Huzursuz Bacak ve Bacak Huzursuzluğu

Huzursuz Bacak Sendromunu Tetikleyen Risk Faktörleri

1. Yetersizlik halleri olabilir, demir eksikliği anemisi gi­bi: İlk önce akla gelmeli ve kanda demir-ferritin düzeyi saptanmalıdır. Ferritin'in kandaki miktarı 45 mcg/ litre al­tında ise demir tedavisi başlatılır ve kanda demir düzeyi belli aralarla kontrol edilmelidir. HBS, kişinin kan verme­sini izleyerek çıkabilir. Bu kişilere kan vermemeleri gerek­tiği hatırlatılmalıdır.

2. Gebelik: HBS ilk kez gebelikte çıkabilir ve gebeliğin sona ermesiyle belirtiler olguların çoğunda kaybolur. Son­raki gebeliklerde tekrarlayıp-tekrarlamayacağını kestir­mek güçtür. Az bir kısım olguda belirtiler, gebelikten sonra da devam eder. Bazen de mevcut HBS belirtileri gebelikte şiddetlenir.

Hamilelikte olgular, gebeliğin HBS'yle ilişkileri yönün­den bilgilendirilmelidir. Aksi halde; yorgunluk, sıkıntı, ka­ramsarlık dönemlerinde HBS belirtilerine hamile kişinin göstereceği tepkiler fazla olur. Şikâyetlerin, bu dönemlerde artabileceği ve doğumdan sonra kendiliğinden geçeceği yönünden güvence verilmesi uygun olur.

Belirtiler, gebeliğin son üç ayında çıkar ve doğumdan sonra dört hafta içinde kaybolur. HBS'nin, gebelikte gö­rülme oranı bir çalışmada, 100 hamilenin 23'ünde saptan­mış olup, gebe olmayan hanımlardaki görülme oranından (yüzde 13,9 ) yüksektir. Doğum yapmış 486 kişilik bir ça­lışmada gebelikte HBS belirtileri 55 kişide (yüzde 11,3) saptanmıştır. Bunların 18'inde belirtiler gebelikten önce de varken, 9 kişide gebelikte arttığı ve geri kalan 37'sinde (yüzde 7,6) gebelik öncesi HBS belirtilerinin olmadığı an­laşılmıştır.

Ailevi özellikleri olan HBS olgularında, belirtilerin ge­belikte çıkışı daha sıktır.

Huzursuz Bacak

Hamilelikte belirtiler genellikle hafif derecededir; yor­gunluk, uzanıp hafif kestirme ve uzun süreli hareketsiz kalma arkası çıkarlar. Hamile kişi, ayak bileklerini ovuş­turma, baldır kaslarını sıkma, onlara masaj yapma, vurma veya kalkıp yürüme yoluyla kısa süreli de olsa belirtiler­den kurtulmayı öğrenir.
Annedeki HBS belirtilerinin bebeğine bir zararı olmaz. Gebelikte çıkan HBS olgularında dopaminerjik tedavilere de gerek olmayabilir. Gereksinimleri ve gebelik nedeniyle artma nedeniyle demir içeren ilaçlar, B12 ve folik asit veri­lebilir ve bunlar belirtileri önlemede yeterli olabilir.

Gebelikte HBS gelişiminde, "demir eksikliği" ve "foleat yetersizliği "ne ek olarak, hormonal değişiklikler, bacak damarlarına karnın büyüyüp basınç yapması nedeniy­le konjestiyon (kanın kalbe dönüşünde engel nedeniyle da­marda şişme) de risk faktörleri arasında sayılabilir.
3. Son dönem böbrek hastaları: Kronik üremili böbrek hastalarında, diyaliz yapılsın veya yapılmasın HBS çıkabi­lir. Bu olgularda HBS görülme oranı, HBS'nin toplumda görülme oranından çok yüksektir.
Kanda üre, parathormon, kreatinin yükselmesi, anemi, üremik polinöropati risk faktörleridir. Bu hastalarda, PLMS endeksinin (bir saatlik uykuda PLMS sayısı) yüksek olması hastalarda "kötü son"a işaret sayılmıştır. Olguların kan basınçları da genellikle yüksek bulunur. Bu hal, sem­patik sinir sistemi akışının (adrenalin) artmış olması, do-pamin eksikliğine bir tepki olabilir ve bu da DA gereksini­mini daha da arttırır.

