Şişman Çocuklar
Çocuklarda yeme ile ilgili olarak ortaya çıkan, ancak anoreksirün arkasında kalmış bir sorundur. Özellikle de erişkinlerdeki obezite ile yapılmış çalışmalar sonrası ortaya çıkmıştır. Yaygın olduğu kadar da gizemli bir sorundur. İlk bakışta nedeni hemen görülebilir. Bedenin sar-fedeceğinden daha fazla bir enerji olmasıdır. Bunun neden oluştuğu oldukça karmaşık bir sorudur. Toplumun görüşü aşırı kilolu bireylerin bu sorunlarından kendilerinin sorumlu oldukları şeklindedir ve aşırı kiloların kederli bir kişiliği yansıttığına inanılır. Konuya ilişkin tutarlı kanıtların olduğu yazın bilgisine karşın günümüzde bile bu konuda ciddi önyargı ve ayırım yaygındır. Bu önyargıdan sağlık çalışanları da kendilerini kurtaramamaktadır. Aşırı kilolu bireylerin hastalıkları için normal kilodaki bireylerden çok daha az tıbbi yardım aldıkları düşünülmektedir. Klinik olarak şişmanlık, boya göre normal kilonun % 20 fazla olması ile tanımlanır. Yüzde 60 ya da daha fazla olması ise ağır risk etkeni olarak değerlendirilmektedir. Okul çağındaki çocuklarda sıklığı % 5'tir.
Obezitenin başlangıcı prognoz bakımından önemlidir. Genellikle muayeneye geliş yaklaşık puberteye kadar gecikmiştir. Aslında çok erken başlayabilir. 11-13 yaşları arasında aileler daha çok da kızlar için endişe ederler. Obesitenin yerleşmesi için iki dönem vardır; (1) Hayatın ilk döneminde başlayan, (2) 2-20 yaşlarda başlayan. Dolayısıyla iki tür obesiteden sözedilebilir. Birincil ve ikincil. Yağ hücrelerinin yapı ve sayısı bakımından çocuk hekimleri üç tip şişmanlık tanımlamışlardır. (1) Hiperplazik: yağ hücrelerinin sayısı artmıştır. Obezite hayatın ilk yıllarından itibaren başlar. (2) Hipertrofik tip: Yağ hücrelerinin hacimleri artmıştır. (3) Karışık tip: Beslenme bakımından obesite bulimik bir dönemden sonra başlayabilir. Ancak sıklıkla aile ortamındaki aşırı yemenin bir sonucudur. Bu aşırı yeme bütün alanlara yayılabileceği gibi, şekerli gıdaları yeme şeklinde sınırlı da olabilir (okul dönüşü ya da akşam atıştırmaları gibi).
Endokrin bir nedene bağlı obesiteler çok nadirdir (% l'in altında) ve genellikle bir gelişme geriliği ile birliktedir. Psikolojik anlamda bir kez obezite yerleştikten sonra tepkisel ya da nedensel bozuklukların ayırt edilmesi zordur.
Birçok klinisyen, belirtinin sürekliliği üzerinde birleşmektedir. Obezlerin % 15-25'i zayıflarken, diğerleri yetişkin yaşlarda da sürmektedir.
Çocukluk dönemlerinden beri obez olanlar ile erişkin dönemde obez olan bireyler karşılaştırıldığında, bir çalışmada erken başlangıç gösterenlerde eşlik eden psikopatolojinin anlamlı olarak yüksek olduğu görülmektedir.
Obez çocuğun kişiliği
Obezite için özgül bir kişilik tipi aranmıştır. Özellikle anoreksi, zayıflama, hiperaktiviteye karşı polifaji, obe-site ve pasivite araştırılmıştır. Şişman çocuklar genellikle yumuşak, apatik, çekingen, süregiden öfke nöbetleri gösteren çocuklar olarak tanımlanabilir. Apati ve pasiflik sürekli değildir. Belirgin bir fizik etkinlik bu çocuklar için tipik olabilir. Obesiteye eşlik eden psikolojik sıkıntılar diğer belirtilerle ortaya çıkar. Bunlar okul başarısızlığı, enü-rezis (ikincil obezlerde en sık rastlanır) gibi belirtilerdir. Obez çocuğun bilişsel işlevselliği normal ya da yüksek düzeylerdeyse çocuklar-daki inhibisyon ya da pasiflik başarı getirir. Obezite genellikle açık bir sendrom haline girmez. Ancak nadiren psikoz gibi belirgin bir psikopatoloji gösterebilir. Böyle bir psikoz varsa şişmanlık çok abartılıdır (% 60 ve üstü gibi.)
