Böbrek Yetmezliği Nedir, Böbrek Yetmezliği Hastalığı Tanısı

Birçok hastalık böbrek işlevlerini bozarak böbrek yetmezliğine yol açabilir

Böbrekler kandan atık maddelerin idrar halinde süzülmesini sağlayan ve vücuttaki sıvı dengesini düzenleyen bo­şaltım sistemi organlarıdır. Karın boşlu­ğunda 12. göğüs omuru ile'3. bel omu­ru arasında ve karın zarının (periton) gerisinde yer alırlar. Omurganın sağ ve solunda karşılıklı duran birer fasulye ta­nesini, andıran böbrekler 11-12 cm uzunluğunda 6-7 cm eninde, yaklaşık 3 cm kalınlığında ve 110-130 gr ya da daha fazla ağırlıktadır. Böbreğin içbü­key kenarının ortasında böbrek çukuru denen bir girinti vardır. Bu geniş girinti idrar borusu, böbrek damar ve sinirleri­nin giriş yeridir. Böbreğin işlevsel biri­mi nefrondur. Boru biçimindeki bu ya­pılar yaklaşık 3-3,5 cm uzunluğundadır. Nefron böbreğin en dış katmanı olan kabuk (korteks) bölgesinden kadeh bi­çiminde genişleyerek Bowman kapsülü adım alır ve kılcal damar yumağım (glomerül) sarar. Daha sonra kıvrımlar yaparak ilerleyen nefron borucukları içerdikleri idrarı toplayıcı borucuklara aktarır. Her böbrekte bulunan bir mil­yonu aşkın nefronun toplam uzunluğu yaklaşık 30 km'dir.

Böbrekler aortun dalı olan böbrek atardamarından kan alır. Böbreğe giren atardamar giderek incelen kollara ayrılır.

Böbrek damarlarının toplam uzunlu­ğu 160 km'yi bulur. Böbreğe giren ka­nın büyük bir bölümü glomerül ağından geçerek toplardamar sistemine katılır. Kanın geriye kalan küçük bir bölümü ise glomerüllere uğramadan, böbreğin çalışması için gerekli kan dolaşımını sağlar.

Dinlenme durumundaki bir kişinin kalbi pompaladığı karım yaklaşık dörtte birini böbreklere gönderir. Böylece da­kikada 1,2 lt, 24 saatte ise 1.700 lt kan böbreklerde süzme işleminden geçer.

Böbreklerin temel görevi vücuttaki organik sıvıların niteliği ve niceliğini belirli bir düzeyde tutmaktır. Bu görev organizmada aşırı miktarda biriken maddelerin ve metabolizma artıklarının idrar olarak atılmasıyla gerçekleşir.

İdrar iki aşamadan geçerek oluşur. İlk aşamada kan glomerül ağından ge­çerek nefron borucuklarına süzülür. Atık maddelerin yanı sıra vücuda yarar­lı maddeler de içeren bu ilk idrar ikinci aşamada gene nefron borucukları tara­fından geri emilir. Borucuklarda kalan son idrarda yalnız vücuttan atılması ge­reken maddeler ve ilk idrara oranla çok daha az miktarda su bulunur.

İlk aşamada bütün glomerül ağın­dan nefron borucuklanna dakikada top­lam 120 mi, 24 saatte 170 İt kan süzü­lür.

Bu ilk idrar miktarı kan basıncının belli sınırlar içindeki değişmelerinden bağımsız olarak sabit kalır. Böbreklerin iç düzenleme sistemi nefronlara geçen kan miktarını hep aynı düzeyde tutmak­tadır.

Glomerüllerde dakikada toplam 120 mi kan süzülmesine karşılık bunun yüz­de 99'unu aşan bölümü geri emilir. Böylece dakikada 1 mi, 24 saatte 1,5 İt idrar dışarı atılır.

Uzak (distal) borucuklardan suyun geri emilimi ADH adlı hormon (antidi-üretik hormon) tarafından düzenlenir. Bu hormon hipotalamusun denetimi altında hipofizin arka lobundan salınır. Dolaşımda ve dolaşım dışındaki sıvının yalnız miktarına değil, içerdiği madde­lerin yoğunluğuna ilişkin bilgiler de si­nirler kanalıyla sürekli hipotalamusa iletilir.