4. Polinöropatiler: Alkol veya diyabete bağlı polinöro-patiler (kollar ve özellikle bacaklarda duyu bozukluğu ve kaslarda kuvvetsizliğe yol açan) duyu veya motor sinir hücrelerinin hastalanmaları bazen HBS'yle birlikte görüle­bilir. Alkolik veya diyabetik polinöropatilerde (periferik si­nir hastalığı) HBS görülme oranı toplumdaki görülme oranından fazla değildir. Bir çalışmada oranlar karşılıklı yüzde 7 ve yüzde 8 bulunmuştur.
Polinöropati HBS'yi tetikleyebilir, polinöropati düzelir, HBS devam edebilir.
Mevcut HBS'ye polinöropati sonradan eklenebilir.

5. Yaşlanma: Primer ve sekonder HBS olguları için ortak risk faktörüdür. HBS olguları yaşlanmayla artan bir çıkış eğilimi gösterir. Bu faktör etkisini yaş ilerledikçe başka bir nedene bağlı olmadan özellikle tek başına (sporodik) olgularda gösterebilir. Etkisini, primer HBS olgularında şikâyetlerin ilerleyen yaşla artmasında da gö­rüyoruz.

Yaşlanmanın, HBS'de yaşa bağlı hücre kaybından çok, mevcut subklinik (sessiz) genetik duyarlığın yaşlanmayla dopamine olan ihtiyacın karşılanamaması sonucu tetiklen-mesi olabilir. Risk faktörleri veya çevresel faktörler, HBS'de işe karışan sinir dokularındaki dopamin ileti mad­desi gereksinimini artırıp belirtileri tetikleyebilir.

Huzursuz Bacak Özet

Her demir eksilikliği gösterende, hamilelikte veya poli-nöropati halinde (diyabet-şeker hastası olanda veya alkole bağlı periferik sinir hastasında) HBS gelişmediğine göre gelişen hastalarda esas olan "HBS'ye duyarlılığın" da ol­ması gerekir. Bu duyarlık belirgin ise "primer" dediğimiz olgular gelişir. Duyarlık sessiz (sublinik), yani saklı ise an­cak o takdirde risk faktörleri (başta yaşlılık) bu duyarlığı açığa çıkartabilir ve HBS gelişir.

HBS'deki bu duyarlık sendromdan sorumlu gen değişi­minin (mutasyonun) Dopamin Reseptörü'ne Spesifik Bi­reysel Duyarlık (DRSBD) şeklinde bozuk olmasındandır. Bu konu ileride ayrıntılı anlatılacaktır.

HBS'nin doğal seyri ve klinik tipleri... 1. Ailevi (familyal) özellik gösteren olgular, 30 yaşın­dan önce çıkar ve belirtiler yavaş veya sinsi seyreder ve ile­ri yaşta devamlı hal alır. Baskın genle (otosomal domi­nant) geçerse de belirtilerin kendilerini ortaya koyuşları değişkenlikler (variyabilite) gösterir. Familyal HBS olgula­rının hayat ağacından (pedigri) HBS görülmesinde (çıkı­şında) bu farklılıkları görebiliyoruz (şekil 2). Ailevi özel­likler gösteren hastaların yüzde 65'inde ailede benzer şikâ­yetler görülmüştür. Her HBS olgusunda ailevi ilişki gösterilememektedir.

2. Belirtilerin 50 yaş üstünde çıkıp şiddetli seyrettiği ol­gulardır. Bunlar, kendiliğinden veya bir nedene bağlı (sekonder) olarak çıkabilir.

3. Ara sıra çıkan ve belirtilerin kendiliğinden yıllarca kaybolduğu olgular.

4. Semptomların ileri yaşta çıktığı, ilerleyici seyir izle­yen ve tek başına çıkan anlamında "sporodik" olgular şeklinde de olabilir.

