Venöz Sistem Hastalıkları
Venöz sistem anatomik olarak üç ana bölümde incelenir.
a. Derin venler: Komşu oldukları arter ile birlikte seyrederler ve aynı adı alırlar. Baldırda derin venler genelde çiftdirler. Bacak venöz drenajının % 90'ını sağlamaktadırlar.
b. Yüzeysel venler: Cilt altında ve kas fasiası üstünde yerleşirler. Önemli iki yüzeysel ven vena safena magna ve vena safena parvadır. Vena safena magna ayak bileğinde iç malleolün önünden, bacak mediali boyunca seyreder ve ana femoral vene dökülür. Bu ven koroner bypass ve ve periferik bypass operasyonlarında en sık kullanılan otojen greft materyelidir. Vena safena parva ise arkada, iç ve dış mallolün arasından başlayıp bacak arkasında seyreder ve popliteal vene dökülür. Yüzeysel venler cilt ve cilt altının venöz drenajını sağlamakla birlikte vücudun ısı regülasyonunu sağlamada önemli rol oynarlar.
c. Perforan venler: Yüzeysel ve derin venöz sistemler arasındaki bağlantıyı sağlarlar. Vena safena magna ve parva, kanı ana femoral ven ve popliteal veyve taşıdıkları gibi perforan venler aracılığı ile alt ekstremitenin diğer derin venlerine drene ederler. Özellikle efor sırasında yüzeyel venler sıklıkla perforan venler aracılığı ile derin sisteme drene olurlar. Alt ekstremitede 60 civarında perforan ven bulunmaktadır ve bazıları kendilerini ilk kez tanımlayan kişilerin adları ile anılırlar
Venöz sistemin işlevi dokulardan alınan kanın kalbe taşınmasıdır. Arteriyel sistemin aksine, venle-rin içinde hassas kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar yerçekimine rağmen kanın kalbe doğru tek bir yönde hareketini sağlayıp gen kaçışı önlerler. Ana iliyak venler, vena kava inferior ve portal sistem içinde ise kapak bulunmaz. Kapakçıklar ven duvarı tarafından desteklenir ve sağlıklı çalışabilmeleri için ven duvarının sağlamlığı önemlidir. Normal venöz yapısı olan bir kişi ayağa kalkıp sabit olarak durursa, ayak ve ayak bileği seviyesindeki venler içinde basınç 110-120 mmHg düzeyine dek yükselir. Özellikle soleus ve gastroknemikus kasları olmak üzere, alt ekstremite kaslarının içinde venöz sinüsler bulunmaktadır. Kas kasılmasının başlaması ile birlikte bu sinüsler baskı altında kalırlar ve bir pompa mekanizması oluşturarak kanı kalbe doğru yönlendirirler (Şekil 28/2). Sonuç olarak basınç 100 mmHg'dan 20 mmHg düzeyinin altına iner ve insan ayakta olsa bile venöz drenaj sağlanır.
Arterlerde olduğu gibi venlerın de iç yüzeyleri endotel ile kaplanmıştır. Venöz sistem içinde akım yavaş ve staz fazla olduğundan tromboz olasılığı arteriyel sistemden daha fazladır.
Varisler
Varis alt ekstremite venlerinin genişlemesi, uzaması ve büklümlü hale gelmesi olarak tanımlanır. insana özgü bir hastalık olup toplumda yaklaşık % 2 oranında bulunur. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Etiolojide ven duvarında yapısal bozukluk ve/veya kapaklarda yetersizlik rol oynayabilir. Ayakta uzun süre çalışması gereken öğretmen, cerrah, diş hekimi, garson gibi bireylerde varis olasılığı yüksektir. Bununla birlikte varise ailesel bir yatkınlık söz konusudur. Hamilelerde artan intraabdominal basınç ve pro-gesteron etkisi ile varis oluşumu sıktır ancak doğum sonrası önemli ölçüde düzelir. Varisler iki grupta incelenir:
Primer varis: Burada derin ven patolojisi olmaksızın varisler bulunur. Klinik uygulamada sıklıkla karşılaştığımız varis tipi budur. Şişmanlık, hamilelik, kabızlık ve uzun süre ayakta kalma olayı hızlandırır.
Sekonder varis: Burada derin ve perforan sistemlerdeki kapak yetersizliği nedeniyle yüksek basınçlı kan yüzeysel sisteme geri kaçar ve varis oluşturur. Derin venlerin tıkanıklığında da yüzeysel ven-ler bacağın venöz drenaj işlevini üstlendiklerinden variköz bir görünüm kazanırlar. Bu venlerin cerrahi olarak çıkartılması kontrendikedir. Arteriovenöz fistül varlığında da sekonder varisler oluşur. Burada da tedavi, oluşmuş varislere değil arteriovenöz fistülün kapatılmasına yönelik olmalıdır.
Kronik venöz yetmezlikli hastalarda yüzeysel venler içerisindeki yüksek basınç bir süre sonra li-podermatosklerozis denen tabloya yol açar. Burada özellikle iç malleol etrafında ödem, inflamasyon, fibrozis, pigmentasyon ve sonuçta ülser oluşur (ul-kus varikozum). Primer varisler çok nadiren bu değişikliklere yol açarken, sekonder varislere bağlı ul-kus varikosum sıktır.