Gereksiz yere su içmek gibi bir ne­denle vücuttaki sıvı miktarının arttığı durumlarda hipotalamus hipofizin arka lobuna normalden daha az ADH salma­sını "emreder." Böylece suyun uzak bo­rucuklardan geri emilimi azalır ve atı­lan idrar miktarı çoğalır. Öte yandan vücut sıvılarında azalma ya da bu sıvılardaki çözünmüş maddelerin yoğunlu­ğunda artma olduğu durumlarda kana daha çok ADH salınarak suyun geri emilmesi sağlanır. Bu düzenleme me­kanizması çok duyarlı bir dengeye sa­hiptir. İlk idrarın geri emiliminde daki­kada 1 ml'lik azalma bile 24 saatte atı­lacak son idrar miktarını büyük ölçüde artırır. Örneğin, dakikada geri emilen 119 mi ilk idrarın 118 ml'ye düşmesi, 24 saatte atılan idrarı 1,5 lt'den 3 lt'ye çıkarır. ADH hormonunun etkisi şeker­siz diyabet (diabetes insipidus) hastalı­ğında daha da iyi anlaşılır. Bu hastalık­ta hipofizin arka lobu hormon salimini durdurur. Böylece uzak borucuklardan geri emilim gerçekleşmez ve günlük id­rar çıkarma miktan 20 lt'yi aşar.

İlk idrarın geri emilimi en çok daki­kada 119,8 ml'ye ulaşabilir. Bu da 24 saatte 300 mi idrar çıkarılmasına yol açar. Bu miktar organik metabolizma atıklarının vücuttan uzaklaştırılması için gerekli en az idrar miktarıdır (zo­runlu idrar düzeyi). 24 saatte çıkarılan idrar miktarı 300 ml'nin altına düşerse vücutta bozukluklar görülür.

Akut Böbrek Yetmezliği

Akut böbrek yetmezliğinde çıkarılan id­rar miktarı birden azalır ve buna bağlı olarak organik sıvı miktarı ile bu sıvı­nın içerdiği maddelerin yoğunluğu önemli ölçüde değişikliğe uğrar.

Birçok böbrek hastalığı akut böbrek yetmezliği belirtileri verebildiği için ön­ce bu hastalıkları eleyecek incelemeler yapıldıktan sonra tam konur.

Akut Böbrek Yetmezliği Nedenleri

Bu hastalığın nedenleri üç aşamada in­celenebilir: Böbreklerden önce, böbrek­lerde ve böbreklerden sonra ortaya çı­kan bozukluklar. Başka bir deyişle, ka­nın böbreklere gelmesinden önce, böb­reklerde süzülmesi sırasında ve daha sonra idrarın sidik torbasına akışı aşa­masında çeşitli bozukluklar görülebilir. İlk grupta aşırı su kaybı ya da ağır dola­şım yetmezliği gibi durumlar sonucu dolaşımdaki kan ile damar boşluğu ara­sında ortaya çıkan bir dengesizlik söz konusudur. Kanın organizmanın her ye­rine yeterli miktarda ulaşamadığı bu gi­bi durumlarda bir dizi karmaşık refleks mekanizması devreye girer. Böylece beyin ve kalp gibi organların kansız kalmaması uğruna aralarında böbrekle­rinde bulunduğu bazı organlara kan akışı engellenir. Böbreklere yeterince kan gitmemesi ani ölümle sonuçlanabilir. Böbrek iskemisi, yani böbreklere az kan gitmesine bağlı bölgesel kansızlık, çıkarılan idrar miktarının birden azal­masına ve tamamen kesilmesine yol açar. Böbrek iskemisinin kısa sürdüğü durumlarda önemli yapısal bozuklukla­rın görülmediği "işlevsel yetersizlik" ortaya çıkar. İskeminin uzun sürdüğü durumlarda ise ağır doku yıkımı ve bu­nu izleyen böbrek borucukları ve/ya da böbrek kabuğu (korteks) nekrozu (doku yıkımı) gelişir.

Böbreklerden kaynaklanan akut böbrek yetmezliği nedenleri bu organın çeşitli hastalıklarını kapsar.

Böbrek borucukları nekrozu: Akut böbrek yetmezliğinin en sık görülen ne­denidir.
Akut glomerülonefrit: Ender durum­larda akut böbrek yetmezliğine yol açar.

