Lokal Flep ve Lateral V-Y Flebi

Lokal Flepler

Genel olarak lokal flepler,önemli doku kaybıyla beraber distal falanksın ekspoze olduğu parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde kulanılır. Bu durumlarda,lokal flepler hem parmak boyunun kısalmasına engel olur, hem de kemik,sinir gibi önemli dokuları korur. Bir greftin yaşayamayacağı suboptimal yara yataklarında, flepler kendi vaskülariteleri nedeniyle yaşayabilirler. Bu nedenle fleple kapatabilmek için güçlü bir dolaşımın olması gerekir. Sigara, travma ya da sistemik damar hastalığı gibi dolaşımın kötü olduğu durumlar flep kullanımını kısıtlar. Son olarak gergin olmadan kapatmak gerekir, aksi takdirde iskemi ve buna bağlı doku nekrozu gelişir.Eğer planlanır ve uygun bir şekilde yapılırsa lokal flepler, yara iyileşmesini hızlandırır ve minimal donör saha deformitesiyle sensitif ve fonksiyonel parmak ucu rekonstruksiyonunu sağlar.

Kutler’in lateral V-Y flebi

Parmak ucu rekonstruksiyonunda kullanılan en eski fleplerden biri V-Y ilerletme flebidir. Kutler ilk olarak lateral V-Y flebini 1944’te tanımladı. Fisher ve Shepard tarafından flebin mobilitesini arttırmak amacıyla modifiye edildi. V-Y flep altındaki subkutan doku sayesinde vaskülarize ve duyulu bir cilt sağlar ve tek aşamalıdır. Daha çok transvers ve dorsal oblik tip amputasyonlarında kullanılır. Minimal donör saha morbiditesiyle normale yakın bir örtü sağlarken aynı zamanda proksimal tırnak yatağını korur. Sınırlı mobilitesinden dolayı 1 cm’den büyük defektlerde kullanılamaz.

Kutler tarafından tarif edilen orijinal lateral V-Y flebinde iki taraflı tepesi DİP eklem seviyesinde, tabanı ise defekt bölgesinde ve genişliği uzunluğunun yarısı kadar olacak şekilde lateral V şekilli flep kaldırılır. Flebin dorsal kenarı pulpadan gelen duysal dalları korumak için lateral tırnak folduna paralel ve 2-3 mm uzağında olmalıdır. Flep traksiyonu sırasında dermisi alttaki periosta tutturan fibröz bantlar nörovasküler bundle’a zarar vermeden kesilir. Her iki flep de ilerletilir sütürle tırnağa ve birbirlerine tutturulur. Defektin 1 cm’den büyük olmaması ve gergin olarak kapatılmaması gerekir. Parmak ucunun anatomisine dayanarak Shepard Kutler flebini modifiye ederek mobilizasyonunu arttırmıştır. Dermisi tutturan fibröz septaların dorsalde, nörovasküler yapıların ise volarde yoğunlaştığını göstererek, diseksiyonu dorsalde daha fazla yapıp flebin mobilitesini arttırmıştır.Bu hastalara koruyucu splint ve erken hareket önerilmektedir.

Kutler lateral V-Y flebinin fonksiyonel sonuçları çok da iç açıcı değildir. Bu tekniğin avantajları defekti benzer dokuyla tek seansta kapatma,eklem mobilitesini muhafaza etme, relatif olarak kaliteli,duyulu örtü sağlamak olarak sayılabilir. Pulpa duyusu normale yakın geri döner. Pulpa üzerinde bulunan skar sonucu hiper sensitivite gelişebilir ve uç genelde gergindir. Hastaların %30 ile %70’inde soğuk intoleransı, hipoestezi, disestezi, hassasiyet geliştiği gözlenmiştir. Ek olarak Frandsen bu hastaların 1/3’ünden fazlasında küçük objeleri kavramada güçlük olduğunu göstermiştir. Bu komplikasyonların zamanla arttığı gözlenmiştir.Hastaların  çoğu fonksiyon olarak zorluk yaşamadan  iyileşmesine rağmen, pulpanın merkezindeki skar ve kısıtlı mobilizasyonundan dolayı bu teknik terkedilmiştir.

1976 yılında Segmuller flebi nörovasküler bundle üzerinde kaldırarak modifiye etmiştir, bu da flebin daha fazla ilerletilmesine imkan sağlamıştır. Venkataswami ile Subramanian oblik dorsolateral tip amputasyonlarında kontrlateral bundle’a baze trianguler bir flep kaldırmışlardır. Bu flepte ilerletmeyi arttırabilmek için nörovasküler bundle’ı PİP eklem seviyesine kadar diseke etmek gerekmektedir. Lanzetta ve Elliot tarafından segmuller flebi orta veya proksimal falanksta olacak şekilde tasarlanıp böylelikle daha büyük defektler kapatılmıştır. Proksimal diseksiyon 2 cm üzerinde hareket sağlarken, üçgenin tepesini MP ekleme kaydırmak ekstansiyon kısıtlılığına yol açar, diseksiyonun PİP eklem proksimaline taşması durumunda ise fleksiyon kontraktürünü engellemek için parmağı ekstansiyonda tutan dinamik splintler kullanılmalıdır. Burda önemli olan bu tür kutler varyantlarının V-Y ilerletme flebini homodijital ada flebine dönüştürmüş olmasıdır.