Zihinsel engelli çocuklarda da sıklıkla obeziteye rastlanır. Çocuk için sembolik anlam bulunmadığı için doyum aranır. Ailenin işleyişi ise eğitici olması gerekirken beslenmeye yönelmiştir.
Sıklıkla obez çocuklara ailenin duygunu bakımında eksiklik vardır. Dolu olma, boş olma sorunları özel bir yer tutar ve çocuk bu eksikliğini açlık olarak belirtir.
Şişman çocuk ve ailesi
Şişmanlık ailesel ve kültürel olarak önemlidir. Bazı obez ailelerde genetik ve beslenme alışkanlıkları (bebeğin beslenme şekli, ailenin beslenme tutumu, öğünlerin düzeni) önemli bir yer tutar. Süt çocukluğu döneminde anne sütü ile beslenme yerine yapay beslenmenin obezite riskini artırdığını ileri süren araştırma sonuçları bulunmaktadır. Hem anne, hem de babası obez olan çocuklarda obezite görülme sıklığı % 80 olarak bulunmuştur. Benzer şekilde obez çocukların % 80'inin ailelerinde obezite öyküsü vardır. Ayrıca fiziksel aktivite düzeyi ve yaşam tarzı önemlidir. Gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik düzeyde, gelişmekte olan ülkelerde ise yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelerde çocukların şişmanlığı artmaktadır. Bu, tüketim toplumu olmaya yönelmenin bir sonucudur. Bu ailelerde şişmanlık sağlıklı olmanın sembolü gibi görülür. Aile içindeki çocuğun her tepkisine anneler besin vererek yanıt verir. Bu tutum çocuğun açlık hissini köreltir ve her türlü içrel gerilim birşeyleri yutmayı çağrıştırır.
Obez anne baba ile özdeşim ve anksiyete ile başetmede bu öğrenilmiş aşırı yeme davranışı da etyolojide önemli rol oynar.
Obez çocukların anne babaları, çocuklarını, okulda ya da aile içinde alay edilmekten ya da aşağılanmaktan korumak için tampon rolü oynarlar. Bazen çocuklarının kilo verme konusundaki başarısızlığı karşısında hayal kırıklığı yaşamakta, öfkelenmektedirler.
Batı toplumlarında zayıflık kavramı erişkinlerde olduğu gibi çocuklar arasında da beğeni toplarken obez çocuklar dışlanabilmektedir. Aşırı kilo nedeniyle eleştirilme ve sosyal dışlanma, çocuklarda utanç duygularının gelişimine neden olabilmekte; çocuğun okul başarısını, sosyal ilişkilerini ve fiziksel etkinliklere karşı olan tutumlarını etkileyebilmektedir. Obez çocukların bir bölümünde benlik saygısı sorunu ve sosyal dışlanma yaşanmamaktadır. Bu farkı çocukların aşırı kiloları ile ilgili inançlarının yarattığı düşünülmektedir. Şişmanlıklarından kendilerinin sorumlu olduğunu düşünen çocukların yaşıtları tarafından daha fazla olumsuz eleştirildikleri ve etkinliklerden dışlandıkları saptanmıştır. Aşırı kilolarına neden olan organik bir bozukluk olmadığı için çevreleri tarafından da aldırış edilmediği ya da tembel olarak görüldükleri belirtilmektedir. Diğer yandan aşırı kilolarını ailesel yatkınlık ya da metabolik sorun gibi dış nedenlere bağlayan, kendi hataları olmadığına ve çevrelerinden gelen olumsuz eleştirilerin önyargılı olduğuna inanan çocukların bu sorunla daha kolay başedebildikleri görülmektedir.
