Huzursuz Bacak Sendromu ve EEG Alfa Aktivitesi
Belirtilerin akşamları ve gece uyku saatlerinde veya uzun istirahat ve hareketsizlik hallerinde uyanık hal derecesinde (vijilansda) değişmeler sürecinde çıkması bunu akla getiriyordu. Beyin biyoelektriksel aktivisinin uyanık halden uyuklama veya uykuya geçiş süresinde yavaşlamaya zorlanmasının tetikleyici bir faktör olabileceğini düşündüm.
HBS'li hastalarda sigara veya kahve içme sonrası belirtilerin çıkması veya şiddetlenmesi EEG alfa aktivitesinin süratlenmeye zorlanmasının da etkili olabileceğini akla getiriyordu.
Dopaminerjik bir ilaç (Lisuride gibi) HBS belirtilerine iyi gelmesi için yukarıdakilerin tersini yapmalı idi. EEG'de yavaş dalgalara ve süratli aktivitelere gidişi engellemeli ve alfa aktivitesini anlamlı arttırmak idi. Lisuride bunu sağladığını göstermişti.
HBS ile ilgilenen hekimler hemen her hastada görülen PLMS'ler nedeniyle EEG alfa aktivitesinin saçlı deriden kaydı ve PLMS arasındaki çıkış zaman ilişkisi üzerinde durmuş, fakat bir zaman ilişkisini bulamamışlardır.
EEG alfa aktivitesinin gündüz ve geceleri normal davranışlarını biliyor muyuz?
Normalde, uyanık hal alfa aktivitesi 8-13 d/sn. olup istirahat EEG'sine hakim EEG frekanslarıdır. Sağlıklı kişilerde bütün gece uykusunda EEG dalgalarında sarf edilen zaman yüzdeleri uyanık hal, l'nci dönemden 4'üncü uyku dönemlerine kadar bilgisayarlı EEG ile (CEEG) ölçmek mümkündür
huzursuz bacak sendrom
EEG örnekleri ve onlara uyan digital kompütür periyod analizleri her uyku döneminde sarf edilen zaman yüzdeleri görülmektedir.
EEG 02-Cz bağlantısı analiz edilmiştir. Otomatik uyku sınıflandırılması sekiz primer dalga bandındaki frekans dağılımına dayanmaktadır (Prof. Dr. Turan M. İtil'den).
Normalde, uykudaki 8-12 d/sn. alfa aktivitesinin uyku evrelerinde yer değiştirerek 4'üncü dönemde yavaş aktivıtelere varması, yavaşlarda yeterli süre kalması, yani kişinin derin uyku uyuması beklenir.
Bazen de uyku içinde bazı iç ve dış uyaranla süratli alfa uyanma (arousal) EEG paternlerine zorlanırsa bunların uykuyu bozmayacak şekilde engellenmesi gerekir.
konumuzla ilgili olarak uyanık halden l'nci dönem uykuya geçişte 8-12 d/sn. alfa ak-tiviesinde sarf edilen zaman yüzdesi 48,5'den 18,1'e inmiştir. Bu normal kişileri etkilemez. HBS'ye duyarlı kişileri ise etkileyebilir.
Çünkü HBS'den sorumlu gen değişimi kendini belli etmesi için EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik olarak ilintilendirilrniştir.
HBS'de, sorumlu DA reseptör geninin bozuk mutasyonu, Dopamin Reseptörüne Spesifik Bireysel Duyarlık (DRSBD) şeklindedir. Bu duyarlık, genellikle uykuda uyanık halden I dönem uykuya geçişte EEG alfa aktivitesinde sarf edilen zaman yüzdesinde ani yüzde 50'den fazla azalmayla, büyük bir olasılıkla, DDS/ DA reseptörlerindeki DRSBD'yi tetikler ve yetersiz DA salınmasını ve belirtileri başlatabilir.
HBS belirtileri tetiklendikden sonra DA yetersizliğinin devamı da EEG alfa aktivitesi frekans kapı kontrol bozuk-luklarıyla aşağıdaki gibi kendini belli eder;
a) EEG alfa aktivitesi frekans kapısından delta frekanslarına (delta aktivitesine) geçişte "zorluk" işareti olarak tekrarlayıcı EEG yavaş alfa frekans alt tipleri (8-9 d/sn.) uyanma (arousal) tipleriyle veya
b) Süratli alfa EEG dalgalarına geçişe zorlanmaları "engelleyememe" işareti olarak tekrarlayıcı EEG süratli
alfa alt frekanslarında (12-13 d/sn.) uyanma paternleriyle osterir. Bazen desenkronize EEG'lere (düşük voltajlı irreguler süratli) geçişi engelleyemeyip davranışsal uyanmalara da yol verebilir.
