Spinal Analjezi
Travayın erken dönemlerinde sürekli bir epidural analjezi sağlanmamışsa operatif bir vajinal doğum ya da plasentanın elle ayrılması gerektiğinde spinal blok gerekli olabilir. Spinal blokun etkisi hızlı başlar, ağrı kesici özelliği güçlüdür ve belirgin bir motor blok yapar. Bu durum özellikle rotasyonal forseps kullanımında ve sezaryende avantaj oluşturur.
Çıkımda forseps uygulanacaksa sadece sakral kökleri bloke eden analjezi tercih edilir. Burada analjezi perine derisi ve vajinaya sınırlı olup motor blok ve diğer komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Bu amaçla 0,5 mi hipertonik lignocaine solüsyonu gebe otururken uygulanır ve anne bu pozisyonda 3 dk. tutulur.
Alt spinal blok rotasyonal forseps ve plasentanın elle çıkarılması için yeterli analjezi sağlar. Bu teknikle oluşturulan blok onuncu torasik dermatoma dek yükselir (T 10).
Teknik
Diğer bölgesel bloklarda olduğu gibi steril şartlarda çalışmaya özen gösterilmelidir. Damar yolu açılarak kris-talloid bir sıvı ile yükleme yapılır. Hastaya oturur ya da lateral yatar şekilde pozisyon verdirilir. Hastanın pozisyonu lokal anestezik maddenin yayılımını etkilerse de, blokun sınırlarının önceden belirlenememesi spinal blokun dezavantajlarından birisidir.
İlk olarak üçüncü ya da dördüncü lumbal aralık hizasına cilt altı anestezik verilir. İnce spinal bir iğne (25 G ya da 26 G) kullanılarak postspinal baş ağrıları in-sidansı ve şiddeti azaltılmaya çalışılır. Bu iğnenin çok ince olması nedeniyle 19 G iğne için kullanılan bir mandren de kullanılmalıdır. Ancak mandrenin 2 cm'den fazla sokulmaması gerekir. 19 G iğnenin içinden spinal bir iğne geçirilerek dikkatlice ilerletilir. Li-gamentum flavum geçildiğinde bir dirençle karşılaşılır. Bu andan itibaren iğne yalnızca 1-2 mm daha ilerletilir. Daha sonra stile çekilerek iğnenin subaraknoid alanda olduğundan emin olmak için aspirasyon yapılır. Bu kadar ince bir iğneden beyin-omurilik sıvısı rahatça gelemez. İğneden beyin- omurilik sıvısının gelip gelmediğine bakılmadan lokal anestezik verilmemelidir. Gelen sıvı kanlı ise iğne çıkarılmalı ve ponksiyon başka bir yerden tekrarlanmalıdır. Lokal anestezik enjeksiyonu rahatsızlık verirse sinir kökü ya da omuriliğe zarar vermekten kaçınmak için enjeksiyon derhal durdurulmalıdır.
Komplikasyonlar
Hipotansiyon: Preganglionik sempatik blok nedeniyle oluşur. Preganglionik sempatik blok periferde va-zodilatasyona ve kalbe dönen kan miktarında azalmaya neden olur. Bu durum şiddeti spinal blokun yayıldığı alana bağlı olup beraberinde bradikardi gelişebilir. İstenmeden oluşturulan yüksek bir spinal blok, solunum felcine ve apneye yol açabilir. Bu komplikasyonun tedavisi epidural anestezi konusunda anlatılmıştır.
Postspinal başağrısı: Dural ponksiyon nedeniyle oluşan BOS kaybına bağlı olarak BOS basıncında düşme görülür. Bu da işlem sonrası başağrılarına neden olabilir. Parapleji ve geçici paraestezi gibi nörolojik komplikasyonlar bildirilmişse de bunların görülme sıklığı oldukça azdır. Bu tür komplikasyonlar sinir kökleri ya da omuriliğe verilen mekanik hasar veya kimyasal ya da infeksiyöz araknoidite bağlı olarak gelişir.
Travayın İkinci Evresinde Takip ve Yardım
Travayın ikinci evresi ekspulsif dönem olup serviksin tam açılmasıyla başlar ve çocuk doğuncaya kadar devam eder. Normal spontan bir travayda ikinci evrenin süresi primigravidler için 39 dk, multiparlar için 15 dk' dır (Stewart, 1984). Bu süreler içinde bebeğin doğmaması mutlaka operatif doğumu gerektirmez, ancak fetusun pozisyonu ve pelvise yerleşimi ile ilgili bir sorun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi gerekir. Epidural blok uygulanmış gebelerde baş çıkıma dek geldiği halde annenin ıkınma hissi kısıtlandığı için doğum gecikebilir.
Fetusun pozisyonu tam olarak değerlendiriliyorsa ve baş oksipito-anterior pozisyonda ise ve belirgin bir bos oluşumu yoksa ikinci evrenin bir süre daha devam etmesine izin verilebilir. Fetal kalp atımlarında ciddi deselerasyon ya da hipoksi ve asidoz belirtileri yoksa annenin ıkınmaları gelene kadar beklemenin bir sakıncası yoktur.
İkinci evrede bir saatten fazla beklenmesi söz konusu ise mutlaka deneyimli bir doğumcu tarafından tekrar gözden geçirilmelidir. Bu durum özellikle travayın birinci evresinin son yarısı, yani kollumun 7 cm' den tam açık olana dek geçen süre, üç saatten uzun ise önem kazanmaktadır (Davidsen ve ark., 1976). Bu tür olguların dikkatli bir şekilde yeniden muayene edilmesi ve daha deneyimli bir doğumcuya danışılması gerekir. Bu olay günümüz doğumcularına, kollumun tam açık oluşunun vajinal doğum için geri dönüşü olmayan bir nokta olmadığını gösterir.
