Politravmalı Hastanın Değerlendirilmesi
Ağır yaralı hastanın öncelikle, hızla değerlendirilmesi ve hayat kurtarıcı tedavinin başlatılması gerekir. Geçen süre çok önemli olduğundan, sistematik bir yaklaşım arzulanır. 'Genel Değerlendirme" dönemi: hazırlık, triyaj, ilk değerlendirme (ABC-DEFG), resüsitasyon, resüsitasyon sonrası monitöri-zasyon, detaylı değerlendirme ve kesin tedavi bölümlerinden oluşur. Hastanın durumunda bir bozulma halinde sık olarak ilk ve ikincil değerlendirme tekrarlanmalı ve gereğinde hastanın durumuna uygun tedaviye başlanmalıdır.
Hazırlık
Hastane Öncesi Dönem
Olay yerinden hastane ile telsiz yolu ile irtibata geçmek hastanın tedavisindeki başarıyı belirgin şekilde arttırabilir. Burada ağırlıkla havayolunun sağlanması, harici kanama ve şokla mücadele, hastanın immobilizasyonu üzerinde durulmalıdır. Hastanın gereğinde, en yakın sağlık kuruluşuna ve mümkünse travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli uygundur. Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olayların öğrenilmesi önem taşır. Ancak, olay yerinde ilk girişimi yapacak hekimin (ambulans doktoru vb.) olay yerinde hastava müdahale ve hasta nakli konularında bilgi ve deneyimi olması gerekmektedir.
B. Hastane Dönemi
Hastanın nakli ilk müdahaleyi yapan ekip tarafından belirtilince gerekli hazırlıklara başlanır. Tercihen travma hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan ayrılmalı ve ayaktan hastaların giriş yeri ile ambulans girişi birbirinden ayrılmalıdır. Havayolu için gerekli malzemeler her an el altında bulundurulur. Kristalloid solüsyonlar (laktatlı ringer, izotonik sodyum klorür, vb.) her an hazır ve hatta asılı durumda olmalıdır. Hastaya girişimde bulunan hekim ve tüm sağlık görevlileri bulaşıcı hastalıkların (AİDS, hepa-tit, vb.) ileti riski nedeniyle maske, gözlük, su geçirmez önlük, eldiven ve galoşlar gibi koruyucu önlemleri uygulamalıdır.
Triyaj Nedir, Acil Serviste Triyaj
Hastaların hangi tedavi kurumlarına gidecekleri ve ne düzeyde tedavi göreceklerine karar verilmesi ve bu yönde hasta seçimi işlemine "triyaj" denir. Burada tedavide ABC ilkeleri (A:airway:havayolu, B:breathing:solunum, C:circulation:dolaşım) esas alınır. Nakil yapılacak olan tedavi kurumlarının donanımları burada önem kazanmaktadır. Ağır travmalı bir hastanın, tüm dallarda sürekli hizmet vermeyen bir sağlık kurumuna götürülmesi uygun olmayacağı gibi, hafif bir travmayı da, bir travma merkezine götürmek uygun değildir. Triyajda iki ana esas vardır:
1. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda: Hayati yaralanmaları olan ve multiorgan yaralanması olan hastalar öncelikle tedavi edilirler
2. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından çok olması durumunda: En fazla yaşam şansı olan hastalara ve kısa sürede müdahale edilebilecek hastalara öncelik tanınır. Doğal afet durumları bu guruba girerler.
Özellikle doğal afet gibi çok fazla sayıda yaralının olduğu durumlarda triyaj sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflamada: yaralılar hafif, ağır, kritik ve umutsuz olarak dört gruba ayrılırlar ve yukarıda belirtilen iki ana esas doğrultusunda ele alınırlar.
İlk Değerlendirme
Hastaların değerlendirilmesi ve tedavi öncelikleri, hastanın yaralanma türüne ve hemodinamik sta-bilitesine göre belirlenir. Ağır yaralı bir hastada öncelik genel değerlendirmeye verilmelidir. Hastanın vital fonksiyonları seri ve düzgün bir şekilde ele alınmalıdır. Hayatı tehdit eden durumlarda İngilizce literatürde 7 kelimenin ilk harfleri alınarak ABC-DEFG şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sıralamanın ilk üç harfi dünyanın tüm ülkelerinde travmalı hastaya yaklaşımın ABC'si olarak kullanılmaktadır. Bu harflerin açılımı şu şekildedir: Airway: havayolunun sağlanması (serviknl immobilizasyon ile birlikte), Breathing: solunum ve ventilasyon, Cir-culation: dolaşım ve kanama kontrolü, Disability: nörolojik durum, Exposure: elbiselerin çıkartılması, Foley sonda, Gastrik (nazogastrik) sondadır. İlk değerlendirme sırasında hayati tehdit oluşturan durumlar belirlenir ve aynı anda girişime başlanır. Yukarıda belirtilen aşamalar her ne kadar ardı sıra gibi gözükürlerse de, sıklıkla aynı anda yapılırlar. Ço-cuklardaki öncelikler erişkinlerdekiler ile aynıdır. Ancak verilecek kan, sıvı, ilaç miktarları ve ısı kaybı oranları farklı olup bunların verilmesinde kg başına sabit değerleri bilmek ve açıklan hesaplayarak eklemek gerekir.
Havayolu Sağlanması ve Servikal İmmobilizasyon
İlk değerlendirme sırasında mutlaka havayolunun açık olup olmadığı kontrol ed ilmelidir. Yaralıya "Nasılsınız? Size ne oldu?" türünde basit sorular yönelterek solunum durumu hakkında fikir sahibi olunabilir. Normal bir sesle cevap alınması, hava yoluna ait bir sorun olmadığını; nefes zorluğu, kaba bir ses veya cevap verilmemesi duru mları ise solunum yoluna ait bir problem olduğunu düşündürmelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması havayolu obstrüksiyonuna işaret eder. İlk değerlendirme sırasında, yabancı cisim varlığı araştırılmalı ve havayolu c >bstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, trakea ve larinks fraktür-lerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travma sonrasında refleks kusmalar nedeniyle hava yolu gıda artıkları ile engellenebilir. Özellikle, travma hastalarının sırt üstü yattıkları düşünülürse bu risk daha fazladır.
