Antidepresan İlaclarin Etkileri

Antidepresan İlaçların Etkileri

Depresyonun ilaçla tedavisinin yaygın uygulanması ile birlikte klinik uygulamalarda başlangıçta ilaçların etkinlik düzeyine önem verilirken, zamanla antidepresan etkinin ortaya çıktığı süre de önem kazanmıştır. Farklı antidepresan ilaçların geliştirilmesi sonrasında yapılan karşılaştırmalarda üstünlüğü belirleyici özellik olarak etkilerin belirme hızı ön plana çıkmıştır. Yapılan çok sayıda birbiriyle çelişen sonuçlar elde edilmiş olsa da, günümüzde kullanılan antidepresan ilaç gruplarının yan etki profili dışında, birbirlerine etki ve etki başlangıç hızı açısından belirgin bir üstünlükleri olmadığı kabul edilmektedir (Bozkurt ve Karlıdere, 2007; Gartlehner ve ark., 2011). İlaç gruplarından bağımsız olarak, etki başlangıcı açısından hastalar arasında farklılıklar olduğu gözlenmiş, bu farklılığın ilaç etkililiği ve sonlanımla ilgisi araştırma konusu haline gelmiştir.

Erken dönemde yapılan etki çalışmalarının çoğunda sonlanımın 4 hafta gibi bir süreyle kullanım ardından değerlendirilmesi bazı araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Tedavinin erken döneminde gözlenen klinik değişimlerin her zaman kalıcı olmadığı, hastaların bir bölümünde sonraki haftalarda bu değişikliklerin olumsuz yönde değişebildiğine dikkat çekilmiştir (Quitkin ve ark., 1984). Bu nedenle sonlanım açısından etki değerlendirmesinin daha uzun süreli izlem sonrasında yapılması önerilmiş ve bu öneri yaygın kabul görmüştür. Bunun yanı sıra, dördüncü haftadan önceki yanıt da incelenmiş ve ‘gerçek ilaç yanıtı’ ile plasebo etkileri ayırt edilmeye çalışılmıştır. Bu grup araştırmacı depresyon hastalarında plasebo etkisinin iki farklı şekilde ortaya çıktığını belirtmiştir. Plasebo alan hastaların bir kısmında erken dönemde ortaya çıkan belirtilerde hızlı ancak sürekli olmayan iyileşme gözlendiği saptanmıştır (Rothschild ve Quitkin, 1992; Dago ve Quitkin, 1995). Kademeli iyileşme ise plasebo tedavisi sırasındaki kendiliğinden iyileşme nedeniyle görülür ve sürekli olmaya eğilimlidir (Quitkin ve ark., 1993). Aynı çalışmada antidepresan tedavi alıyor olmanın plasebo etkisine engel olmayacağı ve ilk 2 haftada gözlenen tedavi yanıtının plasebo etkisi ile açıklanacağı belirtilmiştir. Ayrıca ilaç tedavisine hızlı ve erken yanıt veren hastaların plasebo etkisi altında oldukları, bu nedenle yineleme riski nedeniyle yakından izlenmeleri gerektiği vurgulanmıştır (Quitkin, 1991). Khan ve ark. (1989) çift kör, plasebo kontrollü üç çalışmada erken dönemde gözlenen yanıtın özelliklerini incelemişler ve Quitkin ve ark. (1984)’nı destekleyen sonuçlar elde etmişlerdir. Erken dönemde yanıt gözlenen hastalar örneklemden çıkarıldıktan sonra analizler tekrarlandığında, antidepresan ve plasebo kullanan gruplar arasında sonlanım farkının daha da belirgin hale geldiği saptanmıştır (Khan ve ark., 1989). Gerçek ilaç yanıtı kavramının ortaya atılması sonrasında, daha uzun süreli ve gerçek ilaç yanıtının sürekliliği üzerinde yoğunlaşılan çalışmalar yapılmıştır. Antidepresan tedavinin ilk 3 ayında gözlenen yinelemelerin ilaç etkisinin kaybı ya da ilaca tolerans gelişmesinden bağımsız olarak plasebo etkisinin kaybı nedeniyle olduğu ileri sürülmüştür (Quitkin ve ark., 1993). Jonathan ve arkadaşlarının yaptığı örüntü analizinde antidepresan tedavinin plasebo yanıtı gösteren hasta grubunda, gerçek ilaç yanıtı gösteren hasta grubuna göre yinelemeyi önlemede daha az etkili olduğu saptanmıştır (Jonathan ve ark., 1998).

