Bronşektazi Nedir, Bronşektazi Ameliyatı ve Tedavisi
Bronşektazi bronşların iyileşemiyen, irreverzibl belirli genişlemesidir. Akciğer hastalarının antibiotik ve diğer ilaçlarla tedavisiyle bronşektazi insidensi önemle azalmıştır. Hastalık büyük çoğunlukla alt loblarda izlenir, yaklaşık %30 vakada bilateraldir.
Patojenez
Özellikle erken çocukluk yaşlarında geçirilen kızamık, boğmaca, pnömoni ve diğer infeksiyonlann bronşektazi komplikasyonunda önemli bir yeri vardır. İnfeksiyonlar bronş boşluklarını daraltmak veya tıkamakla arınmayı güçleştirirler ve bronş duvarlarında harabiyete ve bronşektaziye sebep olurlar.
Bronşektazi daha çok çocukluk yaşlarında başlar. Bunun başlıca nedenleri : (1) Çocuklarda bronşlar dardır, tıkanmaya elverişlidir ve bronş duvarlarının direnci azdır, kolaylıkla harap olur. (2) Kollateral ventilasyon gelişmemiştir, akciğer kolaylıkla kollabe olur.
Tedavi edilmemiş veya eksik tedavi edilmiş akciğer tüberkülozunda bronşektazi komplikasyonu oldukça sıktır. Primer tüberkülozda hilus lenf bezleri bronşlara baskı yapar, bronş düvarlarını harap ederek infeksiyonun bronş içine yayılmasına ve bronşlarda tıkanmaya ve bronşektaziye sebep olur. Erişkin tüberkülozunda bronşektazi daha çok üst loblarda oluşur. Üst lobların direnajı daha iyi olduğundan sekonder infeksiyon daha seyrektir. Bu nedenle bu hastalarda bronşektazinin klinik belirtileri belirgin değildir.
Astmada bronşektazi sık görülür. Kronik üst solunum yolları infeksiyonlarında özellikle sinüzitlerde uyku süresince aspire edilen enfekte sekresyonlar bronşektaziye sebep olabilir. Alkoliklerde gıda aspirasyonu, pnömoni ve abse bronşektazi ile komplike olabilir. Üst solunum yolları cerrahi girişimlerinde bronşektazi komplikasyonu oluşabilir.
Yabancı cisim aspirasyonu, adenoma ve kanser bronşları tıkayarak in-feksiyon ve direnaj güçlüğü nedeniyle bronşektazi gelişebilir.
Akciğer parenkimasının yaygın hastalıkları örneğin yaygın fıbrosis, granülomatosis, kollagen hastalıklar, ciddi toraks deformiteleri ve nöropati, myopatiler bronşektaziye sebep olabilirler. Bu hastalıklarda bronşektaziyi oluşturan başlıca etken bronş duvarlarının infeksiyonla harap olmasıdır.
Konjenital bir hastalık olan Kartagener sendromunda bronşektazi dekstrokardi ve sinüzitle birlikte hastalığın triadını oluşturur. Dekstrokardi, pulmoner sekestrasyon, ünilateral amfızem (Swyer James-Macleod sendromu) de bronşektazi komplikasyonu izlenir
Patoloji
Bronş duvarlarında ülserasyon, abseler harabiyete sebep olur. Harap olmuş elemanların yerini fıbröz doku alır. Parabronşiyal lenf dokusu artar, sil-yaların harabiyeti bronşların arınma gücünü azaltır. Bu değişiklikler bronşları tonusu azalmış gevşek bir boru yaparak irreverzibl dilatasyon "bronşektazi" gelişir. Bronş arterlerinde tromboz, hipertrofi, ülserasyon hemoptiziye sebep olur. Bronş ve pulmoner dolaşım arasındaki anastomozların (arter-ven şantı) artmasıyla hipoksemi oluşur. Hasta bronşların çevresinde pnömoni, lokal amfızem, fıbrosis oldukça sıktır.
Bronşektazi başlıca üç grupta incelenir:
1- Silendrik Bronşektazi Bronşlarda silendrik bir dilatasyon, ani ve daire şeklinde bir kesilme vardır. Normalde olduğu gibi bronşlarda incelerek perifere gidiş yoktur.
2- Variköz bronşektazi İntizamsız genişlemiş bronşlar variköz venle-re benzer, bombeli bir şekilde sonlanır, birdenbire kesilme yoktur.Perifer bronşlarda tıkanma silindirik bronşektaziden daha çoktur.
