Üriner İnkontinans Patofîzyolojisi
Alt üriner sistemin iki fonksiyonu vardır; Depolama ve idrarı boşaltma. Mesane böbrekten gelen idrarla dolar ve işeme hissi oluşur; sosyal durum göz önüne alınarak miksiyon geciktirilebilir. Miksiyon başlatılacaksa sfinkter gevşer mesane kontraksiyonunu takiben miksiyon başlatılır. Ponsta yerleşmiş olan miksiyon merkezi tarafından kontrol edilen miksiyon, istemli kontrol altındadır. Sakral parasempatik ve somatik sinirlerin, torakolomber yerleşimli sempatik sinirlerin modulasyonu ve integrasyonu miksiyon refleksi için gereklidir.
Stres Üriner inkontinans kadınlarda yaygın olup nadiren ciddi medikal durumlar sonucunda ortaya çıkarken aksine erkeklerde de görülen bu durumda sıklıkla altta yatan daha önce geçirilmiş cerrahi yada yaralanma öyküsü vardır. Klinik yönden bakıldığında inkontinans semptom, bulgu ve durum olarak ele alınır. Semptom idrarın istemsiz kaçırılması, bulgu objektif olarak idrar kaçırmanın gözlenmesi, durum ise altta yatan patofizyolojinin klinik veya ürodinamik açıdan saptanmasıdır. Buna göre yedi tip inkontinans tarif edilmiştir.
1-) Urge İnkontinans; Ani işeme isteğiyle istemsiz olarak idrar kaçırma
2-) Stres inkontinans; Fiziksel aktiviteyle idrar kaçırma (fekal inkontinans)
3-) Bilinçsiz idrar kaçırma; hasta idrar kaçırdığının farkına varmaz
4-) Sürekli idrar kaçırma; Hasta gün içerisinde sürekli ıslak kalmaktadır
5) Enuresis Nokturna; Uyku esnasında idrar kaçırma
6) Postvoid damlama; İşeme sonrası damla damla idrar gelmesi
7) Taşma İnkontinansı; üriner retansiyonla beraber hastanın idrar kaçırmasıdır.
Detrusör hiperaktivitesi detrusör kasındaki istemsiz olarak kasılmalara verilen genel addır altta yatan nörojenik bir sebep varsa bu duruma detrusör hiperrefleksi yoksa detrusör instabilitesi denmektedir. Düşük mesane kompliansı; Artan volüm karşısında mesane içi basıncın yüksek cevabı olarak verilen addır. Sfinkterik bozukluklar kasında fonksiyonel veya anatomik kaynaklı olarak sınıflandırılırken erkekte sıklıkla anatomik kökenli olup radikal prostatektomi gibi geçirilmiş bir operasyona bağlıdır. Üretral hipermobilite pelvik taban kaslarındaki zayıflıktan ileri gelmektedir. Artan intraabdominal basınç karşısında bu zayıflıktan dolayı mesane boynu ve proksimal üretrada rotasyonal desensus olur eğer eş zamanlı olarak üretra açılırsa inkontinans olur. Bununla beraber her üretral hipermobilite inkontinansla sonuçlanmaz. İntrinsik sfinkter yetmezliği mesane boynu açıklığı ve düşük valsalva kaçırma basıncıyla karakterizedir. Üretral hipermobilite ve sfinkter yetmezliği aynı anda da bulunabilir.
ve açılır. İnkontinansın belirlenememesinin sebebi, inceleme sırasında eksternel üretral sfinkterin çok kısa süreli istemli kontraksyonu olabilir.
Tip 1: Mesane boynu istirahat anında kapalı ve simpisis pubisin üzerindedir. Stres sırasında mesane boynu ve proksimal üretra açılır ve inkontinans gözlenir. Sistosel yoktur yada küçük bir sistosel vardır.(bilgiler http://zehirlenme.blogspot.com sitesinde yayınlanmaktadır.)
Tip 2A: İstirahatte mesane boynu kapalı fakat sinfizis pubis altında yer alır. Stres sırasında, mesane boynu ve proksimal üretra açılır ve dönerek aşağıya iner. Bu sistoüretroselin karakteristik özelliğidir. Abdominal basınç artışlarında üriner inkontinans görülür.
Tip 2B: Mesane boynu istirahatte kapalıdır ve sinfizis pubis seviyesinde veya altında lokalizedir. Stres sırasında aşağıya daha fazla inebilir veya inmeyebilir. Fakat proksimal üretra açılır ve inkontinans oluşur.
Tip 3: İstirahat anında mesane boynu ve proksimal üretra açıktır. Proksimal üretra artık bir sfinkter görevi göremez.
Raz’ın yaptığı sınıflandırmada ise ;
-Anatomik inkontinans,
-İntakt sfinkterin malposizyonuna bağlı,
-İntrensek sfinkter yetmezliği,
-Sfinkterin intakt değil, hipermobilite var yada yok.