Bu varsayımların aksine tedavinin birinci haftasından itibaren tedaviye yanıt verecek olan hasta grubunun ayırt edilebileceğini öne süren araştırmacılar da olmuştur (Katz ve ark., 1987; Stassen ve ark., 1996). Quitkin ve ark. (1984; 1993)’nın çalışmaları, hastaların MAO-İ, TSA gibi farklı gruplardan antidepresan ilaçları kullanıyor olması ve sadece hafif ve orta düzeyde depresyonu olan hastalar ile yapılmış olması nedeniyle eleştirilmiştir. Quitkin ve ark. (1984) ise erken dönemde gözlenen yanıtla ilgili Katz ve ark. (1987)’nın çalışmalarını, plasebo kontrollü olmaması ve daha şiddetli depresyonu olan yatan hasta gruplarında yapılması nedeniyle eleştirmiş ve bu daha şiddetli hasta gruplarında antidepresan etkinin daha hızlı ortaya çıkacağına dikkati çekmiştir.

Yaygın kabul gören görüş antidepresan tedavi yanıtı için 4-6 hafta sonrasında yapılan değerlendirmelerin geçerli sonuçlar verebileceği olmuştur. Literatürde bu yaklaşım geç etki başlangıcı varsayımı olarak geçmektedir (Mitchell, 2006; Kudlow ve ark., 2012). Antidepresan ilaçların etki mekanizmaları ile ilgili çalışma bulguları doğrultusunda, haftalar içinde, gecikmeli etki göstermeleri çoğu kez nörogenezin ve nöroplastikliğin uzun dönemde ortaya çıkan etkileri ile açıklanmıştır (Alboni ve ark., 2010; Lam, 2012). Bu görüş yaygın kabul görmüş ve birçok tedavi kılavuzunda antidepresan tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için en az 3-4 hafta süre ile beklenmesi gerektiği belirtilmiştir (NICE, 2009; APA, 2010). Bu değerlendirmede gözlenen etkiyle uzun vadeli sonlanımın öngörülebileceği, bu aşamada etkinlik görülmediğinde tedavi planında, ilaç seçimi veya dozla ilgili, değişiklik yapılması önerilmektedir. Bu dönem öncesinde etki veya etkisizlik tedaviye yön vermemektedir.

Depresyon ve Tedaviye Yonelik Tutum

Depresyon ve Tedaviye Yonelik Tutum

Ruhsal bozukluklara karşı sergilenen tutumun birçok toplumda olumsuz; çoğu kez de damgalayıcı olduğu bilinmektedir (Byrne, 1997). Damgalanma, ruhsal bozukluklarla sınırlı olmayacak şekilde, belirli bir özelliği nedeniyle insanların benzer özellikler taşıyan diğer bireylerle tam olarak benzer kabul edilmeyerek etiketlenmesi, bir grup olarak ‘biz’den dışlanmasıyla ilişkilidir (Link ve Phelan, 2001). Damgalanma bilgi, tutum ve davranışla ilgili sorunlar yaşanmasıyla ilgilidir (Thornicroft ve ark., 2007). Toplum tarafından damgalanma belirli bir özellikle ilgili stereotipler, önyargılar ve ayrımcı tutumları içerir (Lauber, 2008). Farklı kültürlerde yapılan çalışmalarla ruhsal bozukluklarla ilgili damgalayıcı tutumların hastalarla ilgili bazı temel varsayımlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (Rüsch ve ark., 2005). En yaygın varsayımlar ruhsal bozukluğu olan hastaların korkulması, uzak durulması gereken bireyler oldukları, ciddi ruhsal bozukluğu olan bireylerin sorumsuz davranışları olabileceği ve kendi kararlarını verebilecek yetkinlikte olmadıkları ve son olarak da merhamet ve sürekli bakım gereksiniminde olduklarıdır. Damgalanma, toplumun damgalanan grupla ilgili olumsuz tutum ve davranışlar ortaya koymasıyla sonuçlanmaktadır. Kendini damgalama, damgalanan gruptaki bireylerin bu tutumları içselleştirmesi ve kendine yöneltmesiyle ilgilidir (Corrigan ve Watson, 2002; Corrigan ve Rao, 2012). Dolayısıyla, bireyin kendisine ait bir özellikle ilgili tutumları, içinde yaşadığı toplumun tutumlarından etkilenmektedir. Ruhsal bozukluklarla ilgili tutumlar üzerine yapılan araştırmalar öncelikle şizofreni ve ağır ruhsal bozuklarla ilgili yapılmış, yakın döneme kadar duygudurum bozuklukları ile ilgili çok çalışma yapılmamıştır (Kelly ve Jorm, 2007).