HBS'de EEG alfa aktivitesi sinir ağı gündüzleri belirtilerin çıkışını önleyen, uykuda ise "belirtilerin çıkış ve devamına karar veren-determinan" bir genetik bağlantıdır.
HBS'deki, EEG alfa aktivitesine genetik bağlantının önemini diğer bir deyimle etkisini NBA olgularıyla kıyasladığımızda daha iyi anlıyoruz. Yalnız nöroleptik ilaçlara duyarlı DRSBD halinde akut akatisi çıkar, ancak duyarlığın EEG alfa aktivitesine bağlantısı olmadığı için uyku bozukluğu görülmez.
huysuz bacak sendromu
HBS'yi EEG alfa dilinde bir şiirle nasıl ifade etmeye çalıştınız?
Hayatımda şiir yazmadım, bu nedenle okuyanlar önce kusurlarım için beni bağışlasınlar.
"HBS'liyim ben, Doğuştan yazılmış alın yazım EEG dilinde, bırakmayın beni düzenli, devinimli alfasız, yavaşlamaya zorlamayın onu, gidemez ne de süratlilere, engelleyemez, yanlış algılatır, huzursuz eder bacaklarımı, depreştirir, sarsar, uyandırır, 'kalk yürü' der, uyutmaz.'"
HBS'de EEG Alfa Aktivitesi Bağlantısı
8-13 d/sn. (uyanık hal ve HBS belirtileri yok) uyanık halden l'nci dönem uykuya geçişte alfa aktivitesinde sarf edilen zaman yüzdesinin 48,5'den 18,1'e ani azalması 9p-24 yerleşimli DA reseptör geninin DRSBD'liğini "tetikler" ve DDS/ DA reseptörlerinde "yetersiz" DA salınımına yol açar (DA disinhibisyonu) belirtileri başlatır.
Disinhibisyonun "devamı" ise "uyku içinde" 8-12 d/sn. alfa aktivitesi > 8 d/sn geçişte "zorluk" 12-13 d/sn > geçişleri "engelleyememe" ile olur.
"Sabaha karşı" EEG alfa gücüyle (nispeten düzenli alfa aktivitesi) Disinhibisyon inhibisyona (normale) döner.
Uyanma, kalkıp yürüme, çevrenin farkında olma ve belirtilerden kurtulma sağlanır.
HBS'de genetik bozukluk nerede ve bir işaretleyicisi (marker) var mı?
Genetik çalışmalar sorumlu genin yerleşimi hakkında farklılıklar göstermektedir.
12-q, 14-q (12-21q) veya 9p-24-22 kromozomal yerleşimli genler sorumlu gösterilmiştir. 9p-24-22 yerleşimli DA reseptör geni, HBS'den sorumlu en muhtemel gendir. 9p-24 sorumlu gen (majör gen) ve bağlantıları 22q ve 23q ise HBS belirtilerinin şiddetlenmesine (aktivasyo-nuna) karar veren minör genlerdir.
huzursuz ayak sendromu
HBS'de DA reseptör geni bozuk mutasyonu Dopa-min Reseptörüne Spesifik Bireysel Duyarlık (DRSBD) tipinde olup, gendeki bu değişim EEG alfa aktivitesi sinir ağıyla bağlantılıdır. Marker (işaretleyici), genetik bozukluğun ne olduğunu veya bozukluğu neyin tetiklediğini işaret etmesi beklenir.
Tekrarlayıcı EEG alfa uyanma paternleri marker olabilir. Bir çalışmada tekrarlayıcı K-alfa kompleksleri (K-kompleksi'ni alfa frekansında uyanma paternlerinin izlemesi) 1-dopa tedavisinden sonra da kaybolmamış, PLMS'ler ise tedaviyle düzelmişlerdir. Bu tekrarlayıcı arousal paternleri HBS'nin EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik bağlantısına işaret edebilir.
