunlu kayıp) olacak şekilde sıvı replasmanı yapılır.
Gastrointestinal sistemdeki fosforu bağlaması için alüminyum hidroksit ve antiasit verilir.
Hipertansiyon için aldomet gibi antihipertansif ilaçlar verilir, Diüretikler verilebilir,
Epileptik konvülzyonları önlemek için valium ve dilantin verilebilir. Kan transfüzyonu yapılabilir. Demir ve folik asit takviyesi yapılabilir, Bulantı ve kusmayı kontrol altına alabilmek için antiemetikler gerekebilir,
Tetani geliştiğinde kalsiyum glukonat verilir,
Asidoz durumunda sodyum laktat, sodyum glukonat verilir,
Akciğer ödemi geliştiğinde intravenöz olarak digitalize edilir,
Konservatif tedavi yöntemleri ile kontrol edilemeyen şiddetli hiper-
kalemi, hiponatremi ya da metabolik asidoz, ekstrasellüler volüm
fazlalığı vb. durumlarda hasta diyalize alınır.
Kronik Böbrek Yetmezliği Hemşirelik Bakımı
Hastanın aldığı-çıkardığı sıvı miktarı dikkatle izlenir ve kaydedilir, ilaçları içerken aldığı bir yudum su bile hesaba katılmalıdır. Günlük alacağı sıvı öğünlere eşit bölünmelidir. Günlük kilo kontrolü yapılır. Ateş, nabız, solunum kontrolleri düzenli yapılır. Asidoz, hiperkalsemi ya da hiponatremi gibi olası elektrolit denge-sizlekileri açısından laboratuvar bulguları yakından izlenir. Yüksek serum kreatinin ve üre değerlerinin neden olacağı sorunları çözümlemek ya da uygun bakım planı yapabilmek için, bu değerler yakından izlenir.
Üremik perikardit ve sonucunda kalp tamponadı gelişebilir. Olası kalp tamponadının belirtileri olan kalp seslerinin derinden gelmesi, venöz basıncın düşmesi, tansiyon arteriyelin yükselmesi ve venöz dolgunluktur. Hasta huzursuz ve sıkıntılıdır. Lökopeni olduğunda hastayı olası enfeksiyonlardan korumak için hasta ayrı bir odaya alınır ya da maske takılır. Kanama kontrolü yapılır.
İstemde belirlenen antihipertansif ilaçlar düzenli verilir. Digital alan hastalarda, digital intoksikasyon belirtileri izlenir, Stomatitleri önlemek için ağız bakımı verilir, Stomatit mevcut olduğunda, ağızda kurumuş kan vb. varsa, önce yarı yarıya sulandırılmış oksijen peroksit ile yumuşatılıp temizlenir. % 5'lik bikarbonat solüsyonu ile (olası mantar enfeksiyonlarından korumak için) gargara yaptırılır ve dudaklara vazelin vb. yumuşatıcı pomat sürülür.
Pulmoner, komplikasyonları önlemek için hasta sık sık çevrilir, derin soluk alması ve öksürmesi sağlanır. Yatak yaralarının önlenmesi için gerekli önlemler alınır. Ciltteki üre kristallerinin neden olduğu kaşıntıyı gidermek ve hastayı rahatlatmak için sirkeli su ile (2 çay kaşığı sirke 500 mit. su ile karıştırılır) silinir, antihistaminik verilebilir. Kaşıntı nedeniyle cilt iri-tasyonunu önlemek için hastanın tırnakları kesilir. Perine temizliğine özen gösterilir (ödem yoğun olduğundan olası tahriş önlenir). Protein, tuz, potasyum ve fosfattan kısıtlı olarak düzenlenen diyetini alması sağlanır,
Hiperfosfotemiye karşı gastrointestinal sistemde fosforu bağlaması için yemek arasında (yemek yerken) alüminyum hidroksit ve anti-asit verilir,
Nörolojik belirtiler için hastanın çevresinde güvenlik önlemleri alınır, çarpma ve travmalardan korunur,
Hipokalsemi nedeniyle oluşabilecek tetani belirtileri yakından izlenir.
Hasta son derece iritabl olduğundan işlemlerden önce gerekli açıklama yapılmalı, davranış değişiklikleri anlayışla karşılanmalıdır. Hasta ailesine gerekli bilgiler verilir ve destek sağlanır.
