Göz Yaralanmaları, Göz Yaralanması
Göz ve çevresindeki dokuların yaralanması acil olaylardır. Her ne kadar göz; kaş ve kapakla korunmakta, orbita kemik yapısı içine yerleşmiş olsa da açıkta olan bir organdır.
Bugünkü modern dünyada iş kazalarının yanı sıra trafik ve spor yaralanmalarının giderek artması ile daha sık görülmekte, başlangıçta hafif gibi görülen bir olay zaman içinde körlükle sonııçlanabilmektedir. Herhangi bir yaralanmada ileride ortaya çıkabilecek yasal yükümlülükler de dikkate alınarak:
1. Rutin göz muayenesi yapılmalıdır.
2. Bulgular boyut ve derinlik gibi tam tarif edilmelidir.
3. Rutin kafa grafisi çekilmelidir (kırık ve yabancı cisim saptanması için).
4. Rutin tetanoz aşısı yapılmalıdır.
Sınıflandırma
A. Delici olmayan yaralanmalar
a. Kunt travmalar (Kontüzyonlar)
b. Kimyasal travmalar
c. Fizik travmalar
B. Delici olan yaralanmalar
a. Temiz yaralanmalar
b. Yabancı cisimli yaralanmalar
A. Delici Olmayan Göz Yaralanmaları
a. Kunt Travmalar (Kontüzyonlar)
Yavaş seyirli nedenler (örneğin yumruk gibi) yaparlar (Şekil 9.16). Travmanın sonucunda basit kornea erozyonundan glop perforasyonuna kadar değişik şiddette yaralanmalar ortaya çıkabilir. Genel bir kural olarak ya ön segment ya da arka segment daha fazla etkilenir. Göze çarpan kuvvet kapak ve altındaki korneayı geriye doğru iris ve lensi iter. Kuvvet dalgası sonucu vitreustaki dalgalanma retinaya çarparak tekrar geriye dönerken lens, iris arka yüzünü ve ön kamara açısını travmatize ederek olayı şiddetlendirir (etki - tepki - etki). Travmatik iritis sekonder glokomla olay sonuçlanabilir.
Dıştan içeriye doğru:
Kaşta Keşi (dikilir), hematom varsa zamanla çekilir.
Orbitada; cisim orbita çapından büyük ise kaş ve kapak alt kenarında hasar yapar (keşi, ekimoz, hematom), orbita çapından küçük ise örneğin tenis topu, otomobil gösterge tablo kenarı gibi nedenle oluşan basınçla orbitanın en zayıf olan kısmı yani tabanında kırık yaratır (orbita patlama kırığı - BLOW - OUT kırığı). Orbita yağı alt taban kırığı sonucu maksiller sinüse göçer, göz geriye gider (enoftalmus), alt rektus adelesi kırık arasına girer, kişi yukarıya bakamaz (paralitik şaşılık), çift görür (diplopi). Tanıda Waters grafisi çekilerek taban kırığı ve maksiller sinüsteki yağ görüntü i majı görülür. Bu durumda acilen müdahale ile adele kurtarılarak patlama kırığı olu-taban kırığı düzeltilmelidir.
Konjonktıvada: Subkonjonktival hemoraji veya konjonktival keşi oluşabilir .
Konjonktival hemorajiler ortalama 15-20 günde kendiliğinden geçer. Konjonktival keşi varsa ve altında da skleral keşi varsa dikilir.
Korneada: Erozyon, özellikle tırnak gibi nedenle oluşur. Sıyrık tarzındadır ve çabuk iyileşir. Birkaç hafta sonra genellikle sabah uyandıktan hemen sonra ağrı ve göz yaşarması ile olay tekrarlar (rekürren travmatik keratit). Bu o-layda epitelin altındaki Bovvman zarına zayıf tutunmakta ve sonucu kolayca sıyrılabilmektedir. Tekrarlayacağı için epitel uygun şekilde kazınarak göz 48 saat kapatılmalıdır. Kunt travma sonucu kornea stromasında derin noktalar ve çizgiler oluşabilir (descement membran kırışığı). Zamanla iyileşir.