Mixt üriner inkontinans (Mİ) hastaların % 25-35’inde anatomik stres inkontinans (ASİ) ile detrusör instabilitesi (Dİ)’nın birlikte bulunduğu gözlenmektedir. Bu hastalarda üriner inkontinans (Üİ)’a katkısı fazla olan komponenetin belirtilmesi ve tedavisinde ona öncelik verilmesi önerilmektedir.
Pelvik Taban Bozukluklarının Fizyopatolojisi
Normal üriner kontinans mekanizmasında santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonunun, mesane duvarının, detrusör kasının, üretranın, pelvis tabanının ve bağ dokusunun normal olması gereklidir. Bunların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan idrarın depolanması ve toplanan idrarın üretra yoluyla uygun zamanda boşaltılması aşamalarında aksamalara neden olacaktır. Kadınlarda gerek istirahat, gerekse karın içi basıncını artıran stres durumlarında üriner kontinansı sağlamak için üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gereklidir. Yapılan çalışmalarda üriner kontinan kadınlarda gülme sırasında mesane içi basınç pikinden önce daha yüksek değerde üretra basınç pikinin oluştuğu tesbit edilmiştir.
Pelvik taban anatomisi ve üriner kontinans konusunda yapılan çalışmalarda, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sağlanması için mesane boyunun ve proksimal üretranın destek sistemiyle retropubik pozisyonda olması gerekir.
Pelvik taban yetmezliği patofizyolojisinde nörolojik komponent önemli yer tutar. Primer obstetrik hasar, pelvik taban kaslarını inerve eden sinirlere özellikle de pudental sinire olmaktadır. Pudental sinirin hasar görmesi levator aninin özellikle medial bölümü ve perine çizgili kaslarının atrofisine neden olur.
Ciddi pelvik yetmezliğin en sık nedeni çocuk doğumu ve histerektomi travmasıdır. Stres üriner inkontinans pelvik desteğin tehlikeye girdiği obstetrik veya jinekolojik travmadan daha fazla menopoz sırasında veya menopozdan kısa bir süre sonra görülmektedir.
Kadınlarda Çıkış Direncini oluşturan mekanizmalar ve pelvik taban egzersizleri
Kadınlarda mesane çıkış direnci istirahat ve stres sırasında çeşitli faktörlerce sağlanır. Bu faktörler dört gruptan oluşur:
1. Anatomik ve Fonksiyonel Üretral Uzunluk: Anatomik üretral uzunluk internal ve eksternal meatus arasındaki mesafe olarak tanımlanır. Üretranın bir bölümünün kaybı ile sonuçlanan konjenital anomaliler ve travmatik hasarlar inkontinansa neden olabilir. Fonksiyonel üretral uzunluk üretral basıncın mesane basıncını geçtiği üretral basınç
prolometri yoluyla ölçülen üretranın toplam uzunluğuna karşılık gelir. Kadın üretrasının distal 1/3’ ünün rezeksiyonu inkontinansa sebep olmaz. Asemptomatik nullipar kadınların % 20’ sinde istirahat sırasında yapılan transvajinal ultrasonografilerinde mesane boynunun açık olduğu görülmüştür. Bunun yanında, kötü koaptasyonlu üretranın cerrahi olarak uzatılmasıyla da kontinans sağlanmaz. Bunların sonucu olarak, pasif ve stres sırasında kontinansı sağlamak için belirli kritik uzunlukta, sağlıklı ve fonksiyonel bir üretra gerekmektedir.
2. Üretranın Kapayıcı Kuvvetleri: Kadınlarda normal üretrayı saran sağlıklı üretral mukoza ve süngerimsi vasküler doku ince müskülofasyal zarla çevrelenmiş olup etkili bir kapayıcı kuvvet sağlar. Üretrayı saran üretropelvik ligament ve indirekt levator kasının gerici kuvvetleri proksimal ve midüretrada kompresyon sağlar. Ek olarak üretranın orta 1/3 kısmındaki çizgili kas yapısının bazal tonusu üretraya daha fazla kapayıcı kuvvet sağlar. Üretranın etkin bir şekilde kapanmasında, üretranın pelvisteki pozisyonundan ziyade subüretral tabakanın stabilitesi daha önemlidir. Ayrıca, mesane boynu ve üretral destek dokularının sağlıklı olduğu durumda, stres anında etkin refleks kas kontraksiyonuyla kontnansın sağlanması mümkündür
3. Stres Srasında Pelvik Tabanın Kas Aktivitesi: Abdominal basınçtaki ani yükselme nörolojik açıdan sağlam kadınlarda hem levator grubu, hemde ürogenital diafram kasları refleks kaslar oluşturarak midüretral basıncı yükseltirler. Levator ve obturator kasların istemli veya refleks kasılması da üretropelvik ligamentler üzerindeki gerilmeyi arttırır, bu durum hızla proksimal üretrayı yukarı kaldırır ve komprese eder.