Böbrek Yetmezliği Nedir
Böbrek yetmezliği, böbreklerin metabolik atıkları atma, sıvı ve elektrolit dengesini yitirmesi olayıdır. Normalde glomerullerden bir dakikada 120 mi. kan süzülür (Glomerul Filtrasyon Hızı=GFH). Bu miktar dakika 50 mi. altına düşünceye kadar böbrek metabolik atıkları atabilir. Bu durumda günlük idrar miktarı ortalama 400 mi. dir. Ancak GFH dakikada 50 mi. altına inince böbrek yetmezliği gelişir. Böbrek yetmezliği akut ve kronik olarak iki gruba ayrılır. Akut böbrek yetmezliği aniden gelişir, kısa sürer ve genellikle uygun tedavi ile düzelir. Fakat bazen, tedaviye karşın hastalık düzelmez ve üremi tablosu oluşur.
Akut Böbrek Hastalığı Yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonlarının hızla bozulması sonucu, azotemi ve oligürinin (24 saatte 400 ml.nin altında idrar) eşlik ettiği bir durum olarak tanımlanır.
Akut böbrek yetmezliğinin nedenleri prerenal, intrarenal ve postre-nal olarak gruplanabilir.
Preneral Yetmezlik: Glomerul perfüzyonu azaltan; kalp yetmezliği nedeniyle hipovolemi, kanama ya da yanıklar gibi böbrek dışı nedenler, preeklemsi, septik düşük ve plasentanın erken ayrılması gibi jinekolojik nedenler sayılabilir.
İntrarenal Yetmezlik: Glomerulonefrit, piyelonefrit gibi primer böbrek hastalıkları, diyabet ve sistemik lupus eritematozus gibi siste-mik hastalıklar, nefrotoksik maddelerin absorpsiyonu ya da trans-füzyon reaksiyonu sonucu akut tubular nekroz vb. böbreğe ait bozukluklar neden olmaktadır.
Postrenal Yetmezlik: Taş, tümör, prostat hipertrofisi gibi nedenlerle tubuluslardan meatusa kadar sistemin, herhangi bir yerinde tıkanma sonucu, idrar akımının engellenmesiyle gelişir.
Böbrek Yetmezliği Belirtileri ve Bulgular
Akut böbrek yetmezliğinin klinik seyrinde oligürik ve diürez evresi görülür. Hastalığın belirti ve bulguları içinde bulunduğu evreye göre farklılık gösterir.
Oligüri Evresi: 1-2 hafta ya da haftalar sürebilir. Bu evrede en önemli belirti, idrar miktarının azalmasıdır. İdrar miktarı 400 ml'nin altındadır. Bazen 100 ml'nin altına iner ya da hasta hiç idrar yapamaz (Anüri).
Kanda potasyum sülfat, kreatinin, fosfor, kanda üre yükselir. Tubuluslarda reabsorbsiyon olmadığından sodyum, klor, kalsiyum ve karbondioksit azalır.
Sıvı retansiyonu nedeniyle sakral, periorbital ya da periferal ödem, İdrarda proteinüri, hematüri, Bulantı-kusma ve halsizlik Hipertansiyon
Konjestif kalp yetmezliği belirtileri (boyun venlerinin genişlemesi ve akciğerlerde railer), Anemi nedeniyle solgunluk
Asidoz, ciltte üre tuzları, kaşıntı, görme bozukluğu, baş ağrısı, bulantı-kusma gibi, solunumun idrar kokması gibi üremi belirtileri görülür.
Diürez Evresi: Böbrek nefronlarındaki bozukluk düzeldiğinden idrar miktarı artar. Günlük idrar miktarı günde 1-2 İt. ya da 3-4 İt.'ye kadar artar, kanda yükselen metabolik atıklar ve elektrolitler normale döner. Hastalığın iyileşmesi 3-12 ay gibi uzun bir süre gerektirir.
Akut Böbrek Yetmezliği Tedavi ve Hemşirelik Bakımı
Akut böbrek yetmezliği için tedavi, içinde bulunduğu evreye göre planlanır.
Tedavide Amaç;
Yetmezlik nedenini ortadan kaldırmak, Sıvı-elektrolit dengesini düzenlemek, Metabolik komplikasyonları ve enfeksiyonları önlemek, Böbrek fonksiyonları düzelinceye kadar hastayı hayatta tutmaktır.
Aldığı çıkardığı sıvı dikkatle hesaplanır, çıkardığı idrardan fazla kesinlikle verilmez (volüm artışı nedeniyle akciğer ödemi gelişebilir).
Hastaya verilecek sıvı miktarı; bir gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp (500 mlt) = günlük verilecek sıvı miktarı. .İdrar miktarı arttıkça verilen sıvı miktarı da artırılır. . Proteinden kısıtlı ya da proteinsiz, tuz ve potasyumdan kısıtlı ve hastanın enerji gereksinimini sağlaması için bol karbonhidratlı besinler (şekerleme, şekerli sıvı, bal gibi) verilir.