Boyunluk takılmış olan hasta gövdesel olarak hafif yana çevrilebilir. Hamile hastalarda ise büyümüş uterus'un vena kava inferior'a bası yapıp venöz dönüşü engellememesi için sol yana yatırılır. Buna ilaveten; travmanın cinsine göre, diş veya cam kırıkları da olabilir. İlk müdahaleyi yapan hekim eline eldiven giyerek yaralının ağız boşluğunu temizlemeli, dili öne doğru çekmeli ve ağız boşluğuna "airway" veya "havayolu" adı verilen, dilin arkaya kaçıp solunum yolunu tıkamasını engelleyecek olan plastik maddeyi yerleştirmelidir.
Havayolu çeşitli boyutlarda bulunmaktadır, hasta için uygun uzunluğu belirlemekte, o kişinin ağız bileşeği ile angulus mandibula'sı arasındaki uzunluğun ölçülmesinden yararlanılır. Havayolunun ağız boşluğunda iç bükey konumda durması gerekir. Ancak, uygulama sırasında önce dış bükey olarak yerleştirilir ve bu arada alet dil basacağı gibi kullanılır ve ağzın içinde yavaşça normal konumuna çevrilir. İstisna olarak çocuklarda direkt olarak normal pozisyonunda yerleştirilir. Bunun nedeni de, çocuklarda havayolu mesafesinin kısa olması ve üst damağın henüz yeterince olgunlaşmamasma bağlı olarak durdurulamayan kanamalar gelişebilmesidir. Elde airway bulunmaması halinde, dilin arkaya kaçması bir kaşık yada çatalın sapını bükerek dilin eğimine uygun hale getirilerek ağıza sokulması ile pratik olarak önlenebilir.ulusal travma ve acil cerrahi
Bu işlem sırasında çeneyi kaldırma veya mandi-bulayı düşürme manevralarına başvurulabilir. Ap-ne, alt solunum yollarının aspirasyondan (kan veya kusmuk) korunması, diğer yöntemlerle havayolu sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında olması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sürekli konvülziyon, vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu gerekir.
Havayolu dört şekilde açılabilir: 2. Maske ve ambu ile destek: her hastada basitçe kullanılabilecek olan bir yöntemdir. 2. Entübasyon: orotrakeal veya nazotrakeal yolla yapılabilir. Orotakeal entübasyon yaygın olarak tercih edilir, avantajı ses tellerinin görüntülenebilmesi ve daha büyük çaplı endotra-keal tüplerin kullanımına izin vermesidir. Dezavantajı ise entübasyon anında derin sedasyon ve nöromüsküler blok gerektirmesidir. Nazotrakeal entübasyonun avantajı spontan solunumu olan kişilerde uygulanabilmesi, dezavantajı ise apne durumundaki hastalarda kontrendike olmasıdır. 3. İğne krikotiroidotonıisi (perkütan transtrakeal ventilas-yon): 14-16 G gibi kaim bir intravenöz kateter ile krikotiroid membrandan dikey olarak girilerek 12-15 lt/dak. O2 verilir. Basit ve güvenli bir yöntemdir. 30 dakika gibi bir süre boyunca yeterli oksije-nasyonu sağlar, ancak pasif ekspiryum olduğundan sınırlı ventilasyon olur ve CO2 retansiyonu gelişir. 4. Cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi: basit ve güvenli olması sebebiyle krikotiroidotomi trake-ostomiye tercih edilir.
Krikotiroidotomi'nin dezavantajı ise 6 mm'den daha geniş çaplı kanül yerleş-tirilememesidir. 12 yaşın altındaki çocuklarda krikotiroidotomi kontrendikedir, çünkü krikoid karti-laj hasarı sonucunda zaman içinde subglottik ste-noz gelişebilir.
Havayolu açıklığı sağlanırken, servikal verteb-ranm aşırı oynatılmamasma ve korunmasına özen gösterilmelidir. Bu sırada, hastanın baş ve boynuna hiperekstansiyon, hiperfleksiyon ve rotasyon yap-tırılmamalıdır. Hasta veya çevresinden alman anamneze göre servikal spinal yaralanmadan şüp-helenilmelidir. Nörolojik muayenenin normal olması servikal vertebra yaralanması olmadığını göstermez.
Servikal vertebralarm bütünlüğü öncelikle C-7 ile T-l aralığını da içine alacak şekilde, yedi verteb-ranm hepsini lateral servikal grah ile radyolojik olarak görüntüleyerek araştırılabilir Lateral servikal grafinin normal olması da, servikal yaralanma olmadığı konusunda kesin kanıt değildir. Baş ve boynun boyunluk ile immobilizasyonu gerekmektedir. Boyunluklar yumuşak ve sert olarak iki tiptedir. İdeal olanı sert tipte "Philadelphıa collar" olarak adlandırılan boyunlukları kullanmaktır, çünkü yumuşak tipte olanlar boynun rotasyonuna engel olamazlar.
Boyunluk olmadığı durumlarda başın her iki tarafı kum torbaları ile desteklenebilir, yada boyun etrafına bir havlu veya mukavva etrafına sarılmış bez parçası yerleştirilebilir. ImmobıHzasyon gereçleri geçici olarak kaldırılacaksa, baş \ e boyun elle sabit-lenmelidir. Servikal travma olmadığı tam olarak kesinleşmedikçe, immobilizasyon kaldırılmamalıdır. Politravmalı bir hastada ve klavıkula'nm üzerinde kunt travması olan hastalarda mutlaka servikal travmadan şüphelenilmelidir.