Depresyon ve tedavisiyle ilgili tutum sağlıklı bireyler, psikiyatri hastaları, depresyon hastaları arasında farklılık gösterebilmektedir.

Depresyon Tedavisinin Başarısını Etkileyen Etmenler

Tedavi uyumu, ilaç tedavisi alan, diyet ve/veya yaşam şeklinde değişiklik yapan hastaların, doktorlarının tavsiyeleriyle uyum içinde olma derecesini ifade eder (Perkins, 2002; WHO, 2003). Kompliyans sıklıkla uyum ile eşanlamlı olarak kabul edilmektedir ancak uyum kompliyansdan farklı olarak hastanın önerileri desteklediği, hemfikir olduğu anlamlarını da içermektedir. Bu yazı içerisinde uyum ve kompliyans eşanlamlı olarak kabul edilecektir.

Tedaviye uyumsuzluk birçok kronik hastalık için olduğu gibi depresyon içinde önemli ve sık rastlanılan bir sorundur. Depresyon hastalarında ideal koşullarda uygun doz ve sürede antidepresan kullanımı ile hastaların ancak üçte birinde yanıt alınabilmekteyken, bu oran tedaviye uyum sorunları nedeniyle daha da aşağıya çekilebilmektedir (Bollini ve ark., 2006). Hansen ve Kessing (2007) tedavi uyumsuzluğunun depresyon hastalarında sonlanımı belirleyen başlıca etken olduğunu öne sürmüştür. Depresyon hastalarında tedaviye uyumsuzluğun artmış özkıyım riski, kronik hastalık süreci, kötü psikososyal sonlanım ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Weiss ve Gorman, 2005).

Majör depresyon hastalarında tedavi uyumunda bozulma iki farklı davranış şeklinde karşımıza çıkar: birincisi hastaların tedaviye başlamaması veya zamanından önce son vermesi, ikincisi hastaların önerilenden daha az ya da çok miktarda ilaç almasıdır (Rush, 1999; Jeon-Slaughter, 2012). Randomize kontrollü çalışma sonuçları hastaların %20-40’ının ilk 6 ay içerisinde antidepresan kullanmayı bıraktıklarını göstermektedir (Frank ve Judge, 2001). Doğal izlem çalışmalarında ise ilk 6 ay içinde bu oran %50’ye ulaşabilmektedir (Demyttenaere, 2003). Özellikle ilk 6 hafta tedavi uyumsuzluğu ve artmış özkıyım riski nedeniyle depresyon tedavisinde kritik bir dönemdir (Datto ve ark., 2003). Bu dönemde daha çok hasta-doktor iletişiminde yaşanan sorunlar, ilaç etkisi henüz ortaya çıkmadan yan etkilerin ortaya çıkması nedeniyle tedavi uyumu bozulmaktadır (Bull ve ark., 2002; Stassen ve ark.,

Depresyon tanısı ile izlenen hastaların, %26’sının tedavinin akut döneminde, özellikle ilk 2 haftada ilaç kullanmayı bıraktığı belirlenmiştir (Warden ve ark., 2007b).