Damar hastalıkları: Değişik biçimler­de ortaya çıkabilir. Emboli ya da tromboza bağlı olarak tıkanan damarlar her iki böbreği işlev dışı bırakabilir (iki yanlı, yaygın böbrek enfarktüsü). Kan­sız kalma ve/ya da damarların kasılıp büzülme refleksi sonucu glomerül ağı­nın bulunduğu böbrek kabuğu bölgesin­de nekroz, yani geriye dönüşsüz doku yıkımı ortaya çıkabilir. Kabuk nekrozu özellikle gebeliğin son aylarında septik (mikroplu) düşüğe bağlı akut böbrek yetmezliğinin bir sonucu olarak gelişir.

Enfeksiyonlar: Özellikle böbrekleri kansız bırakan ağır enfeksiyonlar böb­reğin iç bölgesini (medulla) ya da bura­daki memecik (papilla) bölgesini nek­roza uğratarak akut böbrek yetmezliği­ne yol açar.

Böbreklerden sonra akut böbrek yetmezliğine yol açan nedenler özellik­le orta ve ileri yaşlarda görülür. İdrar yollarının tıkanması idrar çıkışını bütü­nüyle engelleyebilir (anuri). Örneğin, böbrek taşlan ya da boşaltım sistemi tü­mörleri idrar borusunu tıkayacak biçim­de baskı yapabilir. Karın zarı arkasında oluşan lifli nedbe dokusu da idrar boru­sunu sararak tıkanıklığa yol açabilir.

Akut Böbrek Yetmezliği Tedavisi, Tedavi

Böbreklerden önce ve sonra ortaya çı­kan bozukluklara bağlı olan akut böb­rek yetmezliklerinde önce yüksek tansi­yon, konjestif (dokularda su tutulması ve damarlarda kan toplanmasına bağlı) kalp yetmezliği ve hücre dışı sıvı azal­ması gibi, etken olan birincil hastalık te­davi edilmelidir. Akut böbrek yetmezli­ğinin başlıca nedenlerinden akut böbrek borucukları nekrozunun (doku yıkımı) tedavisinde temel amaç vücuttaki orga­nik sıvıların ve bu sıvılardaki madde yoğunluklarının belli düzeylerde tutul­masıdır. Ayrıca böbreklerin boşaltım iş­levi bozulduğu için vücuda zararlı me­tabolizma ürünlerinin yoğunluğu, bes­lenme ile alınan proteinlerin azaltılma­sıyla dengelenmelidir. Çıkarılan idrar miktarının azaldığı dönemde olası en­feksiyonlara karşı hastayı mikroplardan uzak tutmak gerekir. Hastaya verilecek sıvı deri ve bağırsak gibi çeşitli yollarla yitirilen sıvı miktarı göz önünde tutula­rak belirlenmelidir. İdrar, kusma, ishal ve ateş hastanın gerçek su gereksinimi­ni belirleyen sıvı kayıplarına yol açar. Hastaya verilecek sıvı miktarı saptanır­ken 250-500 gr arasında değişen günlük normal su kaybı temel alınır. Ayrıca plazmada sık' sık sodyum düzeyine ba­karak, sodyum yoğunluğu düştükçe ve­rilen sıvı miktarı azaltılır. Kusma ve is­hal gibi yollarla aşın sıvı kayıplarının görülmediği hastalarda, kaybedilen sıvı miktarına ek olarak 24 saatte yaklaşık 400-600 ml sıvı vermek uygundur. Bu hastalara verilen yiyeceklerde enerji ge­reksinimi yeterli ölçüde karşılanmalı, ama yıkım ürünleri böbreklerden atılan proteinlerde kısıtlamaya gidilmelidir. Böbrek yetmezliğinde izlenecek beslen­me düzenine ilişkin ayrıntılı bilgi "Sağ­lıklı Yaşam" cildinde verilmiştir. Hasta­lık hafif seyrediyorsa ağızdan, daha ağır durumlarda burundan mideye uza­tılan sondayla, mide-bağırsak işlevleri bozuk hastalarda damardan besleme ya­pılır. Doğal olarak bu üç değişik yolla verilen besinler farklılık gösterir. Ağız­dan beslemede uygun ölçüde karbon­hidrat ve protein içeren, potasyum ve sodyum içermeyen, olabildiğince yağ­sız besinler verilmelidir. Beslenmenin burun sondasıyla yapılmasını gerekti­ren durumlarda daha önceden hazırlan­mış, hastanın bütün beslenme gereksinimini karşılayacak karışımlar kullanı­labilir. Damardan beslemede yüksek oranda glikoz (yüzde 25) içeren serum­lar hastaya günde 100-200 gr glikoz sağlayacak biçimde verilir. Potasyum özel dikkat gerektirir. Böbrek yetmezli­ğinde plazma düzeyi artan potasyum, özellikle kalpte karıncıklar arasındaki elektrik iletişimini bozarak kalp durma­sına yol açabilir. Bu tehlikeli etkisinden dolayı kanda potasyum artışı hemen denetlenmelidir. Kanda potasyum yüksel­mesi ağızdan iyon değişimi sağlayan reçinelerin verilmesi, potasyumun hücre dışı sıvılardan hücre içine geçmesini sağlayan şekerli çözeltilerin ya da ensü­linin damar yoluyla verilmesiyle denet­lenir. İyileşme belirtileri görülüp azalan idrar miktarında artış başladıktan sonra sıvı ve gıda alımındaki kısıtlamalar ya­vaş yavaş kaldırılır. Ama protein alımı üre ve kreatininin kandaki değerleri normale ulaşana değin denetim altında tutulur. Tedaviyi yönlendiren idrar ve kan tahlillerinin sonuçlan normale dö­nünce tedavi kesilebilir. Hastaların bü­yük bir bölümünde perhiz yapmak, sıvı ve elektrolitleri ölçülü almak vücutta aşın sıvı tutulmasını önlemede, hücre dışı sıvıların bileşimini normal yoğun­lukta tutmakta ve üremi belirtilerini or­tadan kaldırmakta yetersiz kalır. Bu ne­denle hastada idrarın azaldığı ya da bü­tünüyle kesildiği dönemde zaman ge­çirmeden diyalize başvurulur. Böbrek yetmezliğinde gecikmeden uygulanan periton (karın zan) diyalizi ya da hemo­diyaliz (kan diyalizi) komplikasyonları büyük ölçüde önler.

