Agizici Tumorleri Retromolar Trigon Sert Damak

Ağıziçi Tümörleri

Ağız boşluğu, dudakların vermilion sınırın­dan başlayan ve üstte sert damak-yumuşak damak birleşim noktası, altta sirkumvalat papillalar tarafından sınırlanan bölge olarak tanımlanır.

Aşırı alkol ve sigara kullanımının ağız boş­luğunun habis tümörleri ile direkt bağlantı­sı mevcuttur. Ayrıca maruz kalınan karsino-jenlerin etkisi de iyi tanımlanmıştır. Majör karsinojenlerden nitrozaminler (Örneğin ni­kotin), ara bileşiklere indirgenerek DNA kodlamasını bozmaktadır. Bozuk ağız hijye­ni, tekrarlayan mekanik irritasyonlar, kimya­sal yanıklar, ağız boşluğunun habis tümör­leri için predispozan faktörlerdir.

Oral skuamöz hücreli karsinomlu hastaların ağız mukozasında, sağlıklı insanlara oranla daha sık olarak, onkojenik human papillo-maviruslar (HPV) tespit edilmiştir. En sık olarak izole edilen alt tip HPV tip 16'dır ve yalnız ya da öteki alt gruplarla birlikte ol­mak üzere %22 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik faktör, cinsiyet, etnik grup, yaşanan bölge ne olursa olsun değişmeyen faktör, bütün ağıziçi kanserlerinin %95'i skuamöz hücreli karsinomdur.

Oral mukozal premalign lezyonlar, lökopla-ki, eritroplaki ve liken planus'dur. Lökoplaki, beyaz renkte ve yama şeklinde görülen bir lezyondur. Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalık nedeniyle gelişmez. En sık olarak 50 yaş üzerinde görülür ve en belirgin histolojik bulgusu epitelyal hiper-plazidir. Habis dönüşüm riski %5'den azdır. Liken planus, ender olarak habis dönüşüm gösterir ve özellikle erozif şekli en tehlikelisidir. Eritroplaki, kırmızı renkte ve yüksek malignite riski taşıyan bir lezyondur. Habis dönüşüm ya da görüldüğü anda habis olma şansı %90 civarındadır.

Habis dönüşüm tehlikesi nedeniyle ağız içindeki bütün beyaz ve kırmızı renkli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.
İmmünhistokimyasal olarak incelenen P53 proteininin, oral karsinogenezin erken dö­nemlerinde artış gösterdiği ortaya konmuş­tur. P53 proteini pozitif tümör hücrelerinin sayısındaki artış, karsinogenez işleminin varlığını göstermektedir. Ancak bu prote­inin prognoz ile ilgisi bulunamamıştır.

Son yıllarda, ağız içindeki prekanseröz lezyonlardan olan lökoplakilerde, retinoidlerin, beta karoten ve E vitamininin kullanımı ve başarısı rapor edilmektedir. Ağız boşlu­ğunun skuamöz hücreli karsinomlarında ikinci bir primer karsinom eşliği sık görül­mektedir. Retinoidlerin, ikinci primer karsi-nomların önlenmesinde başarılı oldukları gösterilmiş; beta karoten ve E vitamininin, ikinci primer kanserleri önlediklerine dair destekleyici bulgular elde edilmiştir.

Makroskobik olarak oral kavite tümörleri ekzofitik, infiltran ve ülseratif görünümlerde olabilirler. Ekzofitik tümörler agresif değil­dir ve ender olarak metastaz yaparlar. İnfilt­ran ve ülseratif tümörler ise agresiftir ve servikal metastaz oranları yüksektir.

Tanı, anamnez, klinik muayene, biyopsi ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MR) konur.

Hasta, ülserasyon, kütle, ağrı, otalji, kana­ma, kanla karışık tükürme, ağız kokusu, diş kaybı, daha önce rahat yerleşen bir diş pro­tezinin artık yerleşememesi gibi şikayetlerle başvurabilir. Hastaların %30'u boyunda yer alan asemptomatik kütle nedeniyle başvu­rurlar. Muayenede özellikle dil hareketleri­nin kısıtlı olup olmadığına dikkat edilmeli­dir. Hareketi kısıtlanmış bir dil, derin infilt-rasyon varlığını gösterir. Klinik olarak mandibula erozyonunu saptamak güçtür. Mental sinirin dağılım bölgelerinde hipoestezi veya anestezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sert damak ve üst alveolar arkus tümörleri­nin primerinin maksiller sinüsler olabileceği unutulmamalıdır. Klinik muayene sırasında boynun durumu mutlaka değerlendirilmeli­dir.

Erken evreli tümörlerin büyük kısmında radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. T3 ve T4 tümörlerinde ise gerek primer tümö­re gerekse boyna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır. Mandibula invaziyonu en iyi 1.5 mm'lik kesitlerle çekilmiş BT taramasın­da görülürken yumuşak doku tutulumları (örneğin preepiglottik mesafe, retrofarengeal nod, dil kökü tutulumu) en iyi gadolinium ile çekilen MR kesitlerinde görünür. Bu nedenle BT ile MR kombine edilmelidir.

Bukkal tümörler göreceli olarak ender gö­rülen tümörlerdir. Sıklıkla 70 yaş civarında ve yanak mukozasında yer alan bir lökoplaki alanından kaynaklanan ekzofitik görü­nümlü tümörlerdir. Göreceli olarak selim yapıdadırlar ve büyük hacim kazanıncaya kadar yanak yumuşak dokularına penette olmazlar. Ancak ülseratif yapıda olanlar er­ken dönemde invazyon yaparlar. Bu neden­le ülseratif görünümlü tümörlerin komşu kas, kemik ve deri tutulumunu değerlendir­mek son derece güçtür. Ayrıca yanakta do-ğal-yapısal bir engel olmaması nedeniyle özellikle invaziyon gösteren tümörlerin sa­ğaltım oranları beklendiği kadar yüksek de­ğildir. Nüks oranları, tümörün boyutu, kli­nik evresi, kalınlığı ve invazyon derecesin­deki artışa bağlı olarak yükselecektir. Yanak mukozasında kalınlığı 6 mm'den az olan tü­mörlerin sağkalım süresi, kalınlığı 6 mm'den çok olan tümörlere oranla belirgin olarak yüksektir.

Tl ve T2 evresindeki lezyonlar, radyoterapi ile ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.
T3 ve T4 evresindeki lezyonlarda cerrahiye ek olarak radyoterapi uygulanır.

Klinik olarak negatif boyunlarda, Tl lezyon-ları için boyun diseksiyonu gerekmezken T2 ve yüksek evrelerde boyunda %40'ı aşan nodal metastaz nedeniyle diseksiyon endikasyonu bulunur.

Sert damak tümörleri ender görülürler ve bu tümörlerin yarısı skuamöz hücreli karsi-nom iken öteki yarısı tükürük bezi tümörle­ridirler. Sert damak, maksiller sinüslerin ta­banına oluşturduğu için sert damakta görü­len tümörlerin primer mi yoksa maksiller si­nüslerden mi invaze olduğu mutlaka araştı­rılmalıdır.

Sert damağın Tl ve T2 evresindeki skuamöz hücreli karsinomlarında ve tükürük bezi kaynaklı habis tümörlerde uygulanan sü-pervoltaj radyoterapisi, cerrahiye eşit oran­da sağaltım sağlamaktadır. T3 ve T4 lezyon-larında seçkin tedavi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Nodal metastaz oranı son derece düşük olduğundan Tl, T2 ve T3 lez-yonlarında elektif boyun diseksiyonu gerek­mez. Ancak T4 lezyonlarmda %25'lik nodal metastaz oranı nedeniyle boyna, postopera­tif proflaktik radyoterapi yapılması gerekir.

Retromolar Trigon tümörleri sıklıkla ön tonsiller plikalara, tonsillere ve yumuşak damağa invaze olurlar. Bu bölgenin, mandi-bula posterior parçası ile asandan ramusa komşu mukoza ve periost ile yakın ilişkide olması, tedavi seçimini güçleştirmektedir.

Tl evresindeki lezyonlar, cerrahi ya da rad­yoterapi ile eşit kolaylık ve sağaltım oranla­rında tedavi edilebilirler. T2 evresindeki lez­yonlar ise sıklıkla yumuşak damak rezeksiyonu gerektirirler. Yumuşak damağın rezek-siyonu, yutma açısından önemli derecede morbidite riski taşır.

T3 ve T4 lezyonları, kombine (Cerrahi + Preoperatif ya da Postoperatif RT) tedavi gerektirirler. Ek olarak, boyun diseksiyonu ve parsiyel mandibulektomiyi içeren kom-pozit rezeksiyon da sıklıkla gerekir. Küçük defektlere yüzeyel deri greftleri ile ve bü­yük defektlere, temporal kas ya da pektoral kas miyokütane flepleri ile rekonstrüksiyon uygulanır.

Alveol tümörleri göreceli olarak ender gö­rülen tümörlerdir. Bütün alveol tümörlerinin %80'i alt alveoler arkustan kaynaklanır.

Birincil tedavi seçimi cerrahidir. Kemik invaziyonu, nodal metastaz veya perinöral in-vaziyon varlığında mutlaka radyoterapi ek­lenmelidir. Yaygın kemik tutulumu olan va­kalara segmental mandibula rezeksiyonu yapılır. Ancak birçok vakada marjinal man-dibuler rezeksiyon yeterlidir.

Oral dil'den (Anterior 2/3 dil) kaynaklanan Tl ve T2 tümörler cerrahi ya da radyotera­pi ile; T3 ve T4 tümörler, cerrahi+RT ile te­davi edilirler.
Oral dil tümörlerinin tedavisinde radyotera­pi kullanıldığı takdirde önemli komplikas-yonlar gelişebilir. Örneğin, Irl92 implantlan ile tedavi edilen Tl tümörlerinin %17'sinde ve T2 tümörlerinin %50'sinde yumuşak do­ku nekrozları görülmüştür.

Bütün ağıziçi tümörlerinde radyoterapi, önemli problemlere neden olabilir ancak ağız tabanındaki tümörlerde radyoterapi da­ha da büyük risk taşır.

Ağız boşluğu tümörlerinin cerrahi tedavisin­de iki önemli nokta bulunur: Yeterli ve uy­gun rezeksiyonun yapılması ve en iyi işlev­sel rekonstrüksiyonun gerçekleştirilmesi. Küçük ve orta boydaki defektlerin tamirin­de yüzeyel deri greftleri kullanılabilir. Tam katlı deri greftleri yaygın olarak kullanılmaz. Mukozal greftler ise özellikle geniş olarak kullanıldıklarında greftleme bölgesinde fibrozise ve buna bağlı trismusa neden olarak morbiditelere neden olur.

Geniş yüzeylerin kaplanması ve kapatılma­sında deltopektoral greftlerin kullanımı uy­gundur. Pektoralis majör miyokütane fleple­ri, ağız tabanı ve dilin geniş rezeksiyonların-da, mükemmel rekonstrüksiyon sağlar. Bu nedenle geniş oral defektlerde tercih edilir. Ancak geniş kütlesi nedeniyle bukkal defektlerde tercih edilmez. Sternokleidomas-toid kas ve platisma miyokütane flepleri kü­çük ve orta büyüklükteki defektlerin tami­rinde kullanılmıştır. Ancak pektoral flepler kadar güvenilir olmadıkları görülmüştür. Trapezius ve latissimus dorsi miyokütane flepleri de rekonstrüksiyon amacıyla kullanı­labilirler. Ancak bunların da en önemli ek­sikliği, ameliyat sırasında hastanın pozisyo­nunun değiştirilme güçlüğüdür. Ağız boşlu­ğu tümörlerinin tedavisinde en sık başarısız­lık nedeni, yerel-bölgesel nükstür.