Belirti vermeyen, fakat HBS'den şüphelenilen olgularda, istirahat EEG'leri alfa aktivitesinin genetik özelliklerine bakılarak o kişide HBS çıkabileceği kestirilebilir mi? Bu yapılmamıştır, ancak ölçmeye değer. HBS'de EEG alfa aktivitesi sinir ağı tetikçidir. Sorumlu, 9p-24 yerleşimli gendir.
HBS'de uykuda EEG alfa aktivitesi bağlantısı dopamin reseptör fonksiyonunda değişmelere yol açıyor mu? Evet, üç dönem gösteriyor:
Disinhibisyon Dönemi: Belirtilerin başlama dönemidir. Uyanık haldeki değişmelerle (genellikle uyku saatlerinde ve uyku içinde) EEG alfa dalgalarında sarf edilen zaman yüzdesinin l'nci dönem uykuya geçişle ani azalması, DDS/ DA reseptörlerinde DRSBD başlatır ve DA disinhis-yonunu (DA az salınır inhibe edici ekisi azalır) ve belirtiler başlar. Disinhibisyon, DA'nın düzenleyici-inhibitör etkisinin inhibisyonu anlamında olup, yeterli DA ileti maddesi sahnamaması anlamındadır. DDS'de DA yetersizliği beyne ve beyinsapı-omurilik etki alanlarına yayılır ve Uykuda, dopamin disinhibisyonu aşağıdaki belirtilere yol açar:
Beyinde, PSG ile izlendiğinde, uykudaki EEG alfa aktivitesi frekanslarından (8-12 d/sn.) daha yavaş frekanslara-deltaya (3 d/sn. ve daha yavaş) geçme süreçlerinde tekrar-layıcı EEG yavaş alfa alt tip frekanslarda "uyanma pa-ternleri" (ani çıkan, zemin aktivitesine kıyasla yüksek amplitüdlü-örneğin 9 d/sn. alfa) gösterir. Alfa aktivitesinin bu tekrarlayıcı uyanma paternleri (çok kısa süreli uyanmalar) göstermesi, uykunun parçalanmasına veya uykuya geçememeye yol açar.
DDS'den beyinsapı-omuriliğe disinhibisyon: Bulbus'da (beyin sapının en alt parçası) retikülospinal yolların başlangıç hücreleri disinhibisyondan etkilenir. Normalde, bu sinirsel yollar iki ayak üzerinde baş ve gövdenin dik durup yürümesinde görevlidir. Bu yolların lifleri, dik duruşu sağlayan ekstansor motor kasların omurilikteki motonöron-larıyla (omurilik ön boynuz hücreleri) temastadır. Bu ilişki dolaylı olup, bir ara nöron (internöron) aracılığıyla olur. İnternöronlar etkilerini GABA isimli inhibitor transmitter yoluyla sağlarlar. Bu aranöronlar GABA-erjik etki için DA'nın inhibitor düzenleyici etkisine gereksinim duyarlar.
huzursuz bacak tedavisi
Bu ara nöronların kollar ve bacaklar için olan gruplarına "spinal ritm jeneratörleri" de denir. Kollar ve bacaklar için ayrı ayrıdır. Amaç; kollar, bacaklar, gövde ve başın dik durup-iki ayak üzerinde yürümede, karşı beden yarısıyla ahenkli hareketini-gövdenin simetrik bilateral (iki yanlı) dengesini sağlamaktır.
Beyin sapındaki bulbo retikülospinal yolların hücreleri DDS/ DA nöronlarından projeksiyonlar alır ve bu nöronlar normalde beyinkabuğu motor kontrol alanlarından inen istemli ve otomatik (postural) hareketleri kontrol eden yollarla işbirliği içinde çalışırlar.
HBS'de, beyin kabuğu duyu algılama alanları disinhibe olunca, motor hareketlerin kontrol sistemi bundan etkilenerek, beyinsapı-omurilik düzeyinde disinhibisyonla istem dışı hareketleri başlatırlar. Bunlara, "uykuda çıkan kol ve bacak hareketleri" PLMS denir ve HBS'li hastaların yüzde 82,5'inde genellikle bacaklarda görülmüştür. Özetle spinal ritm jeneratörleri disinhibe olunca (yukarıdan gelen inhibisyon azalınca), omurilik ön boynuz hücreleri (motone-uronlar)'yle istem dışı harekeleri başlatırlar. Spinal ritim jeneratörleri özellikle bacak sıçramaları için bağlantıları olan kaslar yoluyla PLMS'leri kendiliğinden (spontan) başlatma özelliğine sahiptir. Yani üst kademe motor kontrol herhangi bir nedenle kalkarsa (omurilik travmaları, kesileri vb.) bu istem dışı hareketleri, spinal ritim jeneratörleri (internöronlar) PLMS başlatabilirler. İnsanı ayakta dik tutan kaslar bastırılır (inhibe olurlar), fleksor kaslar (büken) ise uyarılırlar.