Solunum
Havayolunun açık olması ventilasyonun yeterli olduğu anlamına gelmemektedir. Oksijen iletisi için yeterli gaz alışverişi olması ve CO2 atılımı olması gereklidir. Ventilasyon için akciğerler, göğüs duvarı ve diafragmanın yeterli hareketi olması gerekmektedir. Ventilasyonun yeterli olarak izlenebilmesi için göğüs duvarının çıplak hale getirilmesi gerekmektedir. Oskültasyon ile akciğerlerdeki hava akımı araştırılmalıdır. Göğüs boşluğunda hava veya kan varlığı perküsyon ile anlaşılabilir. Matite alınması halinde kan; hipersonorite alınması halinde ise havadan şüphelenilmelidir. İnspeksiyon ve palpasyon ile ventilasyonu bozan patolojiler anlaşılabilir. Venti-lasyonu akut olarak bozan patolojiler arasında basınçlı pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemo-toraks, yelken göğüs (flail chest) ve akciğer kontüz-yonu sayılabilir.travma ppt
Basınçlı pnömotoraks tanısı: o tarafta solunum seslerinin azalması veya kaybolması, trakea'nm karşı tarafa itilmesi, boyun venlerinde genişleme ve subkutan anfizem semptomları ile konulur. Normal koşullarda negatif olan intraplevral basınç, hava girmesi ile pozitif hale geçer. Bu da o taraftaki diafrag-ma'yı aşağı iter ve mediastinal yapılar karşıya itilir. Kalp süperior ve inferior vena kava arasında etrafında dönebilir. Ancak tanı akciğer grafisi ile değil, klinik bulgular ile konulmalıdır. Hastaya derhal 4. veya 5. interkostal aralıktan ve ön aksiller çizgiden 32-36 F boyutlarında toraks tübü (tüp torakostomi) ta-kılmalıdır.
Ayrı bir seçenek ise hem tanı, hem de tedavi amaçlı göğüs boşluğuna bir angiocath ile girilerek dekompresyon yapılmasıdır. Açık pnömotoraks veya emici tipte göğüs yarasında ise, toraks duvarının bütünlüğü bozulmuştur ve plevral boşluk ile atmosfer arasında ilişki gelişmiştir. Bu tip travmalarda, yaralanma tarafındaki akciğer çöker. Şayet bu yaranın çapı üst hava yolunun en dar yerinden daha büyük ise hava trakea yerine yaralanma yerinden dışarıya çıkar. Bu ise zaman içinde karşı tarafın ventilas-yonunu da bozar. Olay yerinde yara bir tarafı açık bırakılacak şekilde üç tarafından gazlı bezle kapatılır ve hastaneye sevk edilir. Hastane şartlarında ise, yara dikildikten sonra toraks tübü takılmalıdır. Burada, enfeksiyon riski açısından yaralanma yeri dışında bir bölgeden tüp torakostomi gerçekleştirilir.
Masif hemotoraks durumunda da acil toraks tübü uygulaması gerekir. Yelken göğüs (flail chest) dört ya da daha fazla kaburganın en az iki yerinden kırılması sonucunda gelişir. Bu yüzen serbest göğüs bölümünün paradoksal hareketi söz konusudur. Yelken göğüs durumunda gelişen bu "paradoksal solunum" mekanik ventilasyon desteği ve bazı durumlarda da toraks duvarının stabilizasyonunu gerektirir. Yelken göğüs patolojisi sıklıkla akciğer kon-tüzyonu ile birlikte olur. Akciğer kontüzyonu sıklıkla travmadan 48 saat sonra özellikle bilgisayarlı tomografide, bazen de akciğer grafisinde tanısı konulabilen bir tablodur ve sıklıkla mekanik ventilasyon desteği gerektirir.
Dolaşım ve Kanama Kontrolü
1. Kan Hacmi ve Kardiak Output
Kanama, yaralanma sonrası önlenebilecek ölüm nedenlerinin başında gelir. Yaralanma sonrası hipotansiyon, aksi ispat edilmedikçe hıpovolemi ile açıklanmalıdır. Yaralının hızlı ve doğru bir şekilde he-modinamik durumunun değerlendirilmesi bu nedenle önem kazanmaktadır. Dolaşan kan hacmi aza-lınca, beyin perfüzyonu bozulur ve bu da bilinç düzeyi değişikliklerine neden olur. Buna karşın, şuuru açık bir hastanın da önemli miktarda kan kaybı olabileceğini unutmamak gerekir. Hıpovolemik bir yaralıda cilt renginin değerlendirilmesi yararlı olabilir. Cerrahi travma
Özellikle yüz ve ekstremitelerinde, cilt rengi pembe olan bir hasta, nadiren hıpovolemiktir. Bunun aksine, cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemi bulgusudur. Bu bulgular en azından % 30 civarında kan kaybını gösterirler. Nabız, ana arterlerden (karotis ve femoral arter), kalitesi, hızı ve düzenliliği açısından kontrol edilmelidir. Dolgun ve yavaş bir periferik nabız genellikte normovolemi be-lirtisiyken, hızlı ve filiform bir nabız, sıklıkla hipo-voleminin erken bulgusudur.
Düzensiz bir nabız sıklıkla kardiak bir bozukluk için göstergedir. Ana arterlerden nabız alınamaması hastada acil resüsitasyon gereğim ve kan hacminin yerine konulmasının gerekliliğini gösterir. Karotis nabzının palpe edilmesi için en az 60 mm Hg, femoral arter nabzının palpe edilmesi için 70 mm Hg ve radial arter nabzının palpe edilmesi için ise 80 mm Hg sistolik tansiyon gereklidir.
