Akut Arter Tıkanıklığı

Bir ekstremite ya da organa giden arteriyel kan akımının ani olarak kesilmesine akut arteriyel tı­kanma adı verilir. Bu durum hemen girişim yapıl­masını gerektirir. Yeterli bir kollateral ağının geliş­mediği hastalarda irreversibl bir iskemiye doğru ilerleme görülecektir. Bu olgularda muayene ve gö­rüntüleme yöntemleri ile tanının en kısa zamanda konması ve akımın yeniden sağlanması temel amaçtır. Bu arada, akut tıkanmanın hangi etyoloji ile olduğu araştırılır. Emboli, tromboz ve travma gibi nedenlere bağlı olarak hem girişim hem de sonraki medikal tedavi ölçütlerinde farklı tedavi protokolleri uygulanabilir. Akut arter tıkanması sonucunda ekstremitenin canlılığının devamında ciddi sorunlar ortaya çıktığında ilk amaç revaskü-larizasyonun bir an önce sağlanmasıdır.

Akut arter tıkanmasının oluştuğu bölge, kollate-ralizasyon durumu, iskemi süresi doku kaybının gelişip gelişmeyeceğini gösteren bulgulardır. Bu hastaların yaklaşık yarısında gangren gelişir. Etyo-lojinin de bu sonuçlara katkısı önemlidir. Tıkanma­nın emboli nedeni ile gerçekleşmesi tromboza göre daha kötü sonuçlara yol açabilir. Ekstremitenin is­kemiye dayanma süresi ile ilgili olarak 6-8 saat gibi klasik bilgi olarak yer almıştır. Ancak bu değer çok değişkendir. Özellikle kollaterallerm varlığı bu sü­reyi uzatan temel faktördür.

Klinik Bulgular

Akut arter tıkanması sonucun­da ağrı, paralizi, parestezi, ısı farkı, solukluk, na-bızsızlık gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu belirtiler İngilizce karşılıkları nedeni ile 6P olarak kısaltılabi-lir (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paraly-sia, Poicylothermia). Bunlar içinde en sık görüleni ağrıdır. Olguların dörtte üçünde ani başlayan, şid­detli ve hastanın en yakın sağlık kuruluşuna baş­vurmasına neden olabilecek ciddiyettedir. Diabetik hastaların bazısında nöropati varlığı nedeni ile his-sedilmeyebilir. Diğer iskemi bulgularına rağmen ağrı yoksa duyu kaybına yol açan ileri iskemiden sözedilebilir.

Duyu ve motor kaybın gelişmesi, geri dönü-şümsüz kaybın çok yakın olduğunu gösterir. Ge­nellikle tıkalı arteriyel segmentin bir sonrasındaki eklem seviyesi ısı farkı için bir geçiş noktası kabul edilebilir. Isı farkının çok belirgin olması ve ciltte yama tarzında siyanoz alanlarının olması ve kas gruplarında sertlik ciddi iskemi bulgularıdır. Na­bızların palpe edilememesi her zaman akut arter tı­kanması bulgusu değildir. Ama diğer bulgularla birlikte olması önemlidir. Genel olarak tıkanma dü­zeyinin bir üstündeki nabız hissedilebilir.
Akut arter tıkanma tanısının konulması aşama­sında anamnez ve muayene çok önemlidir. Çoğu zaman sadece bu bilgilerle daha ileri bir görüntüle­me yöntemine gereksinim duyulmadan girişim ya­pılabilir. Çünkü akut tıkanmalar çok hızlı hareket edilmesi gereken durumlardır. Hastanın muayene­si sırasında ayırıcı tanıda sinir kökü basısına bağlı hastalıklar, derin ven trombozu, lenfanjit, fungal enfeksiyonlar gibi durumlar gözönüne alınır.

Akut arter tıkanması ile acil kliniğe başvuran hastalarda etyolojide emboli ile tromboz ayırımının yapılması çok önemlidir.

Akut Emboli

Emboli, herhangi bir oluşumun bulunduğu yer­den kan yolu ile bir başka bölgeye giderek tam ya da kısmi tıkanmaya yol açmasıdır. Akut emboli, akut arter tıkanmasının sık bir nedenidir. Hastala­rın çoğunda ciddi kardiovasküler hastalık, diabet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi ek patolojiler vardır.
Etyoloji: Tüm embolilerin %80-85'i kalp kay­naklıdır. Bu hastaların ise %75'inde atrial fibrilas-yon vardır. Ateroembolizm deyimi ise aterosk-lerotik bir plaktan arteriyel embolizasyon oluşması için kullanılır.

Ender görülen bazı emboli şekilleri vardır. Ve-nöz sistemdeki bir embolinin kalp içi bir yolla (ör­neğin açık foramen ovalis) arteriyel sisteme geçme­si ile oluşan emboliye paradoks emboli adı verilir. Bazı hiperkoagülobilite durumlarında da periferik embolizasyon olabilir. Olguların %5-10'unda em­boli kaynağı bulunamaz.

Emboliler genellikle arter lümeninın aniden da­raldığı yerlere oturur. Bu nedenle hastaların %35-50'sinde femoral bifurkasyonda, %15-17'sinde ise popliteal arterde yerleşirler. Hastaların %10'unda ise emboli üst ekstremiteye yerleşir Geri kalanları ise serebral ve visseral yerleşimlidir

Tanı: Akut emboli nedeni ile gelişen iskemi ta­nısını koymak zor değildir. Periferik embolili has­talar genellikle atrial fibrilasyonu veya karında pal-pabl bir anevrizması olan, soğuk bir ekstremitede ani başlayan ağrısı olan ve otaraf nabızları alınama­yan bir profil çizerler. İskeminin süresi ve ciddiye­tine göre daha önce sözedilen ek bulgular (pareste-zi, paralizi) bulunabilir. Embolizasyon visseral or­ganlara olursa o organlara ait iskemi bulguları or­taya çıkabilir. Ayırıcı tanıda zorluk oluşursa eko-kardiografi, Dupleks Ultrasonogratı, arteriografi gibi daha ileri incelemelere gerek duyulabilir. Akut emboliden ayrılması gereken en önemli tablo akut arteriyel trombozdur.

Akut Emboli Tedavisi

İskemi reversibl dönemde iken emboli-yi Fogarty balonlu kateter ile çıkartmak cerrahinin klasik tedavi yöntemi haline gelmiştir. Hastaların % 80-90'mda tedavi sağlar. Ancak uzun vadede hastaların % 25 kadarında ampütasyon ge­rekir. İskemi irreversibl döneme girdiğinde embo­lektomi işlemi, dokuda birikmiş toksik maddelerin kana karışmasına ve mortalitenin yükselmesine ne­den olacağından uygulanmamalıdır. Bu durumda ampütasyon endikasyonu vardır. Ameliyat sonrası dönemde antikoagülan tedavi gerekir; mural trom-büs veya kapak hastalığı olanlarda tedavi yaşam boyu devam ettirilir. Bunun dışında, bazı özel en-dikasyonlarda ürokinaz, r-tpa gibi pıhtı eriticilerle trombolitik tedavide uygulanabilir.