3- Saküler (kistik) bronşektazi Perifere gittikçe bronş dilatasyonu artar. Kist, balon veya kese şeklinde oluşan bronşektazi daha çok subplöral lokalizasyon gösterir.
Klinik Belirtiler, Bronşektazinin Belirtileri
Kronik öksürük ve pürülan balgam bronşektazinin klasik belirtileridir. Balgam kolaylıkla çıkar ve boldur, çok kez kötü kokuludur. Balgamın miktarı hastalığın ciddiliğine, lezyonların yerine ve yapılan tedavinin etkisine göre değişiklik gösterir. Ciddi ve tedavi edilmemiş bir bronşektazi hastasında yıl boyunca günde 200-300 mi. pürülan balgam çıkabilir. Öksürük ve balgam sürekli niteliktedir, üst solunum yolları infeksiyonlarında artar. Bu nedenle boğaz, burun, kulak, diş infeksiyonları, paranazal sinüsler incelenmelidir. Bronşektazi vakalarının %50' sinde hemoptizi vardır. Hemoptizi genellikle azdır. Bazı vakalarda ciddi olabilir. Bazı bronşektazi vakalarında öksürük, balgam yoktur. Çok kez hastalık bir hemoptizi komplikasyonu ile tanınır. Bu bronşektazilere "kuru bronşektazi" adı verilir. Bronşektazi hastalarında sık sık tekrar eden buronkopulmoner infeksiyonlar oluşur. Bu infeksiyonlar çok kez üst solunum yolları infeksiyonlarını izlerler. Bronşektazide kronik bronşit sık izlenen bir komplikasyondur.
Hafif bronşektazi vakalarında genel durum iyidir. Ciddi ve uzun süreli vakalarda genel durum giderek kötüleşir, akciğer absesi, beslenme bozuklukları örneğin iştahsızlık, anemi, halsizlik, zayıflama, syanoz ve solunum yetersizliği, kor pulmonale gelişir. Hastaların yaklaşık 1/3'ünde el ve ayak parmak uçlarında tambur çomağı şeklinde deformite görülür. Daha nadir olarak amiloidoz ve beyin absesi oluşur.
Hastaların muayenesinde en önemli bulgu orta ve kaba krepitan veya ronflan railerin duyulmasıdır. Sürekli öksürük ve balgam yakınması ve hemoptizi öz geçmişi olan bir hastada değişik sürede bu railerin aynı yerde duyulması bronşektazi tanısı için önemli bir bulgudur. Muayenede kollaps, fıbrosis ve pnömoni belirtileri de izlenebilir. Bazı vakalarda rai duyulmayabilir.
Radyolojik Bulgular
Akciğerin bir segmentinde bronş genişlemiştir ve periferde bronş gölgeleri kaybolmuştur. Bronş gölgeleri birbirine yaklaşmış, kalabalıklaşmış-tır.Bu değişiklik perifer bronşların sekresyonla tıkanıp akciğer birimlerinde atelektaziye, hacim azalmasına bağlıdır. Variköz veya kistik bronşektazi vakalarında hava-sıvı düzeyi görülebilir. Çok ciddi vakalarda kaba bir "balpeteği" görünümü izlenir, fıbröz doku ile çevrili amfızem boşluklarından ileri gelmektedir. Bilgisayar tomografinin bronşektazi tanısında önemli bir yeri vardır. Teşhis güçlüğü ve özellikle cerrahi girişim düşünülen vakalarda bronkografi objektif bir yöntemdir. Pnömoni hastalığında bronşlarda geçici nitelikde düatasyon oluşabilir. Bronşektazi kuşkusu olan böyle vakalarda bronkografi pnömoniden 6 ay sonra yapılmalıdır.
Bronşektazi büyük çoğunlukla alt loblarm bazal segmentlerinde lokali-zedir. Üst lobların bronşektazisinde tüberküloz etyolojisinin önemli bir yeri vardır.
Laboratuvar Bulguları
Balgamın sık sık bakteri antibiogramı yapılarak tedavi için uygun anti-biotik seçilir. Tüberküloz kuşkusu varsa Koch basili kültürü ve ilaç duyarlığı incelenmelidir. İnfeksiyon alevlenmelerinde lökositoz vardır, sedimantasyon hızı artar. Kronik bronşit ile birlikte bulunan bronşektazi vakalarında solunum fonksiyon testleri obstrüktif anormallik gösterir.