2. Kanama
Dışarıya şiddetli kanama ilk değerlendirme sırasında kontrol altına alınmalıdır. Dışarıya aktif olarak kanama varlığında ideal yaklaşım yaranın üzerine direkt baskıdır. Steril bir kompresle veya eldiven ile yara üzerine kuvvetle bastırılır. Bu amaçla basınçlı hava ile şişen ateller de kullanılabilir. Devam eden kanamaların görülebilmesi için bu tür cihazların şeffaf olmasında yarar vardır. Turnikeler alttaki dokularda ezilme yaptıklarından ve distal iskemiye neden olduklarından kullanılmamalıdır. Hemostat kullanımı çevredeki vasküler yapılar ve sinirlere zarar verebileceğinden sakıncalıdır. Göğüs ve karın boşluklarına olan kanamalar, bir kırığın etrafındaki kaslara olan kanamalar veya bir pe-netran travma sonucu ciddi gizli kan kayıpları olabilir. Travma ve acil
Nörolojik Durum
İlk değerlendirmenin sonunda hızlı bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme sırasında, hastanın şuur düzeyi, pupilla büyüklüğü ve ışığa cevabı araştırılmalıdır. Basit bir nörolojik sınıflama hastanın durumu hakkında kabaca fikir verebilir. İngilizce literatürde bu amaçla AVPU baş harfleri ile ifade edilen bir sınıflama mevcuttur. Alert: uyanık, Verbal: sözlü uyarana yanıt var, Pain: ağrılı uyarana yanıt var, Unresponsive: yanıt yok anlamına gelir.
Kabaca; uyanık grubu 12-15 Glasgow koma skoruna, sözlü uyarana yanıtı olan 9-12, ağrılı uyarana yanıtı olan 6-9 ve yanıtı olmayan hastalar ise 3-6 Glasgow koma skoruna denk gelirler. Glasgow koma skoru ise nörolojik durum hakkında daha detaylı bilgi veren, hızlı, basit, hastanın sağ kalımı için değerli ipuçları veren ve sıklıkla kullanılan bir değerlendirme metodudur. Şayet ilk değerlendirme sırasında uygulanmamışsa, Glasgovv koma skoru ikinci değerlendirme sırasında daha detaylı bilgi verebilir
Bilinç düzeyinde bozulma, direkt beyin travmasına bağlı olarak serebral oksijenasyon ve perfüzyon bozukluğunun göstergesi olabilir. Bu tür bir tablo ile karşılaşıldığında, hastanın oksijenasyon, perfüzyon ve ventilasyon durumu tekrar gözden geçirilmelidir. Hipoksi ve hipovolemi ekarte edildiği takdirde, aksi ispat edilmedikçe bilinç düzeyi değişikliği merkezi sinir sistemi travması ile açıklanmalıdır. Travma acil cerrahi
Elbiselerin Çıkartılması
Hasta çoğunlukla elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir. Hastanın elbiseleri çıkartıldıktan sonra hastanın aci! serviste hipotermiye girmesine yol açılmamalıdır. Sıcak hava ile çalışan battaniyeler, bu amaç için uygundur. Ayrıca, serumların vücut ısısında verilmesi ve resüsitasyon odasının ısıtılması yararlı olacaktır.
Resüsitasyon
A. Havayolu
Tüm hastalarda havayolunun açık olmasına dikkat edilmeli ve ventilasyonun yeterli olmadığı hastalarda tekrar kontrol edilmelidir.
B. Solunum - Ventilasyon ve Oksijenasyon
Havayolunun tam olarak kontrol altına alınması ancak endotrakeal entübasyon ile olabilir. Bu orotra-keal yada nazotrakeal olarak gerçekleştirilebilir. En iyi düzeyde oksijenasyonu sağlamak için entübe olmayan hastalarda maske ile oksijen verilmelidir.
C. Dolaşım
Kanama miktarı tahmini olarak bilinirse kolayca verilecek sıvı miktarı belirlenebilir (Tablo 7-2). Travmalı hastalarda 4 şekilde damar yolu sağlanabilir.
1. Perkütan venöz yol: Perkütan venöz yolda; antekübital bölge venleri öncelikle tercih edilir. Bacak venleri hem kalbe daha uzak olmaları hem de enfeksiyon riskinin daha fazla olma nedenleri ile daha seyrek tercih edilir. Kateterler her 2-3 günde bir değiştirilmeli ve üzerlerine şeffaf pansumanlar konulup rutin bakımları yapılmalıdır. En az iki adet geniş çaplı kateterlerle IV damar yolu sağlanmalıdır. Kateter çapının artması ve uzunluğunun azalması ile birlikte hastalara daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür. Angiocath numarası ile çapı ters orantılıdır, örneğin 16G bir Angiocath ile çok hızlı sıvı gönderilebilirken, 22G bir Angiocath ile çok daha yavaş gönderilebilir.
2. Cut-down: Perkütan venöz yolla etkili bir damar yolu sağlanamıyorsa, cut-down, yani damar yolunun cerrahi yöntemle açılması, uygulanır. Önceleri ayaktan safen ven cut-down'ı ağırlıklı olarak tercih edilirken, son dönemlerde birçok merkezde safen venin otojen greft olarak arteryel rekonstrük-siyonlarda (koroner arter, periferik arterler) kullanılması nedeniyle, koldan sefalik veya bazilik ven, öncelikle kullanılmaktadır. Ancak, çok ciddi hipo-volemik şok tablolarında, safen veni tereddüt edilmeden kullanılabilir. (ulusal travma)
3. Santral venöz yol: Santral venöz yol, subklav-yen veya jügüler ven kullanılarak sağlanır. Santral venlerin rutin olarak kullanımı diğer resüsitasyon girişimlerine engel olabileceklerinden tercih edilmemelidir. Sıvı resüsitasyonundan çok, verilen sıvı miktarının az veya fazla olduğunu kontrol etmekte kullanılması daha uygundur, zira girişime bağlı % 10 gibi bir pnömotoraks riski mevcuttur. Ayrıca ka-tetere bağlı komplikasyonlar olarak, hemotoraks, şi-lotoraks, hidrotoraks, hava embolisi, arteryel yaralanma, sinir yaralanması, aritmi, hematom oluşumu, tromboflebit, AV f is tül, kalpte perforasyon ve tamponad gibi komplikasyonlar görülebilir. Sağlıklı bir kişide + 4-10 cm H2O basıncının sağlanması yeterli resüsitasyonu gösterir.
