Cocuklarda İdrar Yolu ve İseme Kontrolu

Çocuklarda İdrar Yolu ve İşeme Kontrolü

Geleneksel olarak, işemenin yeni doğanlarda ve süt çocuklarında basit spinal kord refleksi tarafından, yüksek nöral merkezlerin çok az yardımıyla ya da hiç yardımı olmaksızın, oluşturulduğuna; mesane boşaltma refleksinin istemli inhibisyonuna erişkinlikte olan progresif bir olgunlaşma ile ulaşıldığına inanılırdı. Ancak son çalışmalarda işemenin doğumdan itibaren üst merkezler tarafından yönetildiği gösterilmiştir. İşeme esnasında mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma olmakta ve yenidoğan uyanmaktadır.

Normal süt çocuğu (0-2 yaş) mesaneleriyle yapılan ürodinamik çalışmalar çocukların mesane fonksiyonlarının erişkinlerden çok farklı olduğunu göstermiştir. Hayatın ilk 2-3 yılında progresif olarak infantil kontrolsüz işeme alışkanlığından daha kontrollü, sosyal bilinçli ve istemli işemeye geçilir; bu da aktif bir öğrenme süreciyle yani tam çalışan bir sinir sistemiyle mümkündür.

Doğal mesane gelişimi temel olarak birbirine paralel olarak gelişen üç olaya bağlıdır.

1.. Yeterli rezervuar olarak hizmet etmesi için mesane kapasitesi artmalıdır. Yenidoğanda mesane kapasitesi 30-60 ml’dir ve puberteye kadar her yıl ortalama 30 ml artar.

2.  İşemenin kararlı bir şekilde başlatılması ve bitirilmesine izin vermesi için periüretral çizgili kas sfinkteri üzerine istemli kontrol olmalıdır. Genellikle 3 yaş civarında bu durum sağlanmaktadır.

3.  Detrüsör kontraksiyonunun istemli olarak başlatılabilmesi ya da durdurulabilmesi için çocukta detrüsör kasını kontrol eden spinal refleks üzerinde kontrol gelişmelidir.

Mesane depo kapasitesindeki değişikliklere ek olarak işemenin progresif olgunlaşması aşağıdaki değişiklikleri de gerektirir.

1. İşeme Sıklığı: Anne karnındaki ilk işeme 9-12.haftalar arasında olmaktadır. Gebeliğin 3. döneminde bir fetüs günde ortalama 30 defa işer (18). Doğumdan hemen sonraki ilk günlerde işeme sıklığı çok azdır. İlk işeme 12-24 saatte olur. İlk 1 haftadan sonra işeme sıklığı artar ve 2-4 hafta arasında saatte 1 defa olur. 1-6 ay arasında sıklık azalmaya başlar. 6-12 ay arasında günde ortalama 12 ‘ye, 2-3 yaşlarında ise 8-10’a düşer. İşeme sıklığındaki bu düşüş vücut kitlesindeki artışla beraber mesane hacmindeki artmayla     ilgilidir.     Mesane     hacmindeki     artış     idrar     üretimindeki artıştan oransal olarak daha büyük olduğu için işeme sıklığı azalır. 12 yaşında işeme paterni bir erişkinle hemen hemen aynıdır ve günde 5-7 defaya denk gelir.

2.  İşenen Hacim: Yaşla birlikte işenen hacim de artmaktadır. Yapılan birçok çalışmada çocuklarda yaşa göre ve cinsiyet farkı olmadan işenebilecek hacmin (Fonksiyonel Mesane Kapasitesi) doğru bir şekilde hesaplanabileceği gösterilmiştir.

Süt çocukları için olan formül şu şekildedir:

ml cinsinden mesane kapasitesi=38+2.5 x ay yaşı (20)

Daha büyük çocuklarda ise Koff formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=(yıl yaşı+2)x30 (21)

ya da Hjalma formülü:

ml cinsinden mesane kapasitesi=30+(yıl yaşıx30) (22) sıkça kullanılır.

3.  Boşaltma Etkinliği: Sağlıklı yenidoğanların yaklaşık %30 unda detrüsör – sfinkter arasındaki uyumsuzluk nedeniyle kesintili işeme görülür. İşemelerin yarısından fazlasında mesane tam olarak boşaltılamaz ve rezidüel idrar kalır (23). Tuvalet eğitimiyle birlikte sağlıklı bir çocukta mesanede 5ml’ den daha fazla rezidüel idrar kalmamalıdır.

4.  İşeme Sırasında Detrüsör Basıncı: Süt çocuklarında işeme sırasındaki maksimum detrüsör basıncı (PdetMAX) yetişkinlerden daha yüksektir. Maksimum detrüsör basıncı erkek çocuklarda daha yüksektir (Erkek çocuklarda 66cm/su, kız çocuklarda 57 cm/su)(24). Yaşla birlikte PdetMAX giderek azalarak kadınlarda <30 30-50="" cm="" erkeklerde="" olur.="" span="" su="">

İşeme fonksiyonundaki olgunlaşmanın son basamaklarına 3-4 yaşlarında ulaşılır. Aynı embriyojenik kökenden (endoderm) kaynaklanan, aynı anatomik bölgede yer alan (pelvis) ve aynı innervasyona sahip olan (sakral pelvik pleksus) genitoüriner ve gastrointestinal sistem aynı yaş dönemlerinde olgunlaşmalarını tamamlarlar (25). Bireysel ve kültürel değişkenlikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gündüz barsak kontrolü, gece barsak kontrolü, gündüz işeme kontrolü ve gece işeme kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranları 2 yaşında % 25, 2.5 yaşında % 85 ve 3 yaşında % 98 olarak bildirilmektedir (26). Çocuk artık işeme refleksini durdurmayı,başka bir zamana yani sosyal olarak en uygun yer ve zamana ertelemeyi, istemli olarak işemeyi başlatma yeteneğini kazanır. İdrar tutma ve istemli işeme yeteneğinin kazanılması elbette davranışçı öğrenmeye de bağlıdır ve tuvalet eğitimi bu konu üzerinde çok etkilidir.