Hastaya potasyum içeren, patates, muz, portakal, kayısı, çikolata, mantar, fıstık, kabak, ıspanak, domates, havuç, kuru fasulya, üzüm
verilmez.
Kilo kontrolü yapılır. Kilo artışı fazla sıvı verildiğini gösterir.
Ağızdan beslenemeyen hastalarda (özellikle bulantı ve kusması
olanlarda) intravenöz yolla gerekli kalori, konsantre glikoz eriyikleri
verilerek sağlanır.
Elektrolit ve asit-baz dengesizliğini düzeltmek için;
Geçici olarak hiperkalemi tedavisi için intravenöz glikoz ve insülin ya da kalsiyum glikonat,
Serum potasyum düzeyini düşürmek ve asidozu düzeltmek için, intravenöz sodyum bikarbonat,
Dikkat; Kan zayıflığı hiperkaleminin tehlikeli boyutlara ulaştığının göstergesi olabilir, derhal hekime bilgi verilmelidir.
Akut böbrek yetmezliğinin oligüri evresinde sık görülen ve ölümcül olabilen komplikasyon hiperkalemidir.
Yükselen fosfatı bağlamak için alüminyum hidroksit antiasit verilir. Hipokalsemi nedeniyle tetani geliştiğinde intravenöz kalsiyum glikonat verilir.
Gerektiğinde antibiyotik verilir. Antihipertansif ilaçlar düzenli verilir.
Yüksek üre nedeniyle hasta enfeksiyonlara yatkın olduğundan gerekli önlemler alınır, el yıkamaya özen gösterilir.
Not: Sepsis, akut böbrek yetmezliğinde başlıca ölüm nedenidir.
Varsa, kalıcı idrar kateterinin sık sık bakımı yapılır.
Diürez başlamazsa, kanda üre ve potasyum miktarı çok artmışsa
ve hastada asidoz bulguları varsa, hasta diyalize alınır.
Arteriyel Nefroskleroz
Sistemik arteriyel kan basıncının yükselmesinden diğer organlara kıyasla en çok böbrekler etkilenir. Hipertansiyon nedeniyle küçük arterler ve arteriollerde yapısal değişiklikler oluşur ve bu değişiklik hipertansiyonun yüksekliği ile ilgilidir. Arter ve arteriollerdeki skleroz nedeniyle glomerullere ve tubuslara giden kan akımı azalır ve böbrek dokusunda harabiyet gelişir. Hastalık ilerledikçe böbrek yetmezliği bulguları artar ve nefroskleroz gelişir.
Belirti ve Bulgular
Böbrek yetmezliği bulguları vardır.
Proteinüri, BUN yükselir,
Kilo kaybı
Malign hipertansiyon olduğu durumlarda
Görme kaybı
Başağrısı, sersemlik
Konfüzyon, stupor, koma
Komplikasyonları
Benign hipertansiyon nedeniyle oluşan nefroskleroz komplikasyon-suz seyreder. Tedavi edilmezse bir süre sonra proteinüri, kronik böbrek yetmezliği gelişir ve 10 yıl kadar sonra kardiyovasküler komplikasyonlar nedeniyle hasta kaybedilir. Malign hipertansiyon nedeniyle oluşan nefroskleroz olgularında, hasta tedavi edilmediği takdirde bir yıl içinde üremi ya da kalp yetmezliği nedeniyle kaybedilir. Ancak hipertansiyon tedavi edildiği takdirde bir yıllık yaşam % 85'e ulaşmaktadır. Bu nedenle malign hipertansiyonu olan hastaların son derece etkin tedavi edilmesi gerekir.
Arteriyel Nefroskleroz Tedavisi ve Bakım
Nefrosklerozun tedavisi; Diyet tedavisi İlaç tedavisi Diyet Tedavisi:
Şişman hipertansif hastalar için ideal kiloya inecek şekilde kaloriden kısıtlı diyet verilir.
Tuz kısıtlaması nedene göre düzenlenir, her böbrek hastalığında tuz kısıtlanmaz, bazı durumlarda tuzsuz diyet tansiyonun daha da artmasına neden olmaktadır.
İlaç Tedavisi:
Diüretikler,
Beta-reseptör bloke eden antihipertansif ilaçlar,
Vazodilatör etkisi olan antihipertansif ilaçlar verilebilir.
Tedavi ve bakımda önemli olan, tansiyonun kontrol altına alınması, düzenli takibi ve komplikasyonların önlenmesidir.