4. İntraosseöz yol: İntraosseöz yol ise spinal ponksiyon iğnesi gibi geniş çaplı bir iğnenin 45° bir açı ile tuberositas tibia veya iç malleol hizasından girilmesi ile sağlanır ve ponksiyonla kemik iliğinin gelmesi doğru yerde olunduğunu gösterir. Yaralanma açısından, epifizden uzak girişte yarar vardır. Özellikle enfeksiyöz komplikas\ onları zengin bir yöntem olduğundan ve uygulaması da çok pratik olmadığından, ülkemizde rutin kullanıma girmemiştir. Osteomyelit, lokal apse, sellülit, kemiğin tam kat penetrasyonu, hematom, sepsis, tiz hattı hasarı ve geçici kemik iliği hipoaktivitesı rastlanılan komp-likasyonlarıdır. Ancak, son zamanlarda bu girişim için intraosseöz tabanca (intraosseous gun: 10 gun) denilen ve iğneyi sabit bir basınçla tek defada kemiğe yerleştiren bir alet geliştirilmiş ve bu girişim daha pratik bir hale gelmiştir.
Damar yolu sağlandığında mutlaka kan grubu tayini ve crossmatch için örnek alınmalıdır. Ayrıca, tam kan sayımı, üre, şeker, kreatmin, sodyum, potasyum ve izoenzimler bakılmalıdır. Femoral arter veya radial arterden heparinli enjektöre alınan örnekten arteryel kan gazı bakılır. Burada pH, Pa02,
PaC02, satürasyon, HCO3 gibi parametreler değerlendirilir. Ayrıca, idrar tetkiki yapılır, hematüri görülürse önemlidir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda mensturasyon döneminde bu anlamlı kabul edilmez, ayrıca bu kişilerde rutin olarak gebelik testi yapmakta yarar vardır.
İV sıvı tedavisine dengeli bir kristalloid solüsyon ile başlanılması uygundur. Bu amaçla kolloidal solüsyonlar kullanan merkezler varsa da ağırlıklı olarak kristalloid solüsyonlar tercih edilmektedir. Travma sonrası oluşan şok çoğunlukla hipovole-miktir. Erişkinlerde genellikle 15 dakika içinde 2 L Ringer Laktat, çocuklarda ise 20 ml/kg solüsyonun verilmesi ve hastanın hemodinamik durumunun bu sürenin sonunda tekrar değerlendirilmesi uygundur.
Şayet sıvı replasmanma rağmen hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa, kan transfüzyonuna başlanılmalıdır. Şayet hastanın kendi grubundan kan yoksa O Rh negatif kan verilebilir. Hayati yaralanmalarda çok fazla kan transfüzyonu gereksinimi varsa gruba özgün kan verilmesi uygundur. Hipo-volemik şok tedavisinde steroid, vazopressör ve sodyum bikarbonat verilmemelidir. Hastanın üstü örtülmezse veya oda sıcaklığındaki serumların ya da buzdolabındaki kanın infüzyonu sonucunda, kolaylıkla hipotermiye girebilir. Kliniğimizde de uygulandığı gibi, serumlar mikrodalga fırında ısıtılabi-lir, ancak; kan, taze donmuş plazma ve şekerli solüsyonlar mikrodalga fırında ısıtılmamahdır. Kristallo-idlerin infüzyonu için önerilen ısı 39°C'dır. (Travma sonrası stres bozukluğu)
Tüm politravma hastalarında EKG gereklidir. Açıklanamayan taşikardi, atrial fibrilasyon, prematüre ventriküler kontraksiyonlar ve ST segmenti değişiklikleri şeklinde ortaya çıkabilen ritim bozuklukları kalp kontüzyonunun belirtisi olabilirler. İleti bozuklukları; kalp tamponadı, basınçlı pnömotoraks veya ileri hipovolemi belirtisi olabilirler. Bradi-kardi ve erken vuruların varlığında ise hipoksi ve perfüzyön yetersizliği akla getirilmelidir. Ayrıca, hi-potermi de ritim bozukluklarına yol açabilir.
İlk resüsitasyona rağmen hastanın genel durumu düzelmezse; ciddi kafa travmaları, trakeo-bronşial sistem yaralanmaları, durmayan intratorasik kanamalar, perikard tamponadı, koroner arter hava em-bolisi ve intraabdominal kanamalar gibi hayati durumları akla getirmek gerekir. Hipotansif bir hastada; boyun venleri kollabe ise (santral venöz basınç 5 cm H2O basıncından azdır) hipovolemi, boyun venleri belirginleşmiş ise (santral venöz basınç 15 cm H2O basıncından fazladır) kardiojemk şok düşünülmelidir. Kardiyojenik şok ayırıcı tanısına: tansiyon pnömotoraks, perikard tamponadı, miyokard kon-tüzyonu veya enfarktüsü ve koroner arter hava em-bolisi girer. En sık kalp yetmezliği nedeni ise tansiyon pnömotoraks'tır.
Beck triadı bulguları (hipotansiyon, belirginleşen boyun venleri ve kalp seslerinin derinden gelmesi) varsa perikard tamponadı düşünülür. Perikard tamponadı tanısı kesinlikle perikardiyosentezle konulmamalıdır. Tanı, resüsitasyon odasında ultrasonog-rafi probunu subksifoid ya da parasternal olarak yerleştirerek rahatlıkla konulabilir, i 00 mi kan tam-ponad oluşturmak için yeterlidir. Tanı konulursa, perikardiyosentez yapılabilir ve çoğu zaman 15 ile 25 mi kanın çekilmesi bile hastayı rahatlatmaya yeter. Bu girişim % 80 oranında başarılı olur, başarısız olduğu durumlar kanın pıhtılaşması halindedir. Bu yöntemin iatrojenik yaralanmalara neden olabilmesi nedeniyle son yıllarda kullanımı çok sınırlıdır.