Şişman Çocuk ve Bedeni
Şişman çocuğun beden algısı, başlangıcı ne kadar erkense o kadar bozuktur. Şişmiş olmak duygusu çok sıktır. Kimlik sorunları (özellikle cinsel kimlik) da önemli yer tutar. Cinsiyete bağlı şişmanlık farklı rol oynar. Çok şematik bir biçimde küçük kızın şişmanlığı kastrasyonun inkâr edilmesi, erkekte ise prepubik yağ dokusunun içinde kaybolan seksi ile kastrasyon anksiyetesine karşı pasif bir korunma geliştirir. Bu sıklıkla projektif testlerde görülmektedir.
Şişman Çocuğun Düşsel Dünyası
Bu çocukların maskeleri kaldırıldığında yaşamlarında az ya da çok bir depresyon olduğu görülür. Şişman çocuk kendini korumanın yollarını arar. Boşluğu, eksikliği, yokluğu yoğun olarak hissetmektedir. Çevreden gelen ve tehlikeli olarak algılanan yoğun değersizlik duygularına karşı oral fantazilerin ön plânda olduğu bir yaşantıları vardır. Dış tehlikeye karşı narsisistik bir regresyon vardır. Bu ise testlerde daha çok deniz, okyanus konulan şeklinde ortaya çıkar. Bunlar altta yatanı ortaya çıkaran ikincil temalardır. Benlik algısı olarak şişmanlık ideal benliğin somut olarak yerini almıştır. Böylece obezitenin iki rolü ortaya çıkmaktadır. Birincisi çevreye karşı koruma, ikincisi bütünleşme ve benlik algısının korunması. Bu da klinik tablolardaki görece çeşitliliği açıklar.
Psikiyatride obezite yeme bozukluğu olarak ele alınmasa da yeme bozuklukları ile birlikte görülebilir. Yaygın olarak kullanılan DSM ve ICD ruhsal bozukluklara ilişkin sınıflandırma sistemlerinde yeme bozuklukları bölümünde özgül olarak belirlenmiş olan anoreksiya nervoza ve bulimia nervoza yer almaktadır. Kilo almanın bu yeme bozuklukları ile doğrudan ilişkili olduğunu gösteren bir veri olmamasına karşın obezitenin, anoreksiya ve bulimia nervoza için risk etkenleri arasında olabileceği bildirilmiştir. Yalnızca DSM-IV'te atipik ya da sınıf-landırılamayan yeme bozuklukları bölümünde yer alan ve yeni bir tanı kategorisi olan tıkınırcasına yeme bozukluğunun obeziteye neden olabileceği ileri sürülmüştür. Bu yeme bozukluğunda bulimia nervoza-ya özgü uygunsuz dengeleyici davranışlar (kusma, laksatif, diüretik, lavman ya da diğer ilaçların kullanımı, hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma) yoktur. Haftada en az iki kez tıkınırcasına yeme dönemlerinin olması ile belirlidir. Hızlı yeme, aç olmadan yeme, yalnızken yeme, fiziksel olarak rahatsız olana dek yeme, tiksinme gibi belirtilerden en az üçü altı aydan fazla süre ile bulunmalıdır. Genel toplumda kadınlarda % 1.8 sıklıkta bildirilmektedir.
Tedavide, dikkatin obezite belirtilerine yöneltilmesi başarısızlıkla sonlanır. Çünkü aile diyet yapmayı ister. Çocuğun ise böyle bir isteği yoktur. Diyet süresince çocuğu zayıflatmak mümkün olsa da diyetin bitmesiyle kilolarını hızla alacaktır. Kalori kısıtlaması gereklidir, fakat şişmanlığın psikosomatik değerlendirilmesi ve bu tedaviye çocuğun uyumu olmaksızın bir işe yaramaz. Birkaç kez tedavi amaçlı görüşme ya da destekleyici psikoterapi gereklidir. İlaç ile tedavi hiçbir zaman önerilmez. İştah kesiciler (amfetaminler) dikkatli kullanılmalıdır. 'Tedavide. nedensel etkenlerin ortadan kaldırılması ve psikolojik destek tedavileri uygulanabilir. Proynozun çok iyi olmaması nedeniyle obezite ortaya çıkmadan önce ya da başlangıç fazında tanınması ve inlenmesi tedavi ve izlemde önemlidir. Tedavi yöntemleri sağlıklı yaşam tarzını destekleyen davranışçı tedavi ve bilişsel psikoterapiyi içermektedir.