Ön kamarada kanama (Hifema): İris damar yırtığı sonucu ön kamaraya kanama olur. Başlangıçta dağınık iken hastanın dik oturması ile seviye yapar (hifema). 24 ile 48 saat içinde çekilebilir. Çekilmez ise trabekülümü tıkaması sonucu göz basıncında artmaya ve sonucunda endotel hücreleri arasına girerek korneal boyanmaya neden olur. Dolayısı ile 48 saat içinde göz içi basıncı düşmüyor ve korneada bulanıklık başlamış ise parasentez yapılarak kanama boşaltılmalıdır. Zamanında müdahale edilmediği takdirde boyanma artar, önce kırmızı sonra kahverengi ve daha sonra yeşilimtrak bir renk alarak beyazlaşır (disk hematik). Zamanla kornea periferden merkeze doğru çok yavaş bir biçimde iki sene gibi bir süre sonra saydamlaşır ise de görme azlığı veya tam kayıp meydana çıkabilir.
İris ve Silyer Cisimde: Kunt travmaya bağlı olarak travmatik midriasis (pupilla orta derecede geniş ve hareketsiz) oluşabilir. İriste yırtıklar meydana gelebilir. En sık ve önemsiz olanı ise iris kenar yırtığı'dır. İris silyer cisimden koparak ayrılabilir (iridodiyaliz). Perilerde siyah bir alan olup karşı pupilla kenarı düzleşmiştir. Aradan zonül lifleri görülebilir. Büyük ise tek gözde çift görme yapabilir. Tedavisi ayrılan iris kenarının ön kamara açısına dikilme-sidir. Bazen ayrılma tüm açıyı tutar i-se iris katlanarak bir köşede büzüşür diğer kısımları görülmez (travmatik aniridia). Diğer taraftan travma sonucu prostaglandin salınımına bağlı olarak tüm kunt olgularda enflamasyon oluşur (travmatik iridosiklit).
Lens'de : Kunt travmaya bağlı olarak etki-tepki-etki sonucu lens iris arka yüzüne çarpar. Sonucu iris arka yüzeyindeki pigmentler lens kapsülü içine girer. Temas yüzeyi halka şeklinde olduğu için daire üzerine dizilmiş önce kahverengi sonra beyaz noktalı katarakt ortaya çıkar (Vossius halkası). Lens kapsülünde yırtık oluşmuş ise hümör aköz lens içine girerek şişirir ve ke-sifleştirir (travmatik katarakt). Yırtık küçük ise epitel proliferasyonu sonucu kapsül kapanarak yerel nokta veya çizgi tarzında katarakt oluşur (rozet katarakt). Diğer taraftan darbe sonucu lensi tutan zonül lifleri kısmen kopar ise sağlam olan tarafın çekmesi sonucu yerinden kayar (lens sublüksasyonu). Pupilla genişletildiğinde lensin kenarı görülür. Görme azalmıştır (miyopi ve astigmatizma sonucu). İris destekten yoksun kaldığı için sallanır (iridodonezis). Sublüksasyon orta hattın altına düştüğünde kırıcı ortam farkından dolayı tek gözle çift görür (diplopi). Zonül liflerinin tümü kopar ise lens düşer (lens lüksasyonu). Üç şekilde görülür:
1. Vitreus İçine Lüksasyon: Uzun süre lens vitreus içinde saydam kalabilir. Yerinin saptanması ise ultrasonografi iledir. Kesifleşme var ise (sararma) toksik üveiti önlemek için vitrektomi yöntemleri ile çıkarılmalıdır.
2. Ön Kamaraya Lüksasyon: Zonülleri kopmuş ve germesinden kurtulmuş lens küreselleşerek ön kamaraya düşmüş ise yağ damlası gibi görülür. İridosiklit ve gelişen sekonder glokom nedeni ile çıkarılmalıdır.
3. Konjonktiva Altına Lüksasyon: Zonül liflerinden kopan lens darbenin etkisi ile ön kamara açısını parçalayarak konjonktiva altına gidebilir. Bu tip lüksasyonlar tipik olarak fırıncı küreği sapı ve öküz boynuzu darbesinde görülür. Cerrahi yolla çıkarılır.
Vitreus'da: Darbe sonucu vitreusun çalkalanması ile yapısı bozulur, lifleşme ince pigmentler ve kümeleşme görülür (göz önünde uçuşan cisimler). Bu uveadan gelen pigmentlerden ise kahverengi-sarı renktedir. Retinal damar yırtılması sonucu vitreus içine kanamalar olabilir (vitreus hemorajisi) Fazla ise göz içini doldurur (hemoftalmi). Göz dibi görülmez, görme azalmıştır. Dik oturur şekilde yatak istirahatı ile bir ay içinde çekilmez ise vitrektomi ile temizlenmelidir.