Güncel olarak ultrasonografide kalp tamponadı şüphesi olan ve klinik bulguları da radyolojik bulgulara paralel seyreden hastalarda subksifoidal pencere yöntemi tercih edilmektedir. Bu yöntemde, ksifoid çıkıntısının altından birkaç cm'lik vertikal bir keşi ile girilir ve kunt olarak perikarda ulaşılıp tamponad varsa boşaltılır. Tam koydurucu, kimi zaman da tedavi edici bir yöntemdir. (Psikolojik Travma)
D. Sondalar
Foley sonda ile takip edilen idrar çıkışı hastanın hemodinamik durumu hakkında iyi bir göstergedir. Travma hastalarında idrar rutin olarak tetkike gönderilmelidir. Uretra yaralanmasını düşündüren: dış meatus'da kan görülmesi, skrotum'da kan görülmesi, prostatın yüksekte bulunması veya palpe edilememesi gibi durumlarda mesane sondası takmaya uğraşmamalıdır. Mesane sondası takmadan önce mutlaka genital ve rektal muayene yapmalıdır.
Mide distansiyonunu azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek için nazogastrik sonda takılmahdır. Katı gıda artıkları sondadan gelmeyebilir, tübün etkili olabilmesi için fonksiyonel durumda olması gerekmektedir. Nazogastrik sondadan kan gelmesi, yutulmuş ağız boşluğu kanı, takma girişimi sırasında mukozanın travmatize edilmesi veya mide yaralanmasından dolayı da olabilir. Ön kaide kırıklarında mide sondasını orogastrik olarak takmak daha emniyetlidir, aksi takdirde intrakranyal boşluğa girilmesi söz konusu olabilir.
Monitorizasyon
Hasta takibinde 15 dakika aralar ile tansiyon ar-teryel ve nabız kontrol edilir. Santran venöz basınç 4-10 cm H2O düzeyinde ise veya idrar miktarı erişkinlerde 0.5 ml/kg/saat, çocuklarda 1 ml/kg/saat ve 1 yaş altındaki bebeklerde 2 ml/kg/saat ise resü-sitasyon yeterli demektir.
1. Solunum sayısı ve arter kan gazlan: Dakika solunum sayısı ve arter kan gazlan bize hastanın havayolu ve solunumu hakkında fikir verebilir. Bazı hastalarda entübasyon tübü yerinden oynayabilir, bu durum end tidal CO2 değeri ile anlaşılabilir.
2. Pulse oksimetri: Hemoglobin'in oksijen satü-rasyonunu kalorimetrik olarak ölçen bir metottur. Parmak, topuk veya kulak memesine yerleştirilen bir prob yardımı ile ölçülebilir.
3. EKG: Tüm travmalı hastalarda elde edilmesi uygun olur. İlk değerlendirmeden sonra hayat kurtarıcı müdahaleler başlatılır. İlk değerlendirme ve resüsitasyon aşamalarında hekim hastayı sevk etmeye gerek olup olmadığını büyük ölçüde değerlendirebilir. Daha detaylı muayeneler devam ettirilirken hastanın şevki için gerekli işlemler diğer yandan yürütülebilir. Şevke karar verilirse, mutlaka hastayı kabul edecek hekim ile irtibata geçilmelidir. (Travma Stres)
Detaylı Değerlendirme
İlk değerlendirme (ABC), resüsitasyon ve tekrar ABC değerlendirmesi sonrası detaylı değerlendirmeye geçilmelidir. Detaylı değerlendirmede, hastanın tepeden tırnağa muayenesi gerçekleştirilir, çünkü bu ana kadar bahsedilen girişimler her ne kadar uzun gibi görünseler de, çoğu aynı anda veya ardı sıra yapılır. Nabız, tansiyon arteryel, solunum sayısı ve vücut ısısının da alınması gerekmektedir. Şuuru kapalı veya hemodinamisi stabil olmayan hastalarda daha dikkatle muayene yapılması gereklidir.
Bu aşamada Glasgow koma skorunu da içeren detaylı bir nörolojik muayene yapılması uygundur.
A. Anamnez
Allerji varlığı, kullandığı ilaçlar geçirilmiş hastalıklar, en son ne zaman yemek yediği ve travmanın oluş şekli araştırılmalıdır. Araç içi trafik kazalarında yaralının aracın hangi bölümünde oturduğu, emniyet kemeri varlığı, araçtan dışarı fırlama olup olmadığı ve direksiyonda hasar varlığı (sürücü travması yönünden) öğrenilmelidir. Penetran travma olgularında, yaralanmayı oluşturan aletin cinsini öğrenmeye çalışmalıdır. Kurşun yaralarında delikler dikkatle incelenmeli ve o trase boyunca olabilecek yaralanmalar akla getirilmelidir. Yanık olgularında, yanığın da bir travma olduğu ve kunt ya da penetran travma beraberliğinde olabileceği unutulmamalıdır. Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya karıştığı araştırılmalıdır.
B. Fizik Muayene
1. Baş: Görme keskinliği, pupilla büyüklüğü, konjonktiva ve fundus'ta kanamalar, penetran yaralanma, kontakt lens varlığı, lens dislokasyonu yönünden araştırılmalıdır. Her iki göze detaylı bir görme alanı muayenesi yapılması uygundur.
2. Maksillofasyal bölge: Havayolu obstrüksiyo-nu yapmayan veya ciddi kanaması olmayan maksillofasyal travmalar, yaşamı tehdit eden lezyonlar tedavi edildikten sonra ele alınmalıdır. Definitif tedavi, uzman hekimlerin elinde daha sonraya ertelenebilir.