Mesanenin Gorevleri ve Alt Uriner Sistem

Mesanenin Görevleri ve Alt Üriner Sistem

Mesanenin iki temel görevi bulunmaktadır;

1. Düşük basınçta idrar kaçışı olmadan idrar depolamak

2. Gevşeyen      mesane      boynundan      periyodik      olarak      idrar      çıkışını sağlamak

Mesanenin en önemli görevi doluyken bile idrarın düşük basınçta depolanmasını sağlamaktır. Normal mesane fonksiyonu için merkezi ve periferal sinir sistemlerinin tam bir uyumu gerekmektedir. Genel olarak mesane doluşuyla ilgili afferent bilginin, sempatik ve parasempatik sisteme ait viseral afferent liflerle lumbar ve sakral spinal kordda yer alan nöronlara, daha sonra da periakuaduktal gri maddeye (PAG) iletildiği kabul görmektedir. İdrar depolanması sırasında PAG, ponsda yer alan lateral (L) bölge olarak adlandırılan alana veri sağlar. Buradan çıkan uyarılar da üretral sfinkterin ve ilişkili kasların kontraksiyonuna yol açarak üretral kapanma basıncının artmasına ve kontinans sağlanmasına neden olur (14). Fizyolojik mesane dolumu sırasında idrar volümü artarken intravezikal basınçta artış minimal veya sıfırdır. Dolum kritik basınca ulaştığında detrüsörün kasılması sempatik sistem ile durdurulur. Mesane idrar ile dolarken intravezikal basınç 15-20 cmH2O’ya ulaşınca çıkan uyarılar ile afferent lifler sakral spinal kordda sinaps yapar, buradan çıkan uyarılar dorsomedial ponsta, Pontin İşeme Merkezi (PİM)’ ni uyarır. Sonrasında parasempatik nöronlar uyarılarak intravezikal basınçta artışa, üretral sfinkterde gevşemeye ve idrar akışına neden olur. İşeme refleksinin kontrolü, frontal serebral korteks ve pons arasındaki bağlantılar ile olur. Eksternal üretral sfinkterin istemli kontrolü, frontal korteks ile spinal kordaki pudental nükleusu birbirine bağlayan kortikospinal yollar aracılığı ile gerçekleşir.

Alt Uriner Sistem Embriyolojisi ve Anatomisi

Alt Üriner Sistem Embriyolojisi

Mesane ve üretra barsak endoderminin posterior kısmından gelişir. Rektal tüp ve ürogenital sistemin ortak son noktası kloakadır. Dört-altıncı haftalar arasında ürorektal septum kloakayı ventralde primer ürogenital sinüs (ÜGS) ve dorsalde rektum olmak üzere ikiye ayırır. Mesane ve üretranın pelvik dalı primer ürogenital sinüsten, üretranın kaudal kısmı ise son ürogenital sinüsten köken alır. Ürorektal septum kloakal membranı ürogenital membran ve anal membran olmak üzere ikiye bölmektedir. Bu iki membran atrofiye giderek intestinal ve ürogenital açıklıkları meydana getirir

Alt Üriner Sistem Anatomisi 

Temel işlevi idrar biriktirmek olan mesane detrüsör ve trigon olmak üzere iki farklı yapıdan oluşur. Detrüsörün birbirlerini serbestçe çaprazlayan düz kas demetleri, mesane boynunda dairesel özellik alarak fonksiyonel bir sfinkter özelliği kazanır. Trigon, üreterlerin giriş deliklerinden mesane boynuna uzanır. Derin trigon detrüsör düz kasının, yüzeyel trigon ise üreter kaslarının uzantısıdır. 

Kadında üretra yaklaşık 4 cm olup, içte uzunlamasına bir düz kas katmanı ve dışta sfinkter özelliği yaratan dairesel bir düz kas katmanı içerir. Daha uzun olan erkek üretrasının mesane boynundan ürogenital diaframa kadar olan bölümü posterior üretra, diaframdan meatusa kadar olan bölümü anterior üretra, arada kalan kısım ise membranöz üretra adını alır.

İç sfinkter mesaneden uzanan sirküler düz kas lifleri ile bağ dokusundan oluşur. Aslında gerçek bir anatomik sfinkter olmayıp, mesane boynu ile proksimal üretranın birleşim yeridir. Düz kas lifleri submukozal olarak üretra boyunca uzanır ve dış sfinkter yapısına katılır. Dış sfinkter (rabdosfinkter) istemli kontrol altında olan çizgili kas liflerinden oluşur. Dış sfinkter kadında üretranın 2/3 proksimalini çevrelerken, erkekte membranöz üretrada dairesel bir çizgili kas bandı biçimindedir.

Kadında üretra, vajina ve rektum, erkekte üretra ve rektum ürogenital diyaframdaki açıklıklardan dışarı açılırlar. Bu diyafram m.transversus perinei superfisiyalis, m.bulbocavernosus, m.ischiocavernosus, m.perinei profundus, m.levator ani kaslarından, bu kasların fasyalarından ve aradaki bağ dokularından meydana gelir. Ikınma öksürük gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda diyaframdaki kasların kasılması ile intraüretral basınç arttırılarak kontinans sağlanmış olur.