Koroidea'da: Travma sonrası hemoraji nedeni ile göz dibi görülemez. Kanama çekildiğinde optik disk kenarına paralel koroidea yırtığı fark edilebilir. Yırtık alanı üzerinden damarlar geçer. Kenarları zamanla pigmentlesin Tabanında sklera görüldüğü için rengi beyazdır. Yırtık makülaya yakın ise görme kaybı olur. Retina'da: Darbe sonucu retinada ödem hemoraji, pigmentasyon, yırtık ve sonucu dekolman görülebilir. Göze gelen darbelerde en sık görülen olay Berlin ödemi (commotıo retina)'dir. Olay makula bölgesinin ödemlenmesidir. Japon bayrağı görüntüsündedir. Görme azalmıştır. Zamanla pigmentasyon ve kistik değişiklikler ortaya çıkar (makula kisti). Kistin yırtılması ile delik oluşur (makula deliği). Görme azalmıştır. Miyopi ve yaşlı hastalardaki retinal dejenerasyona bağlı olarak retina zayıf olduğu i-çin retinal yırtık ve sonucu dekolman daha sık ortaya çıkar.
b. Kimyasal Travmalar: Sıcak su veya buharı, kül, patlayıcı tozlar, erimiş metal, harç, kireç gelmesi sonucu ortaya çıkan olaylardır. Kuvvetli asit ve alkali gibi kostik maddeler korneayı etkiler ve konjonktivada epitelyal tabakayı yakarak birbirine yapışmasına neden olur (semblefaron). Özellikle amonyak kaçması göze çok zarar verirken asitler daha az etkiler. Ağır olgularda kornea ödemlenir, matlaşır ve hatta beyazlaşır (pişmiş balık gözü görünümü). Tedavide asit yanıkları alkalilerle (%3'lük sodyum bikarbonat), alkali yanıkları asit (askorbik solüsyonu veya sütle) nötralize edilir. Bu solüsyonlar sağlanamıyor ise göz bol su ile yıkanmalıdır. Antibiyotikli merhem ile sekonder enfeksiyon önlenmeli ve ileride oluşacak skatrisler cerrahi yolla ortadan kaldırılmalıdır. Zehirli veya göz yaşartıcı gazlarla olan olaylarda göz tuzlu su veya %3'lük sodyum bikarbonatla yıkanmalı ve güneş gözlüğü ile korunmalıdır. c. Fizik Travmalar: Işınsal travmalardır. Bunların içinde en etkili olanı ve gözü etkileyeni ultraviyole ışınlarıdır
Ultraviyole ışınları fotokimyasal kısa süreli korneal etkiyle fotokeratit yaratır iken uzun süreçte yani çiftçi, denizci gibi açık alanda çalışanlarda konjonktiva mast hücrelerinde histamin deşarjı sonucu doku proliferasyonuna neden olarak pınguecula ve ptergııım oluşturur. Yine ultraviyole ışınları lenste proteinleri bozarak skleroz sonucu arka kapsülaltı (Şekil 9.24) ve nükleer katarakta yol açar.
Retinadaki etkisi ise çok az olmakla beraber retina pigment atrofisidir. Özellikle çevre şartlarının bozulması sonucu ozon tabakasında meydana gelen deliğe bağlı olarak büyük bir oranda atmosferde tutulan ultraviyole ı-şmlarının göze ulaşımı toksik seviyeye gelir. Etki devam ettikçe harabiyet artar. Buna karşılık ultraviyolenin ciltte etkisi tolere edilebilirdir (güneş yanığı). Korunmanın yegane çaresi geniş
kenarlı şapka ve kaliteli güneş gözlüğü iledir. Bugün için ve gelecekte ultraviyole ışınları körlüğün en başta gelen nedeni olacaktır.
B. Delici Göz Yaralanmaları
a. Temiz Perforasyonlar:
Delici göz yaralanmalarını küçük ve hızlı seyreden cisimler yapar. Etki anidir, büyüklüğüne göre parçalayıcı etki gösterir. Kirli ise iridosiklit veya endoftalmi yapabilir. Bu tip yaralanmaların en büyük komplikasyonu endoftalmi ve sempatik oftalmi'ye neden olmasıdır.
Konjonktivada: Keşi veya yırtık varsa dikilir.
Korneada: Keşi veya perforasyon oluşmuş ise ve küçük ölçüde ise yara dudakları a-rasına suyun girmesi sonucu şişmeye bağlı kapanma oluşur. Ön kamara boşalmaz. Bu tip olaylarda lokal antibiyotikli damla ve merhem ile örtme yeterlidir. Perforasyon büyük ise hü-mör aköz boşalması sonucu ve iç basınca bağlı olarak i-ris yara dudakları arasına girerek tıkar. Bu durumda çıkan doku parçası kesilerek kornea dikilir . Ağır sklerokorneal perforasyonlarda lens, iris, vitreus ve hatta diğer göz i-çi dokuları yara dudakları arasından boşalır. Bu tip olaylarda her kat kendi içinde tamir edilerek gözün bütünlüğü korunmalıdır. Göziçi basıncı yeterli seviyede tutulamaz ise yetersiz beslenmeye bağlı olarak glop küçülür (ftizis bulbi). Sonuçta sempatik oftalmiyi önlemek ve estetik sorunu çözmek için göz alınmalıdır (enükleasyon ve mobil protez). Lens'de : Delici bir yaralanma olmuş ise kapsül açıklığından hızla hümör aköz lens içine girer, şişirir ve kesifleştirir (travmatik katarakt) . Lensin şişmesi sonucu iris kökü öne doğru itilerek ön kamara açısı kapanır ve göziçi basıncı yükselir (sekonder glokom).
Tedavi kataraktın temizlenerek göziçi lens uygulamasıdır.
b. Yabancı Cisimli Delici Göz Yaralanmaları:
Daha çok sanayi çalışanlarında görülür. Demir, çelik, bakır, pirinç gibi parçaların yanı sıra av kazalarında barut ve saçma taneleri, savaş ve adli olaylarda kurşun ve patlayıcı maddeler, oyun kazalarında ok ucu, sapan taşı neden olur. Göze giren yabancı cisimler mekanik etki, enfeksiyon ve kimyasal tepki gösterirler.
Mekanik etki cismin büyüklüğü ve hızı ile oranlıdır (mv2/g). Büyük cisimler büyük hasarla ön bölümde etki gösterirken küçük cisimler tüm göz dokularını delerek orbitaya kadar ulaşabilirler. Bir yaralanmada yabancı cismin varlığını saptamanın tek yolu görüntüleme yöntemleridir. Bunların içinde en basit ve ucuz olanı radyografidir. Demir, çelik ve alaşımlar radiopak'tır. Filmde görülürler. Buna karşın cam, plastik, tahta parçalan radiopak olmayan maddeler oldukları için ancak ultrasonografi ile saptanırlar. Gerekirse CT veya MR kullanılarak saptanabilir.
Metalik parçalar genellikle ısınma sonucu ve hızlarına bağlı olarak enfeksiyon riski taşımaz iken taş ve odun gibi kirli ortamlardan gelen maddeler bu riski taşırlar.
Yapısına bağlı olarak yabancı cisimler kimyasal reaksiyonlar gösterebilir. Organize olmayan maddeler inert (reaksiyonsuz) olup lokal fibrozis ve dejeneratif olaylar yaratırlar. Cam, porselen ve plastik gibi maddeler ile altın, gümüş, platin ve titanyum bu gruptadır. A-lüminyum, çinko, nikel ve kurşun (saçma, mermi) lokal reaksiyon yaparlar. Özellikle demir ve bakır türevleri elektrolize uğrayarak dejeneratif değişikliklere neden olur. İnert değillerdir. Yabancı cisimli yaralanmaların çoğunu demir ve bakır parçaları oluşturur.
Demir Siderozis (paslanma) yapar. Metal artıkları dokulara yayılır. Lens üzerinde oval dizilmiş pas birikintileri ve sonra katarakt görülür (siderozis lentis). İris önce yeşil sonra kırmızı ve kahverengiye boyanır. Retina dejenerasyona uğrar ve göz kaybedilir.
Bakır ve alaşımları şalkozis adı verilen, daha az şiddetli reaksiyon gösteren olaya neden olur. Pigment göçü sonucu kornea derin tabakaları arasına birikir. Lenste sarı-yeşilimsi çiçekvari katarakt yapar (ayçiçeği kataraktı). Retinada ise altın sarısı pırıltılı plaklar görülür. Bu tip olaylarda hücre proteinleri ile kimyasal reaksiyon oluşmadığından dejenerasyon görülmemesi nedeni ile görme kalabilir.
Organize maddeler arasında odun ve bitkisel doku parçaları dev hücreli reaksiyon ile proliferasyona neden olarak görme kaybına sebep olurlar.
Tedavi: Cisim manyetik ise (demir, çelik) radyolojik olarak yeri saptanarak elektromıknatıslarla alınır. Manyetik değil ise vitrektomi aletleri ile yakalanılarak çıkarılmalıdır.