Sıklıkla uygulanan tedavi, yeme tutumlannı değiştirmeye yönelik davranışçı tedavidir. Değerlendirme sürecinde aynntılı öykü alınması önemlidir. Tercih edilen yemek çeşitleri, tatlılara eğilim, aşırı yeme dönemlerinin ortaya çıktığı zaman, iştahın uyarıldığı çevresel koşullar, gece atıştırma, sosyal baskılar, stres etkenleri, eşlik eden depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar ile ilgili ayrıntılı öykü alınmalıdır. Önemli olan aşırı yeme davranışını özendiren çevresel etkenleri denetleyebilmektir.
Tedavi şu aşamaları içerir;
1. Yaşa uygun kalori/diyetin uygulanması,
2. Tüketilen yiyeceklerin (yapılabiliyorsa hasta tarafından) düzenli bir şekilde kayıt edilmesi,
3. Hekim tarafından yapılan haftalık kilo takibi,
4. Yemekleri evde yemek ve bu sırada radyo, TV ya da kitap okuma gibi dikkati başka yöne çeken uyaranların bulunmaması,
5. Öğünler arası atıştırmayı yasaklamak,
6. Fiziksel etkinliklerin artırılması,
7. Kilo kaybettikçe ödül uygulanması.
Tedavinin başarısı için çocuk ya da ergenin motivasyonu önemlidir. Özellikle ergenler, iştahının azalacağı beklentisi ile muayeneye gelirler, iştah kesici ilaçlar isterler. Tedavi öncesinde hastanın ve ailenin hedeflerinin değerlendirilmesi de önemlidir. Bazen hedefler gerçek dışı olabilir (kısa sürede aşırı kilo verme gibi). Birçok hasta kahvaltı ve öğle yemeğini atlatarak kilo vereceğine inanır. Böylesi tutum tek öğünde (özellikle akşam yemeği) daha fazla gıda alımına yol açar. Çünkü açlık kan insülin düzeyindeki artmayı sürdürecek akşam saatlerinde artan kan insülin düzeyini düşermek için daha fazla ve uzun süreli gıda alımı gerekecektir. İlaç tedavilerinin çok ümit verici olmadığı, genelde etkilerinin geçici olduğu ve ilaç kesildiği zaman başa dönüleceği gerçeği unutmamalıdır.
Bu programlar ile kilo verilebilmektedir. Ancak asıl sorun kilonun korunmasıdır.
Yemek yeme, yalnızca açlığın giderilmesi ve haz alma değildir. Gerginliği azaltan, öfkeyi yatıştıran ve uyum dengesini sağlayan bir işlevdir. Açlık dürtüsü bireyin kendisinin bile tümüyle farkında olmadığı bazı iç güçler tarafından canlı tutulur. Bu nedenle davranışlar yanında hastanın şişmanlatan yemekleri aşermesine neden olan düşüncelerle de ilgilenen (bilişsel) bir tedavi modeli daha etkili olabilir.
Tedavide aile işbirliği de önemlidir. Özellikle ergenlerle çalışılırken sorumluluğun ve denetimin hastada olması, çevrenin yalnızca ona destek olan bir rolde kalması önemlidir. Gerekirse okul, öğretmen ve arkadaş gibi sosyal destek sistemleri de değerlendirilmelidir.
Çocuklarda yeme davranışının düzenlenmesi ve fiziksel etkinlik, yalnız eğitime göre kısa dönem tedavide daha üstündür. Kısa dönemde tedavi başarı oranı % 5-20, 10 yıllık izleme çalışmasında ise % 30 olarak bildirilmektedir.
Psikolojik ve organik olarak sağlıklı olan çok aşırı kilolu olmayan çocuklarda tedavi girişimleri etkili olmaktadır. Ailede ya da kendisinde eşlik eden psikopatoloji varsa, yaşı küçükse ve olması gereken kilodan % 100 daha fazla kilolu ise tedavi etkinliği düşük olmaktadır. Bozukluğun oluştuktan sonraki seyrinin çok iyi olmaması nedeni ile obezitenin ortaya çıkmadan önce ya da başlangıçta tanınması tedavi ve izlemde önemli olacaktır. Toplumsal önyargıdan uzak, bir halk sağlığı sorunu olarak ele alınmalı ve önleme çalışmalarına öncelik verilmelidir.