3. Servikal bölge ve boyun: Maksillofasyal veya kafa travmaları olan hastalar, stabil olmayan servikal vertebra yaralanması grubunda kabul edilmelidirler. Bu nedenle detaylı boyun tetkikleri tamamlanmadan hastanın servikal immobilizasyonu kaldı-rılmamalıdır. Nörolojik bozukluğun olmaması servikal vertebra yaralanması olmadığına kanıt değildir, radyolojik bulgular ile klinik bulgular birleştirildiğinde daha kesin tanı konulabilir. (Travmalar)
Boyun muayenesinde inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon metotları kullanılmalıdır. Servikal vertebra üzerinde hassasiyet bulunması, cilt altı anfize-minin olması, trakea deviasyonu ve larinks fraktürü ayrıntılı muayenede saptanabilir. Karotis arterlerinde palpasyonda thrill ve oskültasyonda sufl aranmalıdır. Bu damarlar üzerinde kunt travma belirtilerinin bulunması arter yaralanması yönünden şüphe uyandırmahdır. Erken dönemde hiçbir belirti vermeden, geç dönemde karotis diseksiyonu veya tıkanması oluşabilir. Koruyucu kask takan kişilerde kaskı çıkarırken mutlaka boynu korumak gereklidir. Platisma'yı geçen penetran travmalar ise mutlaka ameliyathane şartlarında eksplore edilmelidirler. Cerrahi girişim öncesinde bir dupleks ultrasonogra-fi ile boyun arter ve ven sisteminde yaralanma varlığının araştırılması yararlıdır. Kesici-delici alet yaralanmalarda % 1-2 civarında olan mortalite oranının kurşunlanma olgularında % 50'lere kadar yükseldiği bilinmektedir.
4. Göğüs: Göğsün ön ve arka duvarının inspeksi-yonu ile açık pnömotoraks ve büyük "flail chest" segmentleri görülebilir. Göğüs duvarındaki kontüz-yon ve hematomlar altta yatabilecek lezyonlar açısından şüphe ile karşılanılmalıdır. Belirgin bir göğüs yaralanması sıklıkla kendini ağrı ve dispne ile belli eder. Tek tek kaburgalar ve klavikula kemikleri palpe edilmelidir. Sternum'a kompresyon uygulanması fraktür veya kostokondral ayrışma halinde çok ağrılı olabilir. Muayene oskültasyon ile tamamlanmalı ve pnömotoraks için üstten, hemotoraks için de alttan dinlenmelidir. Kalp sesleri dikkatle dinlenmeli ve seslerin derinden gelmesi tamponad lehine değerlendirilmelidir. Kalp tamponadı ve tansiyon pnömotoraks boyun venlerinin belirginleşmesi ile anlaşılabilir, ancak derin hipovolemi varlığında bu belirti ortaya çıkmayabilir. Solunum seslerinin derinden gelmesi ve şok birlikte ise tansiyon pnömoto-raks'tan şüphelenilmeli ve varlığında da acilen to-raks tübü takılmalıdır. Hemotoraks veya pnömoto-raksm kesin olarak kanıtlanması toraks grafisi ile olmalıdır. Bazen mevcut kaburga kırıklarını radyolojik olarak göstermek mümkün olmayabilir. Radyolojik olarak mediasten'de genişleme ve nazogastrik sondanın sağa doğru kayması aort rüptürü lehine değerlendirilmelidir. (Travma Mode)
5. Karın: Karın travmalarının tanı ve tedavisi hızlı ve seri bir şekilde yapılmalıdır. Öncelikle, karın içi organ yaralanmasının tanısı konulmalı ve cerrahi girişim gerekebileceği düşünülmeli ve ardından organlara özgün yaralanmalar araştırılmalıdır. Fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın içi yaralanma olmadığına işaret değildir. Aynı kişi veya aynı ekip tarafından yakın gözlem ve sık aralıklarla fizik muayene kunt karın travmalarında arzulanan yaklaşımdır. Zaman içinde hastanın karın bulgularının değişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu durumda, takibin erken dönemden itibaren cerrahın kontrolunda olması uygundur.
Açıklanamayan hipotansiyonu olan, kafa travması olan, alkol veya uyuşturucu alımına bağlı olarak nörolojik tablosu değerlendirilemeyen ve karın muayene bulguları şüpheli olan hastalarda diagnos-tik peritoneal lavaj planlanmalıdır. Ancak, kafa travması olan fakat hemodinamik stabilitesi bozulmayan hastalarda bu girişim geciktirilebilir, hemodinamik tabloda bir kötüleşme halinde diagnostik peritoneal lavaj kaçınılmazdır. Pelvis ve kaburga kırıklarında karın muayenesi, bu bölgelerde duyulan ağrıdan dolayı çok rahat yapılamayabilir. (Mode Xl Travma)
6. Perine, rektum ve vajina: Bu bölge kontüz-yon, hematom, laserasyonlar ve üretradan kanama yönünden araştırılmalıdır. Detaylı muayenede, mutlaka rektal muayene yapılmalıdır, bu sırada kanın varlığı, prostatın yukarı doğru deplase olması, pelvik fraktürlerin varlığı, rektal mukozanın bütünlüğü ve sfinkter tonusunun kalitesi anlaşılabilir. Ayrıca, vajinada kan varlığı ve laserasyonların bulunması önemlidir. Doğurganlık çağındaki kadın hastalarda gebelik testleri de tetkikin tam olması açısından önemlidir.
7. Lokomotor sistem: Öncelikle, ekstremitelerde kontüzyon veya deformite varlığı araştırılmalıdır. Kemiklerin palpasyonu, hassasiyet ile krepitasyon aranmalı ve anormal hareketlerin varlığı araştırılmalıdır. El ayaları ile ön ilyak kanatlara ve pubis simfizine önden arkaya doğru baskı uygulanmalı, böylece pelvis kırıkları araştırılmalıdır. Ek olarak, vasküler yaralanma yönünden periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Fizik muayenede veya radyolojik olarak gözden kaçabilen ciddi ekstremite yaralanmalarının olabileceği hatırlanmalıdır. (Travmatik)
C. Nörolojik Muayene
Detaylı bir nörolojik muayenede, sadece ekstre-mitelerin motor ve sensoryel değerlendirmesi değil, hastanın bilinç durumunun pupilla çapının ve ışığa yanıtının değerlendirilmesi gerekir. Glasgow koma skoru ile nörolojik durumdaki değişiklikler kolaylıkla farkedilebilir. Paralizi veya parestezi varlığı spinal bir yaralanmanın göstergesidir. Spinal yaralanma kesin olarak ekarte edilene kadar, boyunluk ve spinal tahtalar ile hastanın immobilizasyonu sağlanmalıdır.