Kronik Böbrek Yetmezliği Nedir

Kronik böbrek yetmezliğinde birçok böb­rek hastalığının son evresini oluşturur. Böbreğin işlevsel birimleri olan nefronlardaki geriye dönüşsüz lezyonlar, böb­reğin boşaltım görevini yerine getire­memesine yol açar. Bu nedenle üre, ürik asit, kreatinin, sülfatlar gibi meta­bolizma atıkları dışarı atılamayarak vü­cutta birikmeye başlar. Proteinin son yıkım ürünü olan üre tek başına kanda zehir etkisi yapmasa da böbrek yetmez­liğinin önemli bir göstergesidir. Bu ne­denle böbrek yetmezliği belirtilerinin
görüldüğü geriye dönüşsüz son evreye üremi adı verilmiştir.

Kronik Böbrek Yetmezliği Nedenleri

Böbreğin işlevsel yapılarını etkileyen birçok hastalık kronik böbrek yetmez­liğine yol açabilir. Ayrıca damar siste­mine ait bozukluklar ve idrar yolları­nın tıkanması da kronik böbrek yet­mezliği nedenleridir. Bu hastalığın başlıca nedenleri arasında glomerülo-nefrit, böbreğin damar hastalıkları, kronik piyelonefrit, yalnız nefronları etkileyen cıva gibi zehirli maddeler, böbrekteki enfeksiyonlar ve her iki böbreğin doğumsal hastalıkları sayıla­bilir. Çok sayıda nefronun işlev dışı kalması, organik sıvı dengesini sağla­ma işini geride kalan az sayıdaki nefrona yükler. Bu durumda dakikada 120 mi olan glomerüllerdeki toplam süzül­me 20-30 ml'ye düşer ve böbrek borucuklarının taşıma yeteneği de azalır. Sonuçta üretilen idrarın miktarı ve özellikleri değişir: Atılacak maddelerin artması, hastalığın ilk dönemlerinde suyun borucuklardan vücuda geri emil­mesini engeller. Bir başka deyişle böbrek iyi süzemediği atıkları bol süzerek uzaklaştırmaya çalışır. Bu nedenle has­talık başlangıcında çıkarılan idrar mik­tarı artar (poliüri). (Yalnız büyük işlev kaybının görüldüğü kronik böbrek yet­mezliği evrelerinde idrar miktarı aza­lır.) Böbrek yetmezliğinin poliüriye eklenen ilk belirtileri arasında aşın su içme sayılabilir.