4. Çıkışın Pozisyon ve Anatomik Desteği: Gerçek valvüler etki mesane boynuyla ilişkili mesane tabanının ve üretranın yüksek retropubik fiksasyonuyla sağlanır. Stres sırasında iyi destekli üretraya karşı mesane tabanının sınırlı posterior rotasyonu mesane boynunun valvüler etkisini arttırır.
Menopozal hormonal değişiklikler, nöromüsküler fonksiyon bozukluğu, cerrahi hasar, travma ve radyasyon tedavisine sekonder üretral fonksiyon bozulabilir. Zayıflamış levator kası stres sırasında yeterli midüretral basıncı sağlayamaz. İntrensek üretral direncin kaybı veya pelvik taban kas aktivitesinde kayıp, kontinansı olumsuz etkilese de kadınlarda çıkış direncini bozan en sık neden mesane boynu ve üretranın anatomik desteğinin kaybıdır. Pelvik tabanın zayıflaması, üretropelvik ligamentlerin ve midüretral kompleksin zayıflaması üretra ve mesane boynunun posterio-inferiora doğru önemli rotasyonuna yol açar. İntraabdominal basınçtaki ani yükselme zayıf destekli mesane çıkışının açılmasını ve kaçağı kolaylaştırır.
Üretra Nedir, Üretra Ağzı İltihabı
Kadın üretrası yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm çaptadır. Vajinanın hemen ön tarafında mesane ile vestibul arasında uzanır. Mukozası proximal kısımda çok katlı değişici epitel ile dış orifise yakın kısımlarda ise çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Üretra hem intrinsik hem de extrinsik özellikleriyle üriner kontinansa katkıda bulunur. Mukoza ve vasküler submukoza tabakaları intravesikal basınç arttığında idrar kaçışını önleyen bir bariyer oluştururlar.
Huisman üretranın artan istirahat basıncına katkıda bulunan proximal ve distal olmak üzere iki submukozal vaskuler plexus tanımlamıştır.
Üretra Anatomisi
Mukoza ve submukozayı saran içte longitudinal ve dışta ince bir sirkuler düz kas tabakası vardır. Longitudinal düz kas tabakası miksiyon sırasında üretranın kısalmasını sağlamanın yanında kontinans için de önemlidir. Alfa adrenerjik reseptörler üretra düz kasındaki belirgin sempatik sistem reseptörleridir ve üretral düz kas kasılması yanında submukozal damarlanmanın angorjmanını da sağlayarak kontinansa katkıda bulunurlar.
Kontinans iki faktöre bağlıdır: Normal alt üriner sistem desteği ve normal sfinkter fonksiyonu. Sfinkter mekanizması iki kısımda incelenebilir: İnternal ve external sfinkter. İnternal sfinkter mesane boynunda üretral lumenin proximal kısmı yanındadır.
U şeklindeki detrusör kas halkası mesane boynunun anterior kısmını sarar ve mesane boynu kapanmasını sağlar. Geri kalan detrusörden farklı hareket etmesi lokalize alfa adrenerjik inervasyona bağlıdır. Bu tabaka ile üretral lumen arasında düz kas ve elastinden oluşan bir halka yani Trigon bulunur ki mesane boynunun bu kısmının kapanmasında rol oynar.
Alt üriner sistem desteği ve internal sfinkter idrarın proximal üretraya girmesini engeller.
Ancak bu mekanizma mükemmel değildir. Kontinan kadınların % 50 sinde bir öksürük sırasında idrar üretraya girmektedir. Bu vakalarda kontinans-inkontinans arasındaki farkı distal üretra oluşturmaktadır. Üretranın sfinkterik aktivitesi üç doku elemanından kaynaklanır: Düz kas, çizgili kas ve vasküler elemanlar. Herbiri üretranın istirahat kapanma basıncının yaklaşık üçte birini oluşturur. Çizgili ürogenital sfinkter kası, total üretra uzunluğunun % 20-80’ inde dış tabakayı oluşturur. Üst üçte ikisinde sfinkter lifleri sirküler yapıdadır ve distalde, üretradan ayrılarak ya vajen duvarına bağlanıp üretrovajinal sfinkteri ya da perineal membrana bağlanan kompresör üretrayı oluşturur.
Bu kas çoğunlukla slow-twitch (yavaş seğiren) kas liflerinden oluşur ki bu da sürekli olan tonusu sağlar ve fazla kapanma basıncı ihtiyacı olduğunda istemli artış sağlayarak yedek kontinans mekanizması görevi yapar. Distal üretrada bu çizgili kas üretrayı yukarıdan ve proximalden komprese eder ve lümeni kapatır