Sık yapılan bir hata da muayene sırasında boynun gövde ile birlikte fleksiyonuna izin vermektir. Hasta başka bir sağlık kurumuna nakledilecekse veya henüz spinal yaralanma olmadığı kamtlanmamış-sa; mutlaka servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Nörolojik problemi olduğu düşünülen hastalar için erken dönemde bir nöroşirurji konsültasyonu gereklidir. Şuur düzeyindeki değişikliklerin kaydedilmesi ile nörolojik tabloda bir kötüleşme olursa kolaylıkla anlaşılabilir. Kafa travması olan bir hastanın nörolojik olarak kötüleşmesi durumunda beynin oksijenas-yonu ve perfüzyonu değerlendirilmeli ve ventilasyo-nun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Nöroşirurji uzmanı tarafından epidural ve subdural he-matom ile çökme fraktürü gibi patolojiler için girişim gerekip gerekmediğinin kararı verilmelidir.
Hasta sürekli olarak tekrar tekrar değerlendirilmelidir. Ancak böylelikle, bir takım yaralanmaların gözden kaçırılması veya bulguların ağırlaşması yakalanabilir. Bu uygulama ile altta yatan tıbbi sorunlarda ortaya konulabilir. Analjezikler, bu hastalara bir takım bulguları maskeleyebileceği düşünülerek çok dikkatle verilmelidir. Ayrıca, IV morfin verilmesi solunum depresyonuna yol açabilir ve nörolojik tabloyu gizleyebilir.
D. Travmada Radyoloji
Radyolojik tetkikler bu dönemde yapılmalı, ancak hastanın resüsitasyonunu engellememelidir. Kunt travmalı hastalarda üç grafi önemlidir. Bunlar: servikal grafi (AP-lateral), toraks (AP) ve pelvis gra-fisidir (AP). Kliniğimizde uygulandığı gibi, bu grafi-ler resüsitasyon odasında bile çekilebilir, ancak re-süsitasyon ile çakışmamahdırlar. Ayrıca, AP dorso-lomber ve ağız açık odontoid grafiler de gerekebilir. Penetran yaralanmalarda ise AP toraks grafisi ve yaralı bölgelerin gra fileri gerekebilir. İleri radyolojik tetkikler olarak bilgisayarlı tomografi ve ultrasonog-rafi daha sık olarak kullanılırlar. Son yıllarda özellikle karın boşluğu travmalarının değerlendirilmesinde ultrasonografi kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve anjiografi ise travma olgularında daha nadir olarak kullanılan radyolojik tanı yöntemleridir. MRI yumuşak doku, eklem, omurga ve ana vasküler yapıların değerlendirilmesinde seçici olarak kullanılmaktadır.
Kesin Tedavi
Tüm aşamalar tamamlandıktan sonra hastanın kesin tedavisine geçilmelidir. Bu tedavi, ya mevcut sağlık kurumunda gerçekleştirilmeli, ya da hasta bir üst basamak sağlık kuruluşu veya varsa bir travma merkezine gönderilmelidir.
A. Kayıt tutulması: Hastaya vapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir, çünkü kayıt edilmemiş girişim resmi olarak yapılmamış demektir. Hasta veya yakınlarından yapılacak girişimler için izin alınmalıdır. Ancak, hayatı tehdit eden durumlarda bu çok gerekli değildir, ama yine de ölümcül hastaların ailelerinin bilgilendirilmesi hekimin hukuki sorumluluğu açısından çok önemlidir. Adli tabiplik açısından, özellikle penetran yaralanmalarda, yaranın giriş ve çıkış yerleri kaydedilmelidir. Bu delikleri çoğu zaman ayırt etmek mümkün değildir, bu durumda sadece lezyon bölgelerini anatomik olarak belirtmek yeterli olacaktır. Ayrıca, alkol veya uyuşturucu almış kişilerde, bunların belirtilmesi ve serum düzeylerinin tespiti gerekebilir,
B. Tetanoz profilaksisi: Enfeksiyon ve doku beslenmesi bozukluğu bulguları varlığında, 6 saatten geç tedavi edilen yaralarda; yıldız şeklinde, avülziyon, abrazyon tarzında ve 1 cm'den derin yaralarda; yanık ve donuk yaralarında ve bomba ile yüksek ivmeli silah yaralarında tetanoz profilaksisi gerekir. Kirli yaralarda tetanoz toksoidi'ne ek olarak tetanoz immunglobülm'i (TİG) de vapmak gerekir. 7 yaşından küçük çocuklarda DPT şeklinde karma aşı yapılır ve 7 yaşından sonra ise tek başına tetanoz aşısı yapılabilir. Temiz yaralarda sadece 3 doz aşı yapılmışsa dördüncü bir doz yapılabilir. Tetanoz aşısı üzerinden 10 seneden fazla geçmişse temiz yaralarda da toksoid yapılır. Tetanoz eğilimli bir yara durumunda 5 seneyi aşmış üç kez aşılanma bile olsa toksoid yapılır.
C. Antibiyotik profilaksisi: Açık fraktürler, eklemlerin açıkta olduğu yaralanmalar, kontamine ve enfekte yaralar, geniş yumuşak doku travmalarında, debridman öncesi uzun bir süre geçmişse, enfeksiyona eğilimi olan hastalarda (kalp kapağı rahatsızlıkları ve immunsupresyon altındaki hastalar) antibiyotik profilaksisi gerekir.