HBS’nin ayırıcı tanısında göz önüne alınacak haller...

1. Bacaklardaki ağrılı haller: Kas, kas bağcıkları (ten-don) ve eklemlerin ağrılı hastalıkları (fibromyalji, romato-id artiritis vb.) akla gelebilir. Bunlar, HBS'nin ağrılı tiple­riyle karışabilir. Fibromyaljiya olgularında, birlikte HBS görülme oranı yüzde 30 gibi yüksek olup, adale kramplı fibromyalji olgularında yüzde 40'a varabilmektedir. Hare­ketle belirtilerin düzelmemesi "fibromyalji" tanısını des­tekler. Kaslarda sertlik, kramp ve romatizmal hallerde de şikâyetler HBS'deki gibi hareket etmekle düzelmez.

2. Nöroleptik kullanımına bağlı akut akatizi (NBA): Akut akatizi: Yerinde duramama, dolaşma dürtüsü al­gılaması anlamına gelir. Belirtiler, genellikle psikiyatrik hastaların tedavisinde kullanılan ve dopamin salan nigros-triatal DA sistem hücre reseptörlerini (organellerini) görev dışı bırakan (bloke eden) "nöroleptik" veya "psikotrop-da" denen ilaçların kullanımını izleyen saatler veya gün içinde kısa sürede "akut" gelişir. Kişi, akatizi belirtilerini, HBS'li hasta gibi bacakları hareket ettirme dürtüsü, kalkıp dolaşma zorunluluğu şeklinde algılar. Bu nedenle HBS'ye de "akatiziye benzer sendrom" adı da verilmiştir. Bu hal NBA ve HBS sendromunun aynı dopamin sisteminde -Di-ensefalospinal Dopamin System'in (DDS)- dopamin resep­törlerini görev dışı bırakarak, "dopamin iletisinde yeter­sizliğe" neden olduklarını düşündürmektedir.

Bacak Huzursuzluğu

DDS, Parkinson hastalığında işe karışan, Nigrostriatal Dopamin Systera'inden farklı olup, görevleri de ayrıdır. Nöroleptik verilince HBS'li hastaların yüzde 75, bazen yüzde 100'ünde, normal populasyonun ise yaklaşık yüzde 20'sinde NBA gelişir. NBA ve HBS olgularında akatizi ge­lişmesi benzer bir genetik yatkınlığa bağlı olabilir. DRSBD şeklindeki gen değişimi (mutasyonu) NBA olgularında "sadece nöroleptiklere duyarlı" olup, HBS'deki gibi EEG alfa aktivitesi sinir ağına genetik bir bağlantı taşımaz.
NBA olgularında bu nedenle uyku bozukluğu olmaz, fakat akatizi tüm bedeni içine alır. HBS bu yönlerden NBA'dan ayrılır.

3. Periyodik Bacak ve Kol (ekstemite) Hareketi Bozuk­luğu (PLMB):

Buna, "HBS'nin duyu belirtileri (duyu algılama bozuk­luğu) olmayan tipi" de diyebiliriz. PLMS'ler HBS'deki gibi 4-90 sn. içindeki aralıklarla tekrarlarlar.
Bacaklarda görülmeleri belirgindir.

PLMB, yaşlanmayla uykuda PLMS görülme oranı faz­lalığı şeklinde kendini gösterir. 30 yaş altında görülmeleri nadirdir. Bir çalışmada 65 yaş üstündekilerin yüzde 44, di­ğer bir çalışmada 60 yaş üstündekilerin yüzde 5 8'inde, PLMS'ler bir saatlik gece uykusunda beş taneden fazla (anormal) bulunmuştur (Buna PLMS indeksinde "artma" denir).
PLMB'de genellikle bacaklarda uykuda çıkan periyo­dik hareketlerin (PLMS) indeksinin artması ve uyku bo­zukluğu yapabilir. Uykusuzluk çeken 10 hastanın 2'sinde PLMB saptanmıştır.
PLMB aşağıdaki özellikleri gösterebilir;