Hasta böbrekler idrarı gerektiği gibi yoğunlaştırma ve seyreltme özellikleri­ni de yitirmişlerdir. Bu nedenle koşul­lar değişse bile idrarın özgül ağırlığı sü­rekli olarak 1010 gr/lt dolayında kalır (normal değerler 1006-1025 arası). Bu­na aynı yoğunlukta kalan idrar anlamı­na izostenüri denir. Nefronların idrar yoğunluğunu değiştirme yeteneklerini yitirmeleri elektrolit denge bozuklukla­rına yol açar. Bazı olgularda böbrek borucuklarından geri emiliminin ortadan kalkmasına bağlı olarak gelişen sod­yum kaybı, vücutta sodyum düzeyinin düşmesine neden olarak kan ve öbür hücre dışı sıvıların azalmasına yol açar. Kan hacminin azalması, kan basıncının düşmesine ve buna bağlı olarak ilk id­rar miktarının azalmasına yol açar. Po­tasyum dengesinde belirgin sapmalar görülmez. En azından böbrek yetmezli­ği idrar azalmasıyla seyreden döneme girmedikçe potasyum normal değerleri­ni korur. Kronik böbrek yetmezliğinin belirgin özelliği olan ilk idrar miktarı­nın azalması vücutta fosfat tutulmasına yol açar. Fosfatlar kalsiyumu bağlaya­rak kalsiyum fosfatları oluşturur. Böy­lece kanda serbest kalsiyum miktarı azalır. Bu azalma paratiroit bezinden parathormon salgılanmasını uyarır. Parathormonun bir görevi kalsiyumun de­polandığı kemiklerden ayrılarak kana geçmesini sağlamak ve kanda kalsiyum düzeyini normal düzeye çıkarmaktır. Böbrek yetmezliğinin bir sonucu olan hiperparatiroidizm (paratiroit bezinin aşırı çalışması) kemik dokusunda incel­meye (kemik erimesi) ve kist oluşumu­na yol açar. Kemikler kırılacak ölçüde zayıflar. İdrarda kalsiyum düzeyi yük­selir ve bir anlamda eriyen kemiklerin idrarla dışarı atıldığı evreye girilir. İlk idrar miktarının azalması fosfatların ya­nı sıra sülfat ve besinlerin yıkılması ile oluşan organik asitlerin atılmasını da engeller. Böylece organik sıvılarda biri­ken bu maddeler asidoza (asit düzeyi­nin artması) yol açar. Kronik böbrek yetmezliğinde asidoz durumunun orta­ya çıkmasına böbrek borucukları da önemli bir katkıda bulunur. Borucuklar yeterli miktarda amonyum iyonu, ürete­mez ve böylece asit fazlasının amon­yum tuzları halinde vücuttan atılması gerçekleşmez.

Akut böbrek yetmezliği nedenleri; Kanama, Yaralanma, yanıklar, ülser delinmesi vb.

Damar içi hemoliz (alyuvar parçalanması) Yanlış kan nakli, sıtma vb.

Damarsal olaylar Böbrek atardamarında tromboz (pıhtı oluşu­mu), iki yanlı kabuk nekrozu (doku yıkımı) vb.

Enfeksiyonlar Akut hepatit, akut piyelonefrit vb.

Aşırı duyarlılık tepkileri Akut glomerülonefrit, kızartılı lupus, mantar zehirlenmesi vb.

Su ve elektrolit kaybı İshalli ağır bağırsak iltihapları, uzun süren kusma, idrar söktürücülerin uzun süre kulla­nılması vb.

İdrar yollarını tıkayıcı hastalıklar İdrar borusunu tıkayan tümörler, taşlar vb.

Böbreğe zehirli etkisi olan maddeler Cıva, karbon tetraklorür, fosfor vb.