HBS'de "postural duyu algılama alanları" Posterior Paryatal Cortex (PPC) ve bunlara verilecek "tepki karar merkezi" Pre Frontal Cortex (PFC) (frontal lobun en ön bölgesi)'tir. PFC, zaafını motor korteks hareket kontrol merkeziyle gösterir. Bu motor huzursuzluk (restlessness) Şeklinde veya beyin sapı omurilik düzeyinde PLMS veya PLMW başlatarak gösterir. Gündüzleri konuşmayı kelime akıcılık testinde bozulmayla etkiler.
B. Aktivasyon Dönemi (HBS belirtilerinin şiddetlenmesi):
Disinhibisyonun artması, yani DA iletisi eksikliğinde daha da artma anlamına gelir ve HBS belirtileri şiddetlenir. Çünkü DA reseptörleri üzerinde disinhibisyonu artıran nöroşimik etkiler gelişir.
Disinhibisyon ve bunun şiddetlenmesinin (aktivasyo-nun) başlaması, devam süresi ve şiddeti, muhtemelen HBS geni yazılım şifresinde (veya genetik değişimde-mutasyon-da) belirtilmiştir. Kısacası aktivasyon önceden kararlaştırılmıştır.
Aktivasyonun derecesi hastadan hastaya değişmektedir. 9p-24 majör genin, minör gen bağlantıları (22q ve 23q) aktivasyonu başlatan veya semptomları şiddetlendiren minör genlerdir.
huysuz bacak hastalığı
1. Aktivasyonun başlaması HBS'de işe karışan duyu ve motor çekirdeklerin hücreleri normalde stimüle edici (uyarıcı) görevleri oldukları halde, disinhibisyon nedeniyle bu uyarıcı özellikleri uykuda geçici olarak bastırılmıştır (di-sinhibedir). Ancak disinhibe olduktan bir süre sonra bu çekirdekler, disinhisyonu, "azalan inhibisyon" olarak algılamaya başlar veya esas uyarıcı görevlerini hatırlarlar. Bu çekirdeklerden (TLN ve Pontin Nuclei) sinir hücreleri, ayrıca glutamaterjik ve serotoninerjik 9p-24 lokalizasyonlu HBS geni bağlantılarından (22q ve 23q yerleşimli minör genler) etkilenerek azalmış dopamin etkisini daha da azaltır ve belirtiler şiddetlenir.
Bacakları hareket ettirme dürtüsü karşı konulmaz hale gelir. Buna "zihinde akatizi" de denilmiştir. PLMS indeksi (bir saatlik uykudaki sayısı) ve bacaklardaki rahatsız edici duyular artar.
Glutamaterjik ve serotoninerjik etkiler dışında beyinsa-pı Retiküler Aktivasyon Sistemi'nin (RF) noradrenerjik, kolinerjik, seretonerjik nukleusları ve hipotalamusta hista-minerjik, oreksinerjik (uyanık tutan hormon) ve meloto-nin (karanlığın hormonu) etkileri de aktivasyonda rol oynarlar. HBS olgularında beyin-omurilik sıvısında (orexine) "uyanık tutan hormon" ve kanda "melotonin hormon"u miktarları artmış olarak bulunmuştur.
2. Aktivasyon döneminde TRN (veya alfa aktivitesi sinir ağı) uykudaki alt tip yavaş alfa frekanslarından yüksek alfaya geçişe (12 d/sn.-13 d/sn.) veya daha hızlılara zorlanınca bunların tekrarlayıcı olması engellenemez. EEG uyanmaları (arousallar) tekrarlayıcı davranışsal uyanmalara da yol açabilirler. Davranışsal uyanmalar ve belirtilerin şiddetlenmesi uykunun devamlılığının bozulmasına yol açar. Bu nedenle, hastalar gündüzleri de sık uyuklar.