a) Hastaların bazıları, geceleri çıkan bu istem dışı hare­ketlerin (PLMS) farkında olmayabilir ve bunlar hastanın gündüz yaşantısını etkilemeyebilir.
b) Bacak hareketleri hastanın uykusunu bozabilir. Kişi, sık uyanır ve yeniden uyuyabilmesi güç olabilir. Bu hal, gündüzleri uyuklamalara ve işlerini rahatça yapmada zor­luğa yol açabilir. Hasta televizyon seyrederken, kitap okurken ve araba kullanırken uyuklayabilir.
c) Bacak hareketlerinin şiddetinden veya yatak örtüle­rinin yer değiştirmelerinden hastanın yatak arkadaşı ra­hatsız olur. Hasta, bacak hareketleri nedeniyle yataktan düştüğünde veya eşi tarafından yataktan atıldığında duru­mun ciddiyetini daha iyi anlar.
d) PLMB gösteren hastalarda, gündüzleri de periyodik bacak hareketleri çıkabilir. Bunlara "gündüz çıkan periyo­dik bacak hareketleri" (PLMW) denir.
PLMS, ayak bileklerinden, dizlerden ve bazen de kal­çadan yukarı doğru iki bacakta ani bükülmeler (sıçramalar) şeklinde olur ve bunlara ayak başparmaklarının yuka­rı doğru bükülmesi (ekstansiyonu) eşlik eder. PLMS'ler de­vamlı olmayıp, gecenin daha çok ilk yarısında öbek öbek-küme halinde (cluster tarzında) çıkarlar.

PLMS'lere bütün gece uykusu kayıtlarında ortaya kon­duğu üzere, bazen kısa süreli EEG alfa aktivitesi uyanma (arousal) paternleri (aniden nispeten yüksek amplitüdlü EEG alfa grubu) eşlik edebilir. EEG alfa frekansında uyan­ma paternleri tekrarlayıcı olup, bazen PLMS'lerle birlikte uyku bölünmelerine (kısa süreli uyanmalara) yol açabilir. Yukarıda, PLMS'ler için anlatılanlar PLMB'li ve HBS'li hastalarda da görülenler için de geçerlidir.

Huzursuz Bacak Hastalığı

Aktigrafi 24 saat otomatik PLMS kayıt aleti olup, 24 saat içindeki PLMS dağılımının kaydını saptamada yarar­lanılabilir.

4. Uykuya geçişte ani, çok kısa süreli irkilmeler veya sıçramalara, "hipnik (uykuda çıkan) jerkler" de denir. PLMS'lerle karıştırılmamalıdır. Bu örnek sıçramalar uyku başlangıcında görülen fizyolojik bir tepkidir. Hareketsiz kalışla ilişkili olmayıp gece içinde tekrarlamaz.

5. Ayaklarda yanma hissi HBS duyu belirtileriyle karış­tırılmaz. Bunlar yatağa girdikten sonra başlar. Dağılımı, ge­nellikle çorapların kapladığı alan kadardır. Yanmalar nede­niyle, hasta ayaklarını yataktan dışarı çıkarmak zorunda kalır. Gizli şekeri olanlar veya şeker hastalarında, alkol kul­lanıp da gerekli vitaminleri yeterli almayan kişilerde görü­lür. Ayak tabanlarında sinir basısı olanlarda da ayaklarda yanma görülebilir. Hareket veya kalkıp yürüme yakınmala­rı düzeltmez. Tedavide nedenlerin araştırılması uygun olur.

6. Bazı kişiler otururken, dizlerini birbirine yaklaştırıp-uzaklaştırma veya ayak tabanlarını tekrarlayıcı yere şap­latma hareketlerini farkında olmadan yaparlar. Hareketler HBS'deki gibi bacakları hareket ettirme dürtüsüyle birlik­te değildir. Kişilerin içinde bulundukları emosyonel duruma uymayan bir motor tepki olup, sinirsel (nörotik)-kötü şartlanma olarak yorumlanabilir. Bu davranış, gözlemle­yenler için karar vermede yanıltıcı olabilir, ancak kişi için kötü bir işaret sayılmaz.