Bu flebi kaldırma tekniği de Kutler flebine oldukça benzerdir. Defektin kalıbı çıkarılıp pulpa üzeine yeleştirilir ve bu kalıp üzerinden V şeklinde flep tasarlanabilir. Yine apeksi DİP krizinde, tabanı ise defekt kenarıne bitişik olacak şekilde, genişliği de tırnak yatağı genişlğinde olacak şekilde planlanır. Eğer daha geniş olursa yassı bir pulpa oluşur. Flebin uzunluğu genişliğinin 1.5 ya da 2 katı olacak şekilde hesaplanır. Flep gerildiğinde dermisi tendon kılıfı ile periosta tutturan fibröz septalar kesilerek flep rahatlatılır, hareketine imkan sağlanır. Genel olarak yapılan yanlış fazla diseksiyon değilde flebin az mobilizasyonudur. Flep defekti kapatmak üzere kolayca hareket etmeli, buna engel olacak fibröz bantlar da kesilerek flep rahatlatılmalıdır. Gergin kapama flep nekrozu ile tırnak yatağının volare kayması sonucu oluşan ‘hook nail’ deformitesine yol açar. Gereğindan fazla olan tırnak yatağı bu deformiteyi önlemek için ortadan kaldırılmalıdır.

Kutler flebinin modifikasyonu olan segmuller flebine benzer şekilde Furlow^lxvi da daha büyük defektleri kapatabilmek için volar V-Y flebini modifiye etmiştir. Bu teknikte üçgenin apeksi PİP krizine yerleştirilir, lateral insizyonlar da defektten DİP ekleme kadar midaksiyel planda yapılır. Daha büyük olan bu flepte birkaç milimetre daha fazla hareket kazanılmış olur. Daha büyük defektler için Furlow 3-4 mm daha kazanabilmek için Snow’un cupping tekniğini kullanır. Flebin dorsolateral köşeleri defekt ucunu kupa şeklinde kapatacak şekilde orta hatta bir araya getirilir. Elliot ise bir çeşit ada flebi dizayn ederek bu flebi nörovasküler bundle’a baze olacak şekilde

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Kompozit Greft Nedir

Kompozit Greft Nedir

Kompozit greftler parmak ucu rekonstruksiyonunda nadir olarak kullanılan birden fazla dokuyu içeren amputatın greft olarak uygulanmasıyla yapılır.Serilerin çoğu çocuk hastaları içerir ve başarı şansı %20olarak belirtilmiştir. Erişkinlerde uygulanması uygun görülmemektedir. Bu teknik digital damar çapının 0.5 mm’den küçük olduğu ve anastomozun zor olduğu distal yaralanmalarda yararlı olabilir. Ayrıca damar zedelenmesinin fazla olduğu crush ya da avulsiyon tarzı yaralanmalarda da faydalı olabilir.Ortalama 3 günde neovaskülarizasyonun geliştiği gösterilmiştir .Bundan yola çıkarak Hirase kompozit grefti 72 saat soğutmanın başarı şansını %90 arttırdığını göstermiştir. Orjinali Brent tarafından tarif edilen ve Lee tarafından ugulanan cep tekniği ile bu yöntemin başarısını arttırmışlardır. Burda amputat de-epitelize edilip güdüğe tutturulur ve beslenmesini arttırmak üzere subkutan hazırlanan cebe yerleştirilir. Parmak 3 hafta sonra cebinden ayrılır.Hastaların %55’inde iyi kozmetik ve fonksiyonel souçlar alınmıştır ayrıca %75’inde iki nokta ayrım testi <8 l="l" lm="lm" mm="mm" o:p="o:p" olarak="olarak" r.="r." t="t">

Kompozit greft sık kullanılan bir teknik olmamasına rağmen, replantasyonun güç olduğu distal amputasyonlarda parmak uzunluğunu koruduğu ve defektin pulpa ile kapatılmasını sağladığı için iyi bir yol olabilir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Deri Grefti Nedir Deri Greftleri

Deri Grefti Nedir, Deri Greftleri

Deri greftleri plastik cerrahların vücudun her yerinde, parmak ucu dahil, yara kapatmada çok sık kullandıkları bir yöntemdir Deri greftleri sadece sekonder iyileşmeye bırakılabilecek yaralarda endikedir. Yani greftlenebilecek bir yara aynı zamanda sekonder de iyileşebilir. Herkesçe bilindiği gibi greft iyi kanlanan dokuya uygulanabilir, kalıcı veya geçici tedavi olarak uygulanabilir. Bazı yazarlara göre distal pulpa yaralanmalarında kullanılabilir, bazılarına göre ise reinnervasyon iyi olmadığından duyunun kritik olmadığı lateral ve dorsal yüzdeki yaralanmalarda kullanılmalıdır. Greft uygulanmadan önce devital dokuları, periosttan yoksun kemik ve bakteri yükünü azaltmak için debridman yapmak gereklidir. Greft uygulanır ve hareketini minimalize edecek tarzda pansumanı yapılır. Greft başarısızlığı genelde avasküler yatak, hematom, seroma, enfeksiyon gibi nedenlerden kaynaklanır. Deri grefti erken iyileşmeyi sağlar ancak dikkatli bir cerrahi teknik gerektirir

Deri greftinin tipi sonucu direkt olarak etkiler. Parmak ucu derisi, özellikle de pulpa yüksek özellikli dokuya sahiptir ve replase edilmesi zordur. Pulpa derisi birçok duyu elemanı içerir, tüysüzdür ve tekrarlayan travmaya dirençlidir. Amputattaki deri hasarlanmamışsa, pulpa ve tırnak matriksine defatting yapıldıktan sonra tam kalınlıklı deri grefti olarak yara üzerine uygulanabilir. Bu teknik yarayı benzer dokuyla replase et kuralına en uygun yöntemdir. Eğer hasarlı deri buna uygun değilse, kısmi kalınlıklı deri greftinin yaşama olasılığı daha yüksek olduğundan tercih edilmelidir. Ayrıca parmak ucuna uygun kalın tam kalınlıklı deri grefti için sınırlı donör sahası vardır. En çok tercih edilen bölge elin ulnar ( hipotenar bölge) kenarıdır Başka bir seçenek de ayağın üst kısmıdır, ayrıca kılsız inguinal krizden, antekubital fossadan, el bileği volar yüzden de alınabilir. Bazı yazarlar,bu savı destekleyecek histolojik bir dayanak olmasa da hipotenar bölgenin reinnervasyonunun ve kalitesinin daha iyi olduğunu savunurlar. Ek olarak ön kol ve kasıktan alınan greftler yeni lokalizasyon ve fonksiyonlarına yeteri kadar adapte olamayabilirler ^xxxix.Bununla beraber hangi lokalizasyondan alınırsa alınsın FTSG’nin reinnerve olma şansı daha yüksektir ve daha dayanıklı bir yüzey sağlar. Temiz pulpa defektlerinde hipotenar ya da ayak dorsumundan greft alınıp uygulanabilir. Ancak donör saha morbiditesi göz önünde bulundurulup greft ona göre planlanmalıdır.

Birkaç durumda STSG FTSG’ye tercih edilir. STSG donör sahası daha fazladır, daha suboptimal koşullarda uygulanabilir ancak daha fazla kontraksiyona uğrar. STSG parmak dorsumundaki defektlerde daha kullanışlıdır. Parmak ucunda yara kontraksiyonu özelliği bir avantaj olarak kullanılabilir, kontraksiyonla normal deriyi yara üzerine çeker ve sonuç skarın boyu azalmış olur. Ancak bir takım dezavantajları da vardır,bunlar; reinnervasyonunun kötü olması ,çökme ve fissür gelişimine elverişli olmasıdır

Parmak ucuna greft uygulamasında parestezi, hiperestezi, soğuk intoleransı, endurasyon, hassasiyet gelişebilir. Bazı yazarlar soğuk intoleransı ile disestezinin tedaviden çok yaralanmayla ilgili olduğunu savunmaktadır. Bir dereceye kadar reinnervasyon beklenebilir ancak duyu kaybı da sık görülür. Yapılan bir çalışmada hastaların %86’sında iki nokta ayrım testi <10 b="b" bulunmu="bulunmu" ise="ise" mm="mm" olarak="olarak" sinde="sinde" tur.="tur.">Diğer çalışmalarda ise duyunun lokal fleplere göre greftlerde daha az olduğu gösterilmiştir .STSG yapılan hastaların 2/3 ünde hipoestezi gelişirken, sekonder iyileşen hastalarınsa %26’sında gelişmiştir.5 yıllık izlem yapılan hastalardan STSG yapılan hastaların %56’sı sonucun iyi olduğunu düşünürken, sekonder iyileşmeye bırakılanların %90’ı sonuçtan memnun kalmıştır. Yazarlar parmak ucu rekonstruksiyonunda STSG kullanımının faydası olmadığını savunmaktadırlar, yapılan diğer çalışmalar da deri grefti uygulanımıyla ilgili benzer başarısız sonuçları göstermektedir. Son olarak işe dönme süreleri karşılaştırıldığında iki grup arasında(greftlenen ve sekonder iyileşen) anlamlı fark bulunmamıştır. Diğer taraftan konservatif takip edilen hastalarda nadiren komplikasyon gelişirken, cerrahi tedavi gören hastalarda cerrahiye bağlı komplikasyonlar sık olarak izlenmektedir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com