Tenar
flep Nedir
Tenar
flep ilk olarak bundan 70 yıl önce Gatewood tarafından indeks parmak pulpa
rekonstrüksiyonu için yapılmıştır ve el cerrahları tarafından uygulanan nadir
iki aşamalı prosedürlerden biridir İlk geniş seri 30 yıl sonra yayınlanmıştır.
Başlangıçta eklem sertliği ve ağrılı donör saha skarları ile ilgili
endişeler mevcuttu. Ancak seçilmiş uygun hastalarda tenar flebin kullanışlı bir
flep olduğu gösterilmiştir.lxxxi Bu flep kemik veya tendonun ekspoze
olduğu pulpa yaralanmalarında, parmak uzunluğunun korunmasının gerektiği
yaralanmalarda kullanılır. Tenar flep en çok önemli pulpa kaybının olduğu 2. ve
3. parmaklarda endikedir. 4 ve 5. parmaklarda teknik olarak uygulanımı zor
olduğundan çok tercih edilmez. Tenar eminensin cildi cross-finger flebinin
cildine göre daha kalın ve daha dayanıklıdır ayrıca renk ve doku kalitesi
olarak da daha iyidir. Bununla birlikte tenar flep parmağı fleksiyon
pozisyonunda immobil tutma gerekliliği olan iki aşamalı bir fleptir. Eklem
sertliği gibi komplikasyonları en aza indirmek için uygun hasta seçimi yapmak
gereklidir. Yaşlı hastalar ve diğer eklem hastalığı olan hastalar eklem
sertliği açısından yüksek risk altındadırlar. Bilinen eklem hastalığı
olan,eklem yaralanması ve dupuytren kontraktürü bu prosedür için relatif
kontrendikasyon oluşturur. Bazı otörler bu flebi 40 yaş altına önermezken,
diğerleri yalnız çocuklara önermemektedir.
Orijinal
tenar flepte morbiditeyi azaltmak için bir takım modifikasyonlar
yapılmıştır(şekil 170-6) Klasik olarak venöz dönüşü arttırabilmek için
proksimale baze flep kaldırılır. Ayırma işleminden sonra,donör saha cilt grefti
ile kapatılır. Smith ve Albin donör sahayı H flep şeklinde tasarlamışlardır.
Proksimal flep parmak ucundaki defekti, distal flep ise ayırma işleminden sonra
donör sahayı kapatmak için kullanılmıştır. Bu sayede tenar eminens için cilt
grefti ihtiyacı ortadan kalkmıştır.
PİP eklem
kontraktürünü engellemek için,başparmak full palmar adduksiyona getirilir ve MP
eklem de maksimum fleksiyona getirilerek PİP eklem fleksiyonu azaltılır.
Donör saha PİP eklem fleksiyonunu azaltma ve oluşacak skarı palmar bölge
dışına çıkarmak için tenar eminensin radial yüzünden seçilir. Böylelikle güçlü
kavramayı engelleyebilecek ağrılı donör saha skarı da engellenmiş olur. Donör
saha flepleri kaldırılırken başparmağa giden radial taraf digital bundle’a
dikkat etmek gerekir. İki hafta sonra flep ayrılır ve flep tabanı
yeleştirilir. Bu aşamada flebin viabilitesine zarar vermemek için cerrahi
müdahale minimum olmalıdır. 1981 yılında Russel tenar flep
modifikasyonu tanımlamıştır. Donör sahayı digital bundle ve FPL’ye zarar
vermeden başparmak MP eklem krizinde oluşturmuşlardır. Bu yeni donör sahaya 2.
ve 3. parmakların adaptasyonu kolaydır ve başparmağın fleksiyona getirilmesiyle
oluşan defekt primer olarak kapatılabilmektedir. Bu sayede greft gereksinimi
ortadan kalktığı gibi skar dokusu da palmar bölge dışında olmaktadır. Başparmak
ekstansiyonu total olarak dönmektedir.
Doğru
hastada tenar flep sonuçları iyidir. Özellikle duyu ve kozmetik sonuçları
greftten daha iyi olacak olan genç hastalarda elverişlidir. Bu flebin dezavantajları
uzun süreli PİP eklem fleksiyonuna sekonder eklem sertliği,donör cildin sınırlı
olması ve duyunun zayıf oluşu olarak sayılabilir. Palmar donör
sahadaki greft veya oluşan skar hassas ve duyarlı hale gelerek el
fonksiyonlarını kısıtlayabilir. Yaşlı hastalarda bu tür
komplikasyonlara daha sık rastlanır. Yayınlanan tenar flep serilerinde
hastalarda seyrek olarak komplikasyonlara rastlanmıştır. Melone
hastaların sadece %4’ünde eklem sertliği, %3’ünde ise palmar ciltte
hipersensitivite gözlemlemiştir. Flep ayrılmasının 10-14 gün arasında yapılması
durumunda eklem sertliği ihtimali de azalır. 100 hastalık bir
seride tenar flebin cilt greftlerine göre objektif ve subjektif duyu ile
kozmetik görünümün daha iyi olduğu belirtilmiştir. Özellikle genç hastalarda
duyu geri dönüşü cross-finger flebine göre daha iyi bulunmuştur.
Kamei median sinirin palmar kutanöz dalı ile radial arterin
superficial palmar dalına baze olacak şekilde serbest tenar fleple parmak ucu
rekonstrüksiyonunu yapmıştır. Hala net olarak kanıtlanamamasına rağmen duyu
geri dönüş ihtimali artmıştır.