Klinik bulgular: Hastaların yakınması genellikle estetik görüntü ile ilgilidir. Özellikle uzun süre ayakta kalma sonrası bacakta ağrı, şişme, sızlama, yorgunluk hissi oluşabilir. Kadınlarda menstrüel siklus dönemlerinde yakınmalar artar. Özellikle sekonder varis olgularında yukarıda tanımlanan li-podermatosklerozis oluşur ve küçük bir travma ile ulkus varikozum ortaya çıkar. Varislerin rüptürü nadir görülür; ancak ciddi kanamaya yol açabilir. Bacak elevasyonu ve lokal baskı ile kanama kontrol altına alınabilir.
Muayene: Varis tanısı için inspeksiyon çoğu zaman yeterli olur. Muayenede varis benzeri yakınmalara yol açabilecek lumber disk hernisi, osteoartrit, periferik nöropati ve arteriyel tıkanıklıklar ayırt edilmelidir.
Varis tedavinin planlanması için a. derin venlerin açık olup olmadığı, b. perforan yersizliği olup olmadığı ve lokalizasyonu bilinmelidir. Bu amaçla iki test kullanılmaktadır:
1. Perthes testi: Hastanın ayağından dize dek elastik bandaj sıkıca sarılır ve böylece yüzeysel venler kapatılmış olur. Hastaya efor yapması söylenir ve efor sırasında ağrı olursa derin venlerin tıkalı olduğu düşünülür.
2. Brodie-Trendelenburg testi: Safeno-femoral bileşkedeki yetersizliği ve değişik seviyelerdeki perforan yetersizliğini gösteren bir testtir. Yatar durumdaki hastanın muayene edilecek ayağı yukarı kaldırılır. Safeno-femoral bileşkenin altına bir turnike konur. Hastaya ayağa kalkması söylenir. Turnike gevşetildiği anda safen ven yukarıdan aşağıya hızla dolarsa safen ven içindeki kapakların yetersiz olduğu düşünülür. Hasta yeniden yatırılır ve bacak yukarı kaldırılarak venlerin boşalması sağlanır. Turnike yeniden konur ve hasta ayağa kaldırılır. Normalde yavaşça dolması gereken yüzeysel venler 30 saniye altında hızla dolarsa derin venlerden yüzeyel sisteme reflü olduğu, dolayısıyla perforan yetersizliği olduğu düşünülür. Turnike değişik seviyelere konularak yetersizliğin yeri belirlenebilir.
Bu testler yerine hastada Doppler ultrasound tetkiki ile venlerın durumu, perforan yetersizliği ve yüzeysel venlerdeki yetersizlik gösterilebilir.
Doppler tetkiki non-invazif ve güvenilirliği yüksek olan bir testtir. Günümüzde pletismografi, radi-onüklid veya kontrast madde kullanılarak yapılan filebografi gibi testler nadiren kullanılmaktadır.
Venöz Sistem Tedavisi
Yakınması az olan hastalara veya cerrahi riski yüksek olan hastalara varis çorabı önerilir. Varis çorabı hastanın venlerinin en boş olduğu anda giyilir. Öncelikle hasta yatağa yatmalı ve bacağını 5-10 dakika yukarı kaldırmalı ve ardından varis çorabını giymelidir. Gün içinde ayakta kaldığı süre içinde varis çorabı ile dolaşmalıdır. Zayıflama ve düzenli egzersiz yakınmaları azaltabilir. Hasta her fırsatta ayak elevasyonu yapmalıdır.
Tedavi endikasyonları hastaya göre değişir. Genç bir bayanda görüntü bozukluğuna yol açan küçük bir varis pakesi tedavi edilebileceği gibi, yaşlı hastalarda daha yaygın varisler basınçlı çorap ile yaşam boyu izlenebilir. Genelde ciddi görüntü bozukluğu, ağrı ve şişliğe yol açan varisler düşük riskli hastalarda tedavi edilmelidir.
Tedavi seçenekleri:
a. Skleroterapi: Alt ekstremitedeki küçük varislerin içine insülin iğneleri ile "sodium tetradecyl sulphate" adlı bir madde verilerek venin fibrozisi sağlanır. Orta ve büyük çaplı damarlarda başarı şansı düşük olduğundan önerilmemektedir.
b. Cerrahi girişim: Safeno femoral ilişkinin ortadan kaldırılması ve genişlemiş venlerin çıkarılması ilkesine dayanır.
1. Safeno-femoral ligasyon: Safen ven, femoral ve-ne döküldüğü yerde bulunur, kendisi ve yan dalları bağlanıp kesilir. Böylece femoral ven ile safen ven arasında ilişki kalmadığından safenofemoral yetersizliğinin yüzeysel sisteme yansıması engellenir.
2. Stripping (soyma): Variköz hale gelmiş bir venin tamamen çıkartılmasıdır. Vena safena magna için uygulandığında bu ven femoral vene döküldüğü yerde bulunur ve kesilerek femoral venden ayrılır. Ardında ayak bileğinde iç malleol önünden venin distali bulunur. Ven içinden stripper denen özel bir tel yukarıya gönderilir ve safen ven bu tele bağlanır. Ven bu tel ile birlikte çıkartılır.
3. Varislerin lokal ekstirpasyonıı: Günümüzde en sık kullanılan cerrahi yöntem budur. Genişlemiş varis yumakları yapılan küçük cilt kesileri ile çıkartılmaktadır.4. Perforan venlerin bağlanması: Perforan yetersizliği olan olgularda kullanılır