İlerlemiş vakalarda anemi oluşur. İdrar incelenmesinde albümin görülürse amiloidoz kuşkulanmalıdır. Kesin amiloidoz tanısı için rektum veya böbrek biopsisi yapılır.
İlerlemiş vakalarda akciğer fonksiyon testleri, arter kan gazlan sık sık ölçülür. EKG ve diğer yöntemlerle kalp hipertrofisi, kor pulmonale ve kalp yetersizliği belirtileri araştırılır.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Klinik ve radyolojik belirtilerle bronşektazi teşhis edilir veya kuşkulanılır. Kesin tanı bronkografıyle sağlanır. Ayırıcı tanıda tüberküloz, abse, bronş kanseri, adenoma, akciğer kistleri ve yabancı cisim aspirasyonu göz önünde bulundurulur. Bazan bu hastalıklar bronşektazi ile birlikte bulunur.
Komplikasyonlar
Bronşektazinin başlıca komplikasyonları pnömoni, plörezi, amfızem, akciğer absesi, pnömotoraks ve sinüzittir. İlerlemiş vakalarda kor pulmonale, kalp yetersizliği izlenebilir. Nadir olarak amiloidoz, beyin absesi komplikasyonu gelişir. Bronşektaziye sebep olan infeksiyonların ve bronşektazinin antibiyotiklerle ve diğer yöntemlerle etkili tedavisi bronşektazi komplikasyon-larını önemle azaltmıştır.
Sigara içilmemesi, bronşektazinin önemli komplikasyonlarını örneğin kronik obstrüktif akciğer hastalığını ve infeksiyonu önleyici niteliktedir.
Prevansiyon
Kızamık, boğmaca, inflüenza ve diğer infeksiyonları önleyici aşı yapılmalı. Bakteri bronkopnömoni infeksiyonları antibiotiklerle tedavi edilmeli ve yabancı cisimler, tıkayıcı nitelikde lezyonlar çıkarılmalıdır.
Tedavisi
Tıbbi tedavi hastalık belirtilerini ortadan kaldırır veya hafifletir. Cerrahi tedavi ise hastalığı ortadan kaldırır. Ancak çok kez tıbbi tedavi tercih edilir. Tıbbi tedavi, özellikle ilaç tedavisi ve postüral direnajdır. Sık sık bakteri-olojik inceleme ile (antibiogram) uygun antibiotik tedavisi sağlanır. Bazı vakalarda sürekli veya intermitan antiyotik tedavisi örneğin ayda 7-10 gün antibiotik verilir. Postüral direnajın dayandığı ilke yer çekiminden yararlanarak bronşlarda biriken balgamın büyük bronşlara, hilusa doğru hareketini sağlamaktır. Bir karyolanın ayak uçları yerden 35-40 sm kaldırarak (tahta bloklar veya tuğlalar konarak) gereken eğilim sağlanır. Hasta, başı karyolanın yere yakın kısmında olarak üçer dakika sırta, yüzükoyun, sağa ve sola yatar. Toplam 12 dakikalık postüral direnaj yatışı genellikle günde iki kez, sabah aç karnına ve gece uyumadan önce uygulanır. Postüral direnajı hastaların büyük bir kısmı benimsemezler; bu nedenle önemi iyice anlatılmalıdır. Bundan başka sigaranın bırakılması ve çalışma yerinin akciğere zararsız olması tedavi başarısında önemli etkenlerdir.
Cerrahi Tedavi
Bir lob veya segmentte lokalize bronşektazide uygun tedavi hasta akciğerin rezeksiyonudur. Ancak bronşektazi bazı hastalarda bilateraldir, yaygındır veya akciğerlerde cerrahi girişime engel başka bir hastalık veya ciddi solunum fonksiyon anormallikleri vardır. Bu hastalarda cerrahi girişim endikasyonu yoktur.
Tekrarlayıcı, tedaviye inatçı hemoptizi, pnömoni veya plörezi gibi komplikasyonlarda ve bronş adenoması, bronş kanseri hastalarında kontren-dikasyon yoksa cerrahi tedavi daha sıklıkla uygulanır.
Yabancı Cisim Çıkarılması
Çocuklarda, alkoliklerde ve bazı nörolojik hastalarda yabancı cisim aspirasyonu bronşektazinin önemli bir nedenidir. Yabancı cisimler bronkosko-pi veya bronkotomi ile çıkarılır, bazı vakalarda ise rezeksiyon